1 概述
急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADE）係指繼發於麻診、風疹、水痘、天花等急性出疹性疾病，或預防接種後，因免疫機能障礙引起中樞神經系統內的脫髓鞘疾病，是廣泛累及腦和脊髓白質的急性炎症性脫髓鞘疾病，也稱爲感染後腦脊髓炎、出疹後腦脊髓炎或疫苗接種後腦脊髓炎。急性期治療常用大劑量皮質類固醇，但幾乎沒有益處。小樣本研究發現，免疫球蛋白靜脈滴注或血漿交換有效。ADE爲單相病程，歷時數週，急性期通常爲2周，多數患者可以恢復。據報道病死率爲5%～30%，存活者常遺留明顯的功能障礙，兒童恢復後常伴精神發育遲滯或癲癇發作等。
5 分類
神經內科 > 中樞神經系統脫髓鞘疾病
7 流行病學
在廣泛應用麻疹預防接種以前，麻疹患者神經系統併發症爲1/2000～1/800例；具有神經系統併發症的病死率爲10%～20%；另有同樣數目的患者遺留永久性神經功能障礙。水痘和風疹後腦脊髓炎較少見，腮腺炎後腦脊髓炎更少見。
8 急性播散性腦脊髓炎的病因
急性播散性腦脊髓炎爲單相病程，症狀和體徵數天達高峯，與病毒感染有關，尤其麻疹或水痘病毒。腦脊髓炎也見於狂犬病、天花疫苗接種後，偶有出現在破傷風抗毒抗毒素注射後的報道。許多腦脊髓炎患者是繼發於普通的呼吸道感染，像EB病毒、鉅細胞病毒和支原體肺炎病毒感染後。
9 發病機制
用腦組織與弗氏完全佐劑免疫動物可造成實驗動物模型EAE，具有與人類MS相同的特徵性小靜脈周圍脫髓鞘及炎性病竈，推測爲T細胞介導的免疫反應，認爲ADE是急性MS或其變異型。
病理特點爲廣泛散在於腦、脊髓大量脫髓鞘竈，部分情況病竈僅限於小腦和脊髓。這些病竈從0.1mm到數毫米不等，均位於小、中靜脈周圍。腦內病竈呈多發性，雙側對稱，有融合傾向，以半卵圓中心受累爲主，波及額、頂、枕葉以及島葉、視神經、視交叉和腦幹；脊髓白質嚴重脫失與壞死，累及頸、胸段和腰段；病竈的新舊程度相同，這一點與多發性硬化不同。軸突和神經細胞基本保留完好，病變嚴重時軸突也有輕微的破壞。炎細胞浸潤明顯，周圍小靜脈炎性滲出，在髓鞘脫失相應區有以多形性小膠質細胞構成的細胞反應；可見由淋巴細胞和單核細胞組成的血管周圍套；多竈性腦膜滲出是另一必備的特徵，但一般不嚴重。
10 急性播散性腦脊髓炎的臨牀表現
大多數急性播散性腦脊髓炎病例爲兒童和青壯年，在感染或疫苗接種後1～2周急性起病，多爲散發，無季節性，病情嚴重，有些病例病情兇險。疹病後腦脊髓炎常見於皮疹後2～4天，患者常在疹斑正消退、症狀改善時突然出現高熱、癇性發作、昏睡和深昏迷等。腦炎型首發症狀爲頭痛、發熱及意識模糊，嚴重者迅速昏迷和去腦強直發作，可有癇性發作，腦膜受累出現頭痛、嘔吐和腦膜刺激徵等。脊髓炎型常見部分或完全性弛緩性截癱或四肢癱、傳導束型或下肢感覺障礙、病理徵和尿瀦留等。可見視神經、大腦半球、腦幹或小腦受累的神經體徵。發病時背部中線疼痛可爲突出症狀。
10.1 急性壞死性出血性腦脊髓炎（acute necrotic hemorrhagic encephalomyelitis）
急性壞死性出血性腦脊髓炎又稱爲急性出血性白質腦炎，認爲是急性播散性腦脊髓炎暴發型。起病急驟，病情兇險，病死率高。表現高熱、意識模糊或昏迷進行性加深、煩躁不安、癇性發作、偏癱或四肢癱；CSF壓力增高、細胞數增多，EEG瀰漫慢活動，CT見大腦、腦幹和小腦白質不規則低密度區。
10.2 預防接種後腦脊髓炎
