3 概述
丙型病毒性肝炎（viral hepatitis type C，HC簡稱丙型肝炎），系丙型肝炎病毒（HCV）感染所引起的疾病，主要經血源性傳播。臨牀表現有發熱、消化道症狀及肝功能異常等。與乙型肝炎類似，但較輕。多數病例呈亞臨牀型，慢性化程度較爲嚴重，也可導致暴發性肝衰竭。多見於與其他病毒合併感染者。本病呈全世界分佈，主要通過輸血或血製品傳播，尤其反覆輸入多個獻血員血液或血製品更易發生。近年發現丙型肝炎也多見於非輸血人羣，主要通過注射、針刺、含HCV血液污染傷口和其他密切接觸傳播，並證實也可通過母嬰傳播。
9 流行病學
HCV呈世界性分佈，但不平衡。南歐、中東、南美和部分亞洲國家人羣抗-HCV陽性率較高，西歐、北美諸國和澳大利亞人羣抗-HCV陽性率較低。據估計，目前全世界至少有一億HCV攜帶者，每年新發病例在美國和西歐各爲17萬，日本爲35萬，並有上升趨勢。我國1992～1995年全國30個省、市、自治區調查結果，丙肝流行率爲3.2%，其中遼寧省最高（5.1%），上海最低（0.9%）。高峯區集中在15歲以上年齡段。
丙型病毒性肝炎的傳染源是病人和無症狀病毒攜帶者，攜帶HCV的供全血與供血漿人員的傳染源作用尤其重要。HCV的傳播途徑主要有以下幾方面：
9.1 經血傳播
HCV主要經血液或血液製品傳播。輸血後HCV感染率國內外報告差異較大，可能與血源、輸血量、人羣HCV攜帶率等因素有關。HCV經血液製品傳播也屢見不鮮。我國曾發生因單採血漿回輸紅細胞過程中，血液交叉污染引起HCV的傳播及輸入美國進口的Ⅷ因子引起的丙型肝炎暴發。
經常暴露血液者，如血友病患者、婦產科、外科醫生、手術者、胸外手術體外循環患者、腎移植血液透析患者及腫瘤患者，輸入大量庫血或多次輸血均極易感染丙型肝炎。靜脈毒癮者亦是HCV感染的高危人羣。據云南昆明441名藥癮者分析，抗-HCV陽性率爲60.54%。
9.2 性接觸傳播
關於丙型肝炎的性接觸傳播說法不盡相同，但比較傾向性的意見仍認爲HCV的性接觸傳播不容忽視。Alter等對52例丙型肝炎病人和104名對照進行了1∶2配對研究，病例組有2個以上異性伴侶史者佔12%（6/52），對照組僅1%（1/104）。在性病患者中出現抗-HCV陽性的，在美國爲23%，沙特阿拉伯爲15.1%。
9.3 母嬰傳播
HCV的母嬰傳播及其傳播率一直是一個有爭議的問題，各家報道有很大差異。由於HCV極易發生變異，因此分析母嬰HCV序列同源性有助於確定HCV的母嬰傳播。Honda等通過對3對HCV RNA陽性母嬰HCV的cDNA序列分析發現，同源性分別爲95.8%、97.7%和94.0%，顯著高於23名對照者（非家庭成員）同一基因片段序列的同源性。郝飛等對母嬰HCV RNA陽性的血清作HCV包膜糖蛋白E2高可變區（E2HVR）序列分析和比較，結果11例HCV感染的母親所生的嬰兒有5例生後HCV RNA陽性，對其中2例持續HCV RNA陽性的嬰兒和其母親E2HVR序列分析發現，生後母嬰間的氨基酸同源性高達93.33%，而2例母親間同源性62.22%。以上結果提示丙型肝炎可以發生母嬰傳播，並可能爲宮內感染。但一般認爲HCV的母嬰傳播率較低（＜10%）。
9.4 家庭內接觸傳播
雖然經血傳播是丙型肝炎最有效的傳播方式，但至少15%～30%散發性丙型肝炎病人無經血或腸道外暴露史。丙型肝炎病人的精液、唾液及陰道分泌物中發現HCV RNA陽性，提示性接觸及日常生活接觸可能傳播HCV，但機率較低。
10 病因
HCV是經血源性傳播的一類肝炎病毒。1989年美國的Chiron公司應用分子克隆技術率先將（HCV） cDNA克隆成功。HCV是用分子生物學技術發現的第一個人類病毒。HCV屬披膜病毒科，其生物性狀，基因結構與黃病毒、瘟病毒近似。目前已確認HCV爲含有脂質外殼的球形顆粒，直徑30～60nm。HCV基因組是一長的正鏈、單股RNA，長約9.5Kb。HCV基因組有一大的編碼3010或3011個氨基酸的多元蛋白的開放閱讀框架（ORF）。編碼的多元蛋白體與黃病毒有明顯的共同結構：含結構蛋白（包括核心蛋白和包膜蛋白）和非結構蛋白（NS1-NS5）。
