2 一、患者入院護理
（一）工作目標。
熱情接待患者，幫助其儘快熟悉環境；觀察和評估患者病情和護理需求；滿足患者安全、舒適的需要。
（二）工作規範要點。
3.測量患者生命體徵，瞭解患者的主訴、症狀、自理能力、心理狀況，填寫患者入院相關資料。
4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫師、護士、病區護士長。介紹病區環境、呼叫鈴使用、作息時間、探視制度及有關管理規定等。鼓勵患者/家屬表達自己的需要及顧慮。
5.完成入院護理評估，與醫師溝通確定護理級別，遵醫囑實施相關治療及護理。
6.完成患者清潔護理，協助更換病員服，完成患者身高、體重、生命體徵的測量（危重患者直接進入病房）。
（三）結果標準。
2.患者/家屬知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。
3 二、患者出院護理
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
1.告知患者。針對患者病情及恢復情況進行出院指導，包括辦理出院結賬手續方法、出院後注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛鍊、遵醫囑通知患者複診時間及地點、聯繫方式等。
2.聽取患者住院期間的意見和建議。
3.做好出院登記，整理出院病歷。
4.對患者牀單位進行常規清潔消毒，特殊感染病人按院內感染要求進行終末消毒。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。
4 三、生命體徵監測技術
（一）工作目標。
安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，爲疾病診療和制定護理措施提供依據。
（二）工作規範要點。
1.告知患者，做好準備。測量生命體徵前30分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體徵的相關因素。
2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士應採取恰當的體溫測量方法或在牀旁協助患者測量體溫。
3.測腋溫時應當擦乾腋下，將體溫計放於患者腋窩深處並貼緊皮膚，防止脫落。測量5-10分鐘後取出。
4.測口溫時應當將體溫計斜放於患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘後取出。
5.測肛溫時應當先在肛表前端塗潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門3-4釐米，3分鐘後取出。用消毒紗布擦拭體溫計。
8.評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側、形成動靜脈瘻側肢體、術肢等部位測量脈搏。
9.測脈搏時協助患者採取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動爲宜。
12.測量呼吸時患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規則者測量1分鐘。
14.危重患者呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動情況，並計數。
15.測量血壓時，協助患者採取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。
16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅盡袖帶內空氣，平整地纏於患者上臂中部，鬆緊以能放入一指爲宜，下緣距肘窩2-3釐米。
17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應間隔1-2分鐘後重新測量。
19.長期觀察血壓的患者，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。
20.結果準確記錄在護理記錄單或繪製在體溫單上。
21.將測量結果告訴患者/家屬。如果測量結果異常，觀察伴隨的症狀和體徵，及時與醫師溝通並處理。
（三）結果標準。
2.記錄準確，對異常情況溝通及時。
5 四、導尿技術
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項，取得患者的配合。
3.評估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據評估結果，選擇合適的導尿管。
4.導尿過程中嚴格遵循無菌技術操作原則，避免污染，保護患者隱私。
5.爲男性患者插尿管時,遇有阻力，特別是尿管經尿道內口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。
6.插入氣囊導尿管後向氣囊內注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩妥。
7.尿瀦留患者一次導出尿量不超過1000毫升，以防出現虛脫和血尿。
8.指導患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預防發生結晶和感染。
9.指導患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發生，保持通暢。
11.指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛鍊，以增強控制排尿的能力。患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。
（三）結果標準。
1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對操作滿意。