接中狂犬疫苗、牛痘、麻疹疫苗、乙腦疫苗後均可發生，其中以接種狂犬疫苗後的發生率最高。近來，由於改進了疫苗的製備技術，本病已較少見。首次接種較再次接種的發生率明顯爲高，一般於接種後2～15天多見。急性起病，突然出現發熱、劇烈頭痛或脊神經根放射性疼痛、嘔吐、抽搐、不同程度的意識障礙、腦膜刺激徵陽性等症狀，繼之迅速出現四肢癱瘓（常先爲弛緩性，後轉爲痙攣性）或偏癱、錐體束徵陽性、膀胱及直腸括約肌障礙，還可伴有瞳孔改變、眼球震顫、眼外肌麻痹、言語障礙等。死亡率較高，存活者中多數遺留不同程度的殘障，部分患者可完全康復。
10.3 感染後腦脊髓炎
發生率最高的疾病爲麻疹，其它依次爲水痘、風疹、腮腺炎和流感。以病毒感染起病後7～14天或出疹後2～4天多見。急性起病，一般爲患者病毒性感染退熱後再次發熱，突然出現劇烈頭痛、抽搐、意識障礙、偏癱，隨後可見智能明顯減退、失語、失明和顱神經損害；伴底節損害者可有錐體外系不自主運動；伴小腦損害者可有運動性共濟失調；脊髓損害爲主者可有程度不等的截癱。存活者中部分患者可遺留輕重不一的殘障，如肢體癱瘓、智能障礙、性格改變、失明、失語及顱神經麻痹等。
14 急性播散性腦脊髓炎的診斷
診斷依據：根據感染或疫苗接種後急性起病的腦實質瀰漫性損害、腦膜受累和脊髓炎症狀，CSF-MNC增多、EEG廣泛中度異常、CT或MRI顯示腦和脊髓內多發散在病竈等可做出臨牀診斷。
如患者近期曾接愛疫苗接種，其臨牀表現較典型，好可診爲疫苗接種後腦脊髓炎，發生在病毒性疾病退熱後者則可診爲感染後腦脊髓炎。一般只要問清病史，結合臨牀表現，與其它疾病的鑑別並不困難。如病毒性腦炎和腦膜腦炎，起病初常有全身違和，起病後發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激徵陽性和其它腦損害，腦脊液的炎性改變較明顯，但感染後腦炎如發生在病毒性感染的發熱期中，則不易與之鑑別。又如急性多發性硬化，雖可有發熱和腦、脊髓的瀰漫性損害，但其常見的臨牀表現：複視、眼球震顫、一側或雙側球后視神經炎等則罕見於播散性腦脊髓炎。腦活檢、頭顱CT及磁共振等檢查均有助於本病與其它有關疾病的鑑別診斷。
15 鑑別診斷
急性播散性腦脊髓炎需與乙型腦炎、單純皰疹病毒性腦病毒性腦病毒性腦炎鑑別。乙型腦炎有明顯流行季節，ADE則爲散發性；腦炎與脊髓炎同時發生可與病毒性腦炎鑑別。
15.1 單純皰疹病毒性腦病毒性腦病毒性腦炎
單純皰疹病毒性腦病毒性腦病毒性腦炎可散發，發病前或發病過程中可見反覆的口脣皰疹，其他前驅症狀不明顯。以精神症狀最突出，有高熱和抽搐以及高顱壓等症狀，可很快陷入昏迷，病死率極高。腦脊液中可見出血性改變。可檢出特異性IgM抗體。腦電圖以額葉和顳葉變化爲主，可爲慢波或癲癇樣發放，雙側常不對稱，一側顳葉反覆出現更有意義。CT和MRI均可見額葉和顳葉的出血樣改變，這些是與急性播散性腦脊髓炎不同之處。
15.2 流行性乙型腦炎
流行性乙型腦炎季節性發病，7～9月居多，蟲媒傳播。急性起病，表現爲高熱、頭痛、抽搐和高顱壓症狀，可累及大腦、小腦、腦幹和脊髓等多個部位。可表現全身中毒症狀，周圍血白細胞增高，以中性粒細胞居多。腦脊液早期以中性多形核白細胞爲主，4～5天后可轉爲以淋巴細胞增高爲主。發病後2周以後可檢測出特異性抗體。MRI是對稱性雙側丘腦、基底核病竈。
15.3 急性出血性白質腦病
急性出血性白質腦病多數學者認爲系急性播散性腦脊髓炎的暴發類型。起病急驟，病情兇險，病死率極高，多於發病後幾天內死亡。脊髓受累的症狀較腦部症狀少見，或被腦部症狀掩蓋。周圍血和腦脊液可出現白細胞明顯增高，以中性粒細胞爲主，爲免疫系統異常活躍的反映。影像學可在軟化竈和壞死竈的內部或周邊見到出血竈，亦爲瀰漫性表現，多爲片狀分佈。有人報道以磁共振發現從ADE逐漸進展到急性出血性白質腦炎的病例。可能的原因在Hurst最早的病理報道中描述爲小靜脈和毛細血管周圍紅細胞滲出、血管壁壞死、多形核白細胞浸潤和膠質細胞反應。可能是在比較嚴重的病例，在脫髓鞘的同時，微小血管周圍受到損傷，血管基質水腫，病竈逐漸融合形成比較大的病竈，從而導致出血的發生。磁共振的發現證明了急性出血性白質腦炎爲急性播散。