HCV是RNA病毒，屬黃病毒屬。由編碼區、5'-非編碼區和3'-非編碼區組成。較易變異，不同地區的分離株只有68.1%～91.8%的核苷酸相同，根據HCV的基因序列差異可分成不同的基因型。編碼區包括兩部分，即結構區與非結構區。前者較保守，後者易發生變異。結構區分C區、M區和E區，相應的編碼物分別是核心蛋白、基質和囊膜蛋白，由它們組成病毒顆粒。非結構區分別爲NS1、NS2、NS3、NS4和NS5基因，相應編碼物依次爲NS1、NS2、NS3、NS4和NS5蛋白。其中NS1蛋白可能是可溶性補體結合抗原，NS3爲HCV-RNA的螺旋酶，NS5爲HCV-RNA指導的RNA多聚酶，故結構蛋白的主要功能是HCV的一個特點，以C基因最保守，5'-非編碼區其次，E基因爲高度可變區，編碼的囊膜蛋白抗原性的變異使病毒逃避宿主的免疫作用。
目前HCV基因分型尚無統一標準、統一方法。Okamoto將HCV分爲Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個基因型，按其分型，大部分北美、歐洲HCV株屬Ⅰ型。日本主要爲Ⅱ型，亦有Ⅲ型及Ⅳ型。我國據王宇報道，北方城市以Ⅱ、Ⅲ型爲主，南方城市則90%以上爲Ⅱ型。
11 發病機制
既往認爲HCV對肝細胞有直接損害作用。近年隨着對丙型肝炎研究的不斷深入，認識到丙型肝炎與乙型肝炎在許多方面類似，如轉慢性、發展爲肝硬化和肝細胞癌，尤其丙型肝炎也有慢性HCV攜帶者，因此，對HCV導致肝細胞損害的機制，大多傾向於免疫損害，即細胞毒性T細胞介導的細胞免疫反應起重要作用。
11.1 HCV感染的直接致病作用
許多研究顯示HCV感染者肝組織炎症嚴重程度與其病毒血癥有關。慢性丙型肝炎患者肝組織炎症嚴重程度與肝細胞內HCV RNA水平的相關性比其與血清HCV RNA水平的相關性更強。使用干擾素治療後，隨血清中HCV RNA含量的減少，其血清中ALT水平也逐漸下降，以上結果提示HCV可能存在直接致病作用。然而，免疫組化研究未能充分證明肝組織HCV抗原的表達與肝病炎症活動有關。Groff等研究發現，肝細胞HCV抗原的存在並不表示肝細胞內一定存在。HCV顆粒，肝病炎症活動不一定與肝細胞HCV抗原表達有關，而肝組織炎症與肝細胞內HCV病毒顆粒的存在相關，也說明HCV具有直接細胞致病作用。HCV的直接致病作用推測可能與HCV在肝細胞內複製，引起肝細胞結構和功能改變，或干擾肝細胞內蛋白合成造成肝細胞變性和壞死有關，HCV無症狀攜帶狀態的存在，似乎暗示HCV無直接致病作用。但最近報告絕大多數ALT持續正常的“慢性HCV攜帶者”肝組織存在不同程度的病變和炎症，其肝組織炎症損傷程度與HCV複製水平有關，說明無症狀攜帶狀態較少見，並進一步支持HCV具有直接致病作用。
11.2 細胞介導的免疫性損傷可能是HCV致肝臟病變的主要原因
丙型肝炎肝組織病理學的重要特徵之一是匯管區淋巴細胞集聚，有時可形成淋巴濾泡，對比研究認爲較乙型肝炎明顯，淋巴細胞浸潤無疑與免疫反應有關。一些學者證明慢性丙型肝炎中浸潤的淋巴細胞主要是CD8+胞，其中許多有活動性表位（epitope），顯示爲激活狀態。電鏡下觀察到淋巴細胞與肝細胞密切接觸，提示它對肝細胞的毒性損傷。Mondelli等體外試驗證實慢性非甲非乙型肝炎的細胞毒性T細胞對自體肝細胞的毒性增高。在慢性丙型肝炎，細胞毒作用主要由T細胞所致。相反，在自身免疫性肝炎患者，免疫效應細胞僅限於非T淋巴細胞。慢性HBV感染中，非T和T淋巴細胞都參與肝細胞損傷作用。HCV特異抗原能激活CD8+和CD56+細胞，提示CD56+細胞在慢性丙型肝炎發病機制中也起重要作用。慢性丙型肝炎患者肝內T細胞能識別HCV的C蛋白、E1和E2/NS1蛋白的多個抗原決定簇，這種識別受HLA-I類限制，也說明Tc細胞在慢性丙型肝炎發病機制中起一定作用。另有研究表明，絕大多數慢性HCV感染者外周血和肝組織內受HLA-Ⅱ類分子限制的CD4+細胞（TH-1細胞）能攻擊HCV特異的免疫抗原決定簇，CD4+細胞對HCV核心抗原的反應與肝臟炎症活動有關，TH-1細胞在慢性丙型肝炎中起關鍵作用。HCV特異的TH細胞表面抗原決定簇能增強Tc細胞對HCV抗原的特異反應，提示TH細胞能協助和增強Tc細胞攻擊破壞HCV感染的肝細胞。