3.尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩妥。
6 五、胃腸減壓技術
（一）工作目標。
遵醫囑爲患者留置胃管，持續抽出胃內容物，達到減壓。患者能夠了解有關知識並配合。
（二）工作規範要點。
2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項，取得患者的配合。
3.評估患者病情、意識狀態、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經驗，根據評估結果選擇合適的胃管。
6.昏迷患者應先將其頭向後仰，插至咽喉部(約15釐米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發現劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應立即拔出，休息片刻後重插。
9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。
10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態。
11.觀察引流物的顏色、性質、量，並記錄24小時引流總量。
13.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。
14.及時發現並積極預防和處理與引流相關的問題。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確、動作輕巧，患者配合。
7 六、鼻飼技術
（一）工作目標。
遵醫囑爲不能經口進食的患者灌入流質液體，保證患者攝入足夠的營養、水分和藥物。
（二）工作規範要點。
3.評估患者病情、意識狀態、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經歷;評估患者的消化、吸收、排泄功能和進食需求。根據評估結果選擇合適的胃管和鼻飼時機。
4.如需插胃管先準確測量並標識胃管插入的長度。插管過程中指導患者配合技巧。昏迷患者應先將頭向後仰，插至咽喉部(約15釐米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發現劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應立即拔出，休息片刻後重插。插入適當深度並檢查胃管是否在胃內。
5.鼻飼前瞭解上一次鼻飼時間、進食量，檢查胃管是否在胃內以及有無胃瀦留，胃內容物超過150毫升時，應當通知醫師減量或者暫停鼻飼。
7.緩慢灌注鼻飼液，溫度38℃-40℃。鼻飼混合流食，應當間接加溫，以免蛋白凝固。
8.鼻飼給藥時應先研碎，溶解後注入。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確、動作輕巧，患者配合。
3.確保胃管於胃內，固定穩妥。
8 七、灌腸技術
（一）工作目標。
遵醫囑準確、安全地爲患者實施不同治療需要的灌腸；清潔腸道，解除便祕及腸脹氣；降溫；爲診斷性檢查及手術做準備。
（二）工作規範要點。
1.評估患者的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌症。對急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液麪距肛門不得超過30釐米。
3.覈對醫囑，做好準備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。
4.協助患者取仰臥位或左側臥位，注意保暖，保護患者隱私。阿米巴痢疾患者取右側臥位。
5.按照要求置入肛管，置入合適長度後固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入並觀察患者反應。
6.灌腸過程中，患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調低灌腸筒的高度，減慢流速；患者如有心慌、氣促等不適症狀，立即平臥，避免發生意外。
7.對患者進行降溫灌腸時，灌腸後保留30分鐘後再排便，排便後30分鐘測體溫。
8.清潔灌腸應反覆多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞便爲止。
9.灌腸完畢，囑患者平臥，根據灌腸目的保持適當時間再排便並觀察大便性狀。
10.操作結束後，做好肛周清潔，整理牀單位。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確。
3.達到各種灌腸治療的效果，無併發症發生。
9 八、氧氣吸入技術
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
2.告知患者安全用氧目的及注意事項，強調不能自行調節氧流量，做好四防，即防震、防火、防熱、防油。
3.遵醫囑，選擇合適的氧療方法。
4.遵醫囑根據病情調節合適的氧流量。
5.使用氧氣時，應先調節氧流量後應用。停用氧氣時，應先拔出導管或面罩，再關閉氧氣開關。
7.嚴格遵守操作規程，注意用氧安全。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.確保吸氧過程安全。
10 九、霧化吸入療法
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
1.遵循查對制度，符合標準預防、安全給藥的原則。
3.瞭解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能力。
4.告知患者治療目的、藥物名稱，指導患者配合。協助患者取合適體位。
5.調節適宜的霧量，給患者戴上面罩或口含嘴，指導患者吸入。氣管切開的患者，可直接將面罩置於氣管切開造口處。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.操作過程規範、安全，達到預期目的。