15.4 多發性硬化
急性播散性爲本病與多發性硬化的主要區別，多發性硬化從理論上講是散在、多發的病竈，而非瀰漫性，並且多次發生，有復發-緩解的病程。臨牀上確有部分多發性硬化患者起病可比較急，也缺乏復發-緩解的特點，病程也比較短，呈現單時相的病程。這一類型的患者無論從發病機制還是病理以及病理生理上與ADE都是難以鑑別的，有些學者認爲這是一個過渡類型。從臨牀實踐的角度來看，脫髓鞘性疾病是其共同的要點，而對於發病比較快，病程進展也比較快的患者，及時採取特異性的治療措施來挽救瀕危組織是最爲重要的。
ADE和多發性硬化的鑑別診斷對於預後的判斷有十分重要的意義，也是十分困難的。就首次發病來講，ADE常常出現比較瀰漫的中樞神經系統障礙，伴有昏迷、嗜睡、抽搐和累及大腦、脊髓以及視神經的多病竈損害。而多發性硬化常常表現單一症狀，或爲視神經損害，或者亞急性脊髓病。視神經的損害在ADE多爲雙側同時受累，脊髓病變多爲完全性，反射喪失；而在多發性硬化的視神經損害常爲單側，而且脊髓病變也常常是不完全性的。ADE發病前常有感染或疫苗接種，而多發性硬化則不一定有這樣的前驅因素，但這些因素使多發性硬化症狀復發。因此並非有絕對的區別。腦脊液指標對鑑別診斷也無特異性，細胞增高亦可出現於多發性硬化。寡克隆區帶雖然是多發性硬化的一個特點，ADE亦可出現。但是，多發性硬化的寡克隆區帶可以比較持續，通過隨訪觀察對兩者的鑑別有一定的意義。因此一次發作單靠臨牀症狀和腦脊液指標並不能有效地鑑別兩者。磁共振圖像上ADE常爲多竈性的不對稱的模式，與MS也很難區別。典型的ADE爲相對對稱的廣泛累及大腦和小腦白質的病竈，也有累及基底核的報道，後者是MS中極其罕見的。多發性硬化的病竈多不對稱，病竈的大小和新舊不一。如果影像學上新舊病竈同時並存，多支持多發性硬化的診斷。ADE與多發性硬化的不同是其爲單時相性的，所以在好轉期和後遺症期多次磁共振檢查可以幫助鑑別診斷。根據Poser的標準，多發性硬化間隔1個月以上再次出現症狀爲復發，因而在脫髓鞘性疾病，最好至少每隔6個月臨牀和磁共振隨訪一次，連續2年爲宜。
還應該考慮到多發性的轉移瘤和血液系統腫瘤等在中樞神經系統的廣泛性侵襲，以及與維生素缺乏導致的急性腦病等少見疾病，在考慮神經系統疾病的同時不要忽視內科疾病的可能影響。
16 急性播散性腦脊髓炎的治療
急性期治療常用大劑量皮質類固醇（但幾乎沒有益處），還可合併應用硫唑嘌呤（應嚴密觀察周圍血象，如下降較快或低於正常則及時停用）以儘快控制病情發展。對症處理如用甘露醇降低高顱內壓、用抗生素治療肺部感染、肢體被動運動防治關節肌肉攣縮以及預防褥瘡等。恢復期可用腦復新、胞二磷膽鹼和維生素B類藥物。小樣本研究發現，免疫球蛋白靜脈滴注或血漿交換有效。
17 預後
急性播散性腦脊髓炎爲單相病程，歷時數週，急性期通常爲2周，多數患者可以恢復。據報道病死率爲5%～30%，存活者常遺留明顯的功能障礙，兒童恢復後常伴精神發育遲滯或癲癇發作等。
無論在臨牀上以何種形式發生，來勢兇猛的播散性腦脊髓炎因病死率高、倖存者遺留永久的神經功能缺失而備受重視。兒童患者從急性期恢復後可出現持久的行爲異常、精神智能遲滯、癲癇。多數成年患者一般恢復良好。小腦炎爲良性，一般在幾個月內完全恢復。