HCV RNA的E1、E2/NS爲高變區，在體內很容易發生變異，並可導致HCV感染者肝細胞膜的靶抗原（E1、E2/NS蛋白）決定簇的改變，Tc細胞就會再次識別新出現的抗原決定簇，並攻擊破壞肝細胞，這就是HCV RNA變異率越高，其肝組織炎症越嚴重的原因。也說明免疫介導機制在慢性HCV感染者肝細胞損傷中起重要作用。
11.3 自身免疫HCV感染者常伴有的特徵
自身免疫HCV感染者常伴有以下特徵： ①非特異性免疫障礙，例如混合性冷凝球蛋白血癥、乾燥綜合徵和甲狀腺炎等；②血清中可檢出非特異性自身抗體，如類風溼因子、抗核抗體和抗平滑肌抗體；③部分Ⅱ型自身免疫性肝炎[抗肝腎微粒體Ⅰ型抗體（抗C-LKM-1抗體）陽性]可出現抗-HCV陽性；④可出現抗-GOR；⑤肝臟組織學改變與自身免疫性肝病相似，故人們推測HCV感染的發病機制可能有自身免疫因素參與。但抗-HCV、抗-LKM-1和抗-GOR三者的關係，及其致病意義等均有待進一步研究。
11.4 細胞凋亡在丙型肝炎發病機制中的意義
細胞凋亡是由細胞膜表面的Fas抗原所介導、Hiramats等證實Fas抗原在正常肝臟組織內無表達而在HCV感染時，Fas抗原多見於伴活動性病變的肝組織，特別是門匯區周圍。HCV感染者Fas抗原的表達與肝組織壞死及炎症程度、肝細胞HCV核心抗原的表達密切相關。說明Fas介導的細胞凋亡是HCV感染肝細胞死亡的形式之一。
HCV感染的發病機制是複雜的，許多因素及其相互關係尚有待進一步研究和闡明。
與其他類型肝炎相比，丙型肝炎具有其特徵性病理改變，主要有以下幾點：①匯管區淋巴細胞團狀集聚和Poulsen-Christoffersen型膽管炎（膽管上皮細胞變性，周圍有大量淋巴細胞浸潤）是其重要特徵，具診斷價值。②早期病例可見血竇炎性細胞浸潤，但不波及竇周圍的肝細胞是其區別急性乙型肝炎的重要所在。③肝細胞壞死較輕，範圍比較侷限，而且出現較晚。④竇周及肝細胞間隙纖維化較乙型肝炎更爲明顯，並且出現較早，這可能是更易發展爲肝硬化的原因之一。⑤肝細胞脂肪變性多見，脂肪空泡可爲大泡性或小泡性。⑥肝細胞嗜酸性變呈片狀，出現於非炎性反應區。
12 丙型病毒性肝炎的臨牀表現
12.1 潛伏期
本病潛伏期爲2～26周，平均7.4周。血製品引起的丙型肝炎潛伏期短，一般爲7～33天，平均19天。
12.2 臨牀經過
臨牀表現一般較乙型肝炎爲輕，多爲亞臨牀無黃疸型，常見單項ALT升高，長期持續不降或反覆波動，患者ALT和血清膽紅素平均值較低，黃疸持續時間較短。但也有病情較重，臨牀難與乙型肝炎區別。
丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。據觀察，約40%～50%發展成爲慢性肝炎，25%發展成爲肝硬化，餘爲自限性經過。急性丙型肝炎發展成慢性者多爲無黃疸型，ALT長期波動不降，血清抗-HCV持續高滴度陽性。因此，臨牀上應注意觀察ALT及抗-HCV的變化。
雖一般丙型肝炎臨牀表現較輕，但亦可見重型肝炎的發生。HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒均可引起重型肝炎，但發生的背景和頻率不同。歐美統計資料表明，急性、亞急性重型肝炎的病因以：HBV居多，日本則以HCV居多。推測其原因可能是日本人羣HCV感染率遠高於歐美，其次是歐美的HCV基因型與日本的不同。我國尚無詳盡資料，多數報道以HBV居多，HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合併HCV感染者居多。12.3 病毒血癥的模式