11 十、血糖監測
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
2.告知患者監測血糖的目的，做好準備。評估患者穿刺部位皮膚狀況。
3.確認血糖儀的型號與試紙型號一致，正確安裝採血針，確認監測血糖的時間（如空腹、餐後2小時等）。
4.確認患者手指消毒劑乾透後實施採血，採血量充足，應使試紙試區完全變成紅色。
7.對需要長期監測血糖的患者，穿刺部位應輪換，並指導患者血糖監測的方法。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.操作過程規範，結果準確。
12 十一、口服給藥技術
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、安全給藥原則。
2.評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應史。如有疑問應覈對無誤後方可給藥。
4.嚴格遵循查對制度，瞭解患者所服藥物的作用、不良反應以及某些藥物服用的特殊要求。
5.協助患者服藥，爲鼻飼患者給藥時，應當將藥物研碎溶解後由胃管注入。
6.若患者因故暫不能服藥，暫不發藥，並做好交班。
7.對服用強心甙類藥物的患者,服藥前應當先測脈搏、心率，注意其節律變化，如脈率低於60次/分鐘或者節律不齊時，暫不服用並及時通知醫師。
8.觀察患者服藥效果及不良反應。如有異常情況及時與醫師溝通。
（三）結果標準。
1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。
3.及時發現不良反應，採取適當措施。
13 十二、密閉式周圍靜脈輸液技術
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
2.在靜脈配製中心或治療室進行配藥，化療和毒性藥物應在安全的環境下配置。藥物要現用現配，注意配伍禁忌。
3.告知患者輸液目的及輸注藥物名稱，做好準備。評估患者過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。協助採取舒適體位。
4.選擇合適的靜脈。老年、長期臥牀、手術患者避免選擇下肢淺靜脈穿刺。穿刺成功後，妥善固定，保持輸液通道通暢。
5.根據病情、年齡、藥物性質調節速度。告知患者注意事項，強調不要自行調節輸液速度。
6.觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反應，及時處理輸液故障，對於特殊藥物、特殊患者應密切巡視。
7.拔除輸液後，囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘左右，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.操作過程規範、準確。
3.及時發現不良反應，採取適當措施。
14 十三、密閉式靜脈輸血技術
（一）工作目標。
遵醫囑爲患者正確安全地靜脈輸血，操作規範，及時發現、處理併發症。
（二）工作規範要點。
2.告知患者，做好準備。評估患者生命體徵、輸血史、輸血目的、合作能力、心理狀態和血管狀況。告知患者輸血的目的、注意事項和不良反應。
3.嚴格執行查對制度。輸血覈對必須雙人覈對，包括取血時覈對，輸血前、中、後覈對和發生輸血反應時的核對。覈對內容包括：患者姓名、性別、牀號、住院號、血袋號、血型、血液數量、血液種類、交叉試驗結果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。發生輸血反應時覈對用血申請單、血袋標籤、交叉配血試驗記錄及受血者與供血者的血型，並保留輸血裝置和血袋。
4.建立合適的靜脈通道，密切觀察患者，出現不良反應，立即停止輸血並通知醫師及時處理。
5.血製品應在產品規定的時間內輸完，輸入兩個以上供血者的血液時，應在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉注射液。
6.開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應後，將滴速調節至要求速度。輸血時，血液製品內不得隨意加入其他藥物。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確。
15 十四、靜脈留置針技術
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全靜脈輸液的原則。
4.選擇彈性適當血管穿刺，正確實施輸液前後留置針的封管及護理，標明穿刺日期、時間並簽名。
5.嚴密觀察留置針有無脫出、斷裂，局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現，及時處理置管相關併發症。
6.囑患者穿刺處勿沾水，敷料潮溼應隨時更換，留置針側肢體避免劇烈活動或長時間下垂等。
7.每次輸液前後應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問患者有關情況，發現異常時及時拔除導管，給予處理。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確。
16 十五、靜脈血標本的採集技術
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
2.評估患者的病情、靜脈情況，準備用物。若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側手臂採血。
5.採血後指導患者壓穿刺點5-10分鐘，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確。
17 十六、靜脈注射技術
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
2.在靜脈配製中心或治療室進行配藥，藥物要現用現配，注意配伍禁忌。
3.告知患者，做好準備。評估患者過敏史、用藥史，以及穿刺部位的皮膚、血管狀況。
6.根據病情及藥物性質掌握注入藥物的速度，必要時使用微量注射泵。
7.靜脈注射過程中，觀察局部組織有無腫脹、嚴防藥液滲漏，觀察病情變化。
8.拔針後，囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。
（三）結果標準。
1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確。
18 十七、肌內注射技術
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。
4.選擇合適的注射器及注射部位，需長期注射者，有計劃地更換注射部位。
（三）結果標準。
1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確。
19 十八、皮內注射技術
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
3.備好相應的搶救藥物與設備並處於備用狀態。
4.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。
6.告知患者皮試後20分鐘內不要離開病房，不要按揉注射部位。
7.密切觀察病情，及時處理各種過敏反應。
8.正確判斷試驗結果。對皮試結果陽性者，應在病歷、牀頭或腕帶、門診病歷醒目標記，並將結果告知醫師、患者及家屬。
（三）結果標準。
1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確。
20 十九、皮下注射技術
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。
4.選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者，有計劃地更換注射部位。
6.皮下注射胰島素時，囑患者注射後15分鐘開始進食，避免不必要的活動，注意安全。
（三）結果標準。
1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確。
21 二十、物理降溫法
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
1.告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。
4.操作過程中，保護患者的隱私。
5.實施物理降溫時應觀察局部血液循環和體溫變化情況。重點觀察患者皮膚狀況，如患者發生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應立即停止使用，防止凍傷發生。
6.物理降溫時,應當避開患者的枕後、耳廓、心前區、腹部、陰囊及足底部位。
7.半小時後複測患者體溫，並及時記錄患者的體溫和病情變化，及時與醫師溝通，嚴格交接班。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範。
22 二十一、經鼻/口腔吸痰法
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
3.評估患者生命體徵、病情、意識狀態、合作程度、氧療情況、SpO2、咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度、按需吸痰。
4.選擇粗細、長短、質地適宜的吸痰管。吸痰管應一用一換。
6.調節合適的吸痰壓力。
7.插入吸痰管時不要帶負壓。吸痰時應旋轉上提，自深部向上吸淨痰液，避免反覆上提。每次吸痰時間小於15秒。
8.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2，當出現心率下降或SpO2低於90%時，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢復後再吸，判斷吸痰效果。
（三）結果標準。
1.清醒的患者能夠知曉護士告知的事項，並配合操作。
2.護士操作過程規範、安全、有效。
23 二十二、經氣管插管/氣管切開吸痰法
（一）工作目標。
（二）工作規範要點。
2.告知患者，做好準備。
3.評估患者生命體徵、病情、意識狀態、合作程度、呼吸機的參數、SpO2、氣道壓力、痰液的顏色、量和粘稠度，按需吸痰。
4.選擇粗細、長短、質地適宜的吸痰管。吸痰管應一用一換。
5.吸痰前後給予100%的氧氣吸入2分鐘，如呼吸道被痰液堵塞、窒息，應立即吸痰。
6.調節合適的吸痰壓力。
7.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2，當出現心率下降或SpO2低於90%時，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢復後再吸。判斷吸痰效果。
8.插入吸痰管時不要帶負壓。吸痰時應旋轉上提，自深部向上吸淨痰液，避免反覆上提。每次吸痰時間小於15秒。
（三）結果標準。
1.清醒的患者能夠知曉護士告知的事項，並配合操作。
2.護士操作過程規範、安全、有效。
24 二十三、心電監測技術
（一）工作目標。
遵醫囑正確監測患者心率、心律變化，動態評價病情變化，爲臨牀治療提供依據。
（二）工作規範要點。
3.正確選擇導聯，設置報警界限，不能關閉報警聲音。
4.囑患者不要自行移動或者摘除電極片、避免在監測儀附近使用手機，以免干擾監測波形。
5.密切觀察心電圖波形，及時處理異常情況。
8.囑患者電極片處皮膚出現瘙癢、疼痛等情況時，及時告訴醫護人員。
9.定時更換電極片和電極片位置。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作規範。