對輸血後丙型肝炎患者的隨訪研究表明，HCV血癥有如下幾種模式：
（1）急性自限性肝炎伴暫時性病毒血癥。
（2）急性自限性肝炎伴持續性病毒血癥。
12.4 HBV與HCV重疊感染
由於HCV與HBV有相似的傳播途徑，因此同時感染這兩種病毒的可能性是存在的，但更多見的是在HBV持續性感染的基礎上又感染了HCV。解放軍302醫院發現，在HBsAg陽性慢性肝病患者血清中抗-HCV陽性率在輕型慢性肝炎（慢遷肝）爲0（0/14）；慢性活動型肝炎爲24.24%（8/33）；慢性重型肝炎爲33.33%（3/9）。顯示隨乙型肝炎的進展和演變而陽性率增高，推測其原因可能是慢性乙型肝炎的進展過程中，接受輸血等醫源性感染的機會增多的緣故。另一方面，也有報告指出，HBV/HCV重疊感染的重型肝炎與單純HBV感染的重型肝炎，二組的膽紅素、AST/ALT及病死率比較，有明顯的差異。說明重疊感染組的肝細胞壞死遠較單純HBV感染的重型肝炎嚴重。
有人觀察HBV和HCV重疊感染病例的HBV DNA和HCV RNA同時陽性的只佔19%，大部是HCV RNA或HBV DNA單項陽性，另外HCV RNA陽性者中幾乎都是e抗原陰性病例，提示病毒重疊感染的發生增殖干擾現象。
12.5 HCV感染與肝細胞性肝癌（HCC）
HCV感染與HCC的關係日益受到重視，從HCV感染髮展到HCC平均約25年，也可不通過肝硬化而直接由慢性肝炎發展而來。各國HCC的抗-HCV檢出率報告不一，我國初步報告爲10.96%～59%。由於HCV具有廣泛的異質性，HCC的發生與不同基因型的HCV感染有一定的關係。日本和美國HCV流行情況基本相似，但在日本與HCV相關的HCC較多，而在美國較少。研究結果表明，Ⅱ型HCV具有複製水平較高及干擾素治療反應差的特點，在造成肝病進行性發展和癌變過程中可能起着重要的作用，也爲研究HCV致HCC機制提供了分子流行病學依據。
HCV致癌機制與HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝細胞DNA中去。有報告認爲HBV與HCV的雙重感染似可增加肝細胞癌的發生機率，故應注意HCV與HBV共同致癌的作用。
12.6 HCV感染與自身免疫性肝炎（AIH）
一般依自身抗體不同將自身免疫性肝炎分爲四型，其中Ⅱ型AIH指抗核抗體陰性而抗-LKM-I陽性者。最近研究將Ⅱ型AIH分爲兩個亞型：Ⅱa型AIH：年輕人多見，女性爲主，有家族性自身免疫性疾病，免疫抑制劑治療效果好，與HCV感染無關。Ⅱb型AIH：多爲老年，男性，無家族性自身免疫性疾病，抗病毒治療優於免疫抑制劑，與HCV感染相關，抗-HCV陽性，抗-GOR陽性，此類患者必要時應查HCV RNA。
14 實驗室檢查
14.1 血象
白細胞總數正常或稍低，分類計數中性粒細胞可減少，淋巴細胞相對增多。
14.2 尿
14.3 肝功能試驗
（1）血清膽紅素：病人在黃疸期血清膽紅素逐日升高，多在1～2周內達高峯。
（2）血清酶測定：血清丙氨酸轉氨酶（ALT）：在黃疸出現之前就開始上升，在病極期達峯值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。慢性肝炎時ALT可反覆波動，重型肝炎在膽紅素急劇上升時ALT反而下降，稱爲“酶疸分離”，這是病情重篤之徵象。
天冬氨酸轉氨酶（AST）：AST約4/5存在於細胞線粒體（ASTm）、1/5在細胞液（ASTs）中，線粒體損傷時，血清AST明顯升高，反映肝細胞病變的嚴重性。
在病毒性肝炎時，ALT值高於AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病變持續活動時ALT/AST比例接近1，肝硬化時AST、增高常較ALT顯著。
ALT、AST除在病毒性肝炎活動期可增高外，其他肝臟疾病（如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等）、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時亦可升高，應注意鑑別。
血清乳酸脫氫酶（LDH）、膽鹼酯酶（ChE）、r谷氨酰轉肽酶（rGT）等在急慢性肝損害時都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠不及轉氨酶。血清鹼性磷酸酶（ALP）在肝內外膽管梗阻、肝佔位性病變時可明顯升高。rGT在膽汁淤積和肝細胞損害時可增高，可用其來鑑別ALP增高是否與肝膽疾病相關。酗酒也可引起rGT增高。慢性肝炎在排除膽道疾病後，rGT增高表示病變仍活動，肝衰竭時肝細胞微粒體嚴重損壞，rGT合成減少，血rGT也下降。
（3）蛋白代謝功能試驗：低清蛋白（A1b）血癥是肝臟疾病的一個重要指標，其降低程度取決於肝病的重度和病期。低A1b血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特徵性血清學指標。血清前A1b因其半衰期僅1.9天，故在肝實質損害時，變化更爲敏感，下降幅度與肝細胞損害程度相一致，其變化機制與Alb相似。
甲胎蛋白（aFP）：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化（活動性）時可有短期低、中度升高，aFP的增高標誌肝細胞的再生活躍，在有廣泛肝細胞壞死的病人中，aFP增高可能預後較好。病人出現極高的血清aFP水平，以肝細胞性肝癌可能性最大。
血氨測定：重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成爲尿素排泄；肝硬化門一體側支循環良好病人血氨均可增高。氨抑制腦血流、糖代謝及能量供應，並且直接作用於神經元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平與腦病的發生和重度也可不一致。
血漿氨基酸譜分析對肝性腦病的診斷及預後有重要意義，重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正常或減少，芳香族氨基酸明顯升高，致使支/芳比值下降（正常3.0～3.5），肝性腦病時甚至可倒置。
（4）凝血酶原時原時間（Pt）及活動度（PTA）：肝病時相關凝血因子合成減少，可引起Pt延長，Pt延長程度標誌着肝細胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關凝血因子半壽期很短，如Ⅶ（4～6h）、Ⅹ（48～60h）、Ⅱ（72～96h），因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常預示預後不良。Pt延長也可見於先天性凝血因子缺陷者，瀰漫性血管內凝血時及Vitk缺乏者等情況，應注意鑑別。
（5）脂質代謝有關試驗：血清總膽固醇（TC）在重型肝炎時明顯降低，有人認爲TC＜2.6mmol/L時預後甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時TC可明顯增高。血清甘油三酯（TG）在肝細胞損傷和肝內外阻塞性黃疸時可增高。
14.4 肝纖維化的血清學診斷
慢性肝病時細胞外基質（ECM）的形成與基質的降解失衡，致ECM過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質成分、其降解產物和參與代謝的酶，可作爲診斷肝纖維化的血清標誌物。
14.5 HBV病毒標誌物的檢測
（1）HBsAg與抗－HBs：HBV感染者血清轉氨酶升高前2～8周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現的抗原，一般持續2～6個月轉陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現陽性反應並持續半年以上。HBsAg陽性是HBV感染的標誌之一，並不能反映病毒複製、傳染性及預後。
抗－HBs出現於HBV感染恢復好轉期或接種乙肝疫苗後，是中和抗體，反映機體對HBV具有保護性免疫力。抗－HBs的效價與保護能力呈平行關係，滴度低於10000U/L時，不能防止HBV再感染。少數患者受染後早期出現抗－HBs與HBsAg形成的免疫複合物，引起皮疹、關節炎、腎炎等。一過性HBsAg陽性的患者，血清中可能檢測不出抗-HBs。慢性HBV攜帶者由於免疫耐受，B細胞形成抗體能力缺陷，難以產生抗-HBs。患急性重型肝炎時，機體的免疫反應亢進，可產生高滴度的抗－HBs。
另外，用合成肽分析已證實HBV前S1是吸附於靶細胞的配體，前S2在吸附中起輔助作用。HBV對末梢血單核細胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要臨牀意義在於：①作爲病毒複製的指標；②可作爲對藥物療效評價的參考指標之一。前S1和前S2抗體見於乙型肝炎急性期和恢復早期，表示病毒正在或已被清除，預後好。在 HBsAg 攜帶者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗體，前S抗體遲遲不出現，意味預後較差。
（2）HBeAg 與抗－HBe ：血清 HBeAg 陽性可見於急、慢性肝炎和無症狀攜帶者。自 HBV 感染潛伏期的早期至臨牀症狀出現 10 周，在血清中可以測到。以後逐漸減弱至消失。急性乙型肝炎發病後 3～4 個月後 HBeAg 轉陰表示預後良好。 HBeAg 持續陽性提示肝臟炎症向慢性發展。 HBeAg 與 HBV DNA、 DNA聚合酶活性及 Dane 顆粒密切相關，爲病毒血癥的標誌，表明患者具有傳染性。
抗-HBe 出現於 HBeAg 消失後，抗-HBe 陽性表明傳染性減弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中，雖抗-HBe 陽性，血循環中仍可檢出 HBV DNA ，表明抗-HBe 陽性並不一定無傳染性。慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe 檢出率依次增加，表明抗-HBe 陽性並不一定預後良好。
（3）HBcAg 與抗-HBc ：HBcAg 是 HBV 的核心成分，含有病毒核酸。 HBcAg 陽性時表示病毒複製，有傳染性。由於循環中 HBcAg 外麪包裹 HBsAg ，以及少量遊離的 HBcAg 可轉化爲 HBeAg 或與抗－HBc 結合成免疫複合物，因此用一般方法不能從患者血清中檢出 HBcAg ，而只有在肝細胞中才能檢出。隨着檢測技術的提高，當 Dane 顆粒經去垢劑處理後， HBcAg 可以釋放出來。 HBsAg 高滴度、 HBeAg 與 DNA 聚合酶陽性者， HBcAg 多爲陽性。
抗-HBc 是乙肝病毒核心抗原的總抗體，感染 HBV 後最早出現的是 IgM 型核心抗體（抗-HBc IgM ） ，高效價的抗-HBc IgM 是 HBV 急性或近期感染的重要標誌，在慢性肝炎炎症活動期也常呈陽性反應。核心抗體不是中和抗體，抗－HBc IgG 可持續多年，是既往受 HBV 感染的指標，檢測抗-HBc 可提高 HBV 感染者的檢出率，有助於診斷及流行病學調查。
（4）HBV DNA 和 DNA 聚合酶：應用核酸雜交技術可直接檢測 HBV DNA ，有的患者即使 HBsAg 、 HBeAg 陰性而 HBV DNA 爲陽性，仍表明 HBV 在複製，具有傳染性。
DNA 聚合酶在病毒複製過程中起反轉錄酶作用，其活性越高，表示病毒複製活動越旺盛。測定 DNA 聚合酶可以較靈敏地反映抗病毒藥物的療效。
HBv 的現症感染，可根據下列任何一項指標陽性而確立：①血清 HBsAg 陽性；②血清 HBV DNA 或 DNA 多聚酶陽性；③血清 IgM 抗-HBc 陽性； ④肝內 HBcAG和（或） HBsAg 陽性，或 HBV DNA 陽性。
15 診斷
15.1 流行病學史
密切接觸史（急性肝炎病人與污染物品）及輸血或血製品注射史等對診斷有一定參考價值。
15.2 實驗室檢測
（1）酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清抗-HCV：利用體外的各種HCV重組蛋白，已建立多種抗-HCV檢測，第一代ELISA爲5-1-1和C-100作抗原，第二代ELISA增加了C22和C33蛋白，其靈敏度較第一代提高10%～30%，一般抗-C22出現最早，也最爲常見。C22免疫原性較好，對急性輸血後丙型肝炎檢測表明，潛伏期和急性期早期抗-HCV陰性，於ALT升高後2～52周抗-HCV陽轉。目前已建立第三代ELISA檢測抗-HCV，該試劑增加了NS5蛋白，較第二代ELISA更爲靈敏。
由於IgG抗體出現較晚，甚至HCV感染後1年纔出現陽性，亦不能估計病毒複製狀態，因此Quiroga等於1991年檢測IgM抗-HCV，以後相繼亦有報告。目前認爲，IgM抗-HCV在急性肝炎的檢出率比IgG抗體略有提高（IgM抗-HCV爲64%，IgG抗-HCV爲57%）。在自限性經過病例中，IgM抗-HCV消失，而在慢性化病例仍陽性，提示IgM抗-HCV可作爲演變爲慢性的指標，對指導抗病毒治療有一定的價值。
（2）重組免疫印跡法（RIBA）檢測HCV抗體：第一代ELISA法建立不久，爲排除ELISA檢測抗-C100假陽性，Chiron公司提供了確證試驗用的免疫印跡試驗，也稱第一代RIBA，RIBA的特異性較ELISA法有所提高，但敏感性卻明顯下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其陽性率較第一代RIBA明顯提高。
（3）HCV抗原的檢測：Krawczynski等從感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG組分，用異硫氰酸熒光素標記後作爲探針，用直接免疫熒光法檢測肝組織內HCV抗原。作者檢測4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝組織，HCV抗原均爲陽性。用阻斷試驗和吸附試驗證明，肝細胞內HCV抗原與HCV引起的病毒性肝炎有關。該抗原是HCV感染的一種特異性形態標誌，可作爲HCV感染的實驗室診斷方法之一。此外還可用免疫組化ABC法檢測肝組織內HCV抗原。
（4）HCV RNA的檢測：HCV感染時，血清中病毒含量極低，用常規的分子雜交技術難以檢測出HCV RNA，PCR技術是目前分子生物學領域中靈敏度最高的一項檢測技術，已用於HCV RNA的檢測。該法是判斷HCV感染有無傳染性的最可靠指標，特異性好，敏感性高，有利於HCV感染的早期診斷及評估療效。但亦應注意由於敏感性高，操作過程複雜，易污染而致假陽性的可能。
15.3 肝活體組織檢查
光鏡和電鏡檢查，有一定的參考價值。
17 丙型病毒性肝炎的治療
17.1 干擾素（interferon，IFN）治療
IFN治療輸血後慢性丙型肝炎的持久應答率爲25%，可防止30%的急性丙肝向慢性化發展，到目前爲止，IFN仍是公認的治療丙型肝炎病毒的藥物。
Omata報道，輸血後丙肝1年後ALT恢復正常者，IFN治療組爲64%，對照組爲7%，輸血後3年HCV RNA陰性者，IFN治療組爲90%，對照組爲0%。一般認爲，HCV感染時間越短，肝組織學病變越輕，血中病毒水平越低則療效越好。因此對急性丙型肝炎，血ALT持續不降者，應考慮IFN抗病毒治療。慢性丙型肝炎患者，具下述指標者，亦可應用IFN治療：①血清ALT持續異常；②肝組織學檢查有慢性肝炎特徵；③既往有注射毒品史或從事醫務工作者等；④除外其他原因所致肝病，特別是自身免疫性肝病；⑤HCV血清指標陽性。
IFN劑量目前一般用3～5mV，每週3次，療程6月。據報道，在干擾素治療過程中，50%以上慢性丙型肝炎病人的生化和組織學指標好轉，但部分病人於6～12個月內復發。但如病人於治療後12個月ALT持續正常，血清HCV RNA陰性，則可能治癒。延長療程可提高應答率。
影響IFN療效的因素除年齡、病程長短外，主要與下列因素有關：①基因型：基因Ⅱ型IFN治療效果差，Ⅲ型治療效果好；②血清HCV RNA含量：一般認爲，患者初始HCV RNA滴度與IFN療效高度相關。HCV RNA初始滴度低者，IFN治療效果好；③病毒變異：有人提出IFN敏感性和耐受性HCV的理論。Enomoto等分析了各感染HCV-1b株病人體內HCV全長基因序列和氨基酸序列，發現病人對IFN治療反應與HCV-1b準種的變化有關。其中一名病人在IFN治療前有兩種HCV準種，一個在IFN治療後不久即從病人體內消失，而另一個準種在整個。IFN治療期間均未發生變化。比較兩個準種序列差異時發現，主要在HCVNS5A蛋白羥基端的密碼子序列（2209～2248）間發生突變。把此區稱爲“IFN敏感性決定區（ISDR）”，認爲凡具有原型HCV-1b的準種，均對IFN-耐受，而具有ISDR突變形的HCV-1b準種則對IFN敏感，後者IFN療效明顯高於前者。17.2 利巴韋林（三氮唑核苷，Virazole，Ribavirin）
當前國內外學者多數認爲利巴韋林治療慢性丙型肝炎，在改善肝功能，抗病毒方面顯示一定療效，但這種作用停藥後不能維持，可與IFN或免疫調節劑並用，以提高療效。
17.3 肝移植
18 預後
丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化，急性丙型肝炎中約半數病例演變爲慢性丙型肝炎。對急性丙型肝炎的隨訪觀察5年，肝臟病理檢查證實60%發展爲肝硬化。日本和西方資料表明，70%的肝炎後肝硬化是由HCV感染引起。我國乙型肝炎流行非常嚴重，所以目前仍以HBV感染引起的肝炎肝硬化居多。在肝硬化的基礎上又可轉變爲肝細胞癌，HCV感染後肝硬化發生率高於HBV感染後肝硬化。由丙型肝炎到肝細胞癌一般需20～25年左右。
19 丙型病毒性肝炎的預防
HCV感染的主要來源是輸血和應用血液製品，因此對獻血員進行抗-HCV篩查是目前預防HCV感染的主要措施。血液製品中HCV的污染也是HCV感染的重要來源。減少血液製品的污染除應嚴格篩查獻血員外，血液製品生產過程中，如何有效的滅活HCV，又能保持生物製品活性，尚待進一步研究。
管理傳染源：按肝炎型別隔患者，採用一次性醫療用品；宣傳丙型肝炎防治知識，遵守消毒隔離制度。
切斷傳播途徑：醫療器械一用一消毒，採用1次性醫療用品；嚴格掌握輸血、血漿、血製品的適應症；保證血液及血製品質量。
保護易感人羣：有報告用免疫球蛋白預防丙型肝炎有效，用法爲0.06ml/kg，肌肉注射。最終控制本病要依靠疫苗預防，HCV分子克隆成功，爲本病的疫苗預防提供了條件。
丙型病毒性肝炎的最終控制將取決於疫苗的應用。HCV分子克隆成功，爲丙型肝炎的疫苗研製提供了可能性。最近Chiron公司應用HCV結構區重組多肽E1和E2疫苗免疫7只黑猩猩，然後用同一型HCV攻擊，其中5只可耐受低劑量的HCV攻擊，但是由於HCV存在不同型，且易發生變異，加之目前對生產HCV中和抗體的抗原決定簇尚未確定，因此，HCV疫苗的研製任務仍十分艱鉅。