7 概述
在二尖瓣與主動脈瓣雙病變中，主動脈瓣爲先天性或後天性器質性病變，病變較重，而二尖瓣病變通常是繼發的或相對性的，病變相對較輕。
7.1 關於心臟聯合瓣膜病
心臟聯合瓣膜病是指同時累及兩個或兩個以上心臟瓣膜的疾病。根據國外大組屍檢報告，聯合瓣膜病變約佔心臟瓣膜病變的27%～41.5%。但根據國內外大組外科手術的臨牀資料統計分析，聯合瓣膜病變約佔心臟瓣膜疾病手術的11.5%～28%，平均15%左右。在聯合瓣膜病中以二尖瓣合併主動脈瓣雙病變最爲常見，約佔48%～87%；其次是二尖瓣合併主動脈和三尖瓣三瓣膜病變，佔7%～24.5%；二尖瓣合併三尖瓣病變也較多見，但大多是器質性二尖瓣病變合併功能性三尖瓣病變，器質性二尖瓣和三尖瓣病變僅佔2%～4%左右；主動脈瓣病變合併三尖瓣病變很少見，約佔＜5%；而三尖瓣與肺動脈瓣雙瓣膜病變，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣與肺動脈瓣4瓣膜病變均非常罕見。
聯合瓣膜病的病因可分風溼性和非風溼性兩大類。其中以風溼性最常見，尤其是多見於非洲、印度、南美以及包括我國在內的許多發展中國家；在非風溼性病因中以黏液樣變性或退行性變（多見於老年人）和感染性心內膜炎較常見。其他罕見病因有系統性紅斑狼瘡、類癌腫瘤、繼發性高甲狀旁腺素症、放射性損傷、外傷、Werner綜合徵以及藥物（如厭食性減肥藥）等。
聯合瓣膜病變因各個瓣膜病變類型（狹窄或關閉不全）及其嚴重程度的不同聯合形式，對心肺血管系統產生的病理和病理生理影響不同，病程進展特點也不相同。
在臨牀上，常將二尖瓣和主動脈瓣雙病變分爲5種基本病理類型，其特點如下
1.二尖瓣狹窄合併主動脈瓣狹窄 這種聯合類型較少見，病因幾乎均爲風溼性瓣膜病。其病理改變基本與單純二尖瓣和主動脈瓣狹窄一致。左心室單純壓力負荷增加、容量負荷減小，心肌以發生向心性肥厚爲主，左心室腔不大或變小（圖6.43.2-0-1）。這類病人出現症狀雖較早，但左心室收縮功能有較長的代償期，在心功能代償期手術，近期和遠期效果較好；反之，手術效果較差，早期併發症較多。
2.二尖瓣狹窄合併主動脈瓣關閉不全 這種聯合類型常見。其病因也主要爲風溼性瓣膜病。而且大多數病人以二尖瓣狹窄的病理改變較重，二尖瓣狹窄和主動脈瓣關閉不全均重者佔＜10%。二尖瓣狹窄可引起左房壓和肺動脈壓明顯升高，左心房明顯擴大，左心室的容量和壓力負荷減小，並在一定程度上掩蓋或減輕了主動脈瓣關閉不全的嚴重程度；但主動脈瓣關閉不全引起的左心室容量負荷增加，可抵消或減輕二尖瓣狹窄對左心室容量負荷的影響，一般左室心腔有輕到中度擴大，室壁輕度肥厚等，病程進展較緩慢（圖6.43.2-0-2）。因此，心功能代償較好，手術時機的選擇餘地較寬，但最好在出現明顯的肺功能損害前手術，預後較好。
3.主動脈瓣狹窄合併二尖瓣關閉不全 這種聯合類型較少見。通常以主動脈瓣狹窄爲主，二尖瓣關閉不全相對較輕。在這種情況下，左心室的容量和壓力負荷均增加，因此，左心室擴大和室壁肥厚都較明顯，但由於存在二尖瓣關閉不全，左心室肥厚較單純主動脈瓣狹窄爲輕，而左心房可有明顯擴大，同時可伴肺動脈高壓和肺功能損害（圖6.43.2-0-3）。該類病人心肺功能損害出現較早，在出現明顯心衰和嚴重肺動脈高壓前手術效果較好。
4.主動脈瓣關閉不全合併二尖瓣關閉不全 此種聯合類型較常見，可由風溼性、退行性變、感染性心內膜炎、自身免疫性疾病或結締組織病（如Marfan綜合徵）等多種病因引起。通常以主動脈瓣關閉不全爲主，二尖瓣關閉不全有時爲繼發性改變。此種類型主要導致左心室的容量負荷明顯增加，從而引起左室離心性擴大和肥厚，是臨牀上引起巨大左室的最常見原因之一（圖6.43.2-0-4）。該類病人的病情進展相當緩慢，在早期相當長的時間內可無或僅有輕微的症狀，心功能代償期較長，手術效果較好；但一旦左心室顯著擴大和心功能發生失代償，症狀加重和心功能惡化進展較快，手術風險明顯增加，預後欠佳。因此，宜在左心室顯著擴大（左室舒張末內徑≥7.0cm）和心功能明顯降低（射血分數≤0.40）前手術。
5.二尖瓣和主動脈瓣混合病變 此種聯合類型在臨牀上最常見。其病因幾乎均爲風溼性瓣膜病。這一類型不僅瓣膜病變較重，心肌病變損害也較重，不但容易引起左心房明顯擴大和肺動脈高壓，而且左心室的容量和壓力負荷均增加，左心室也有明顯擴大和（或）肥厚。對於該類病人，在出現心肺功能明顯損害前手術效果較好。
對於三瓣膜病變，通常在二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變的基礎上，根據三尖瓣病變的性質分爲以下2種基本病理類型：①二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變合併三尖瓣功能性關閉不全：此種類型最常見，約佔95%以上。病因主要爲風溼性瓣膜病。三尖瓣病變幾乎都是繼發於二尖瓣和主動脈瓣病變之後，主要與肺動脈高壓和右室擴大引起的三尖瓣環擴大、三尖瓣的前、後瓣葉與隔瓣葉對合不良有關。3個瓣葉本身的質地和活動均無明顯異常。②二尖瓣和主動脈瓣雙病變合併三尖瓣器質性病變：此種類型相當少見，其病因幾乎均爲風溼性的，偶爾二尖瓣和主動脈瓣病變爲風溼性，而三尖瓣病變爲感染性心內膜炎。風溼性三尖瓣病變大多爲狹窄和關閉不全共存，瓣下腱索少有融合縮短，瓣環均有不同程度的擴大。
聯合瓣膜病的診斷一般根據病史、臨牀表現（主要是心臟雜音），結合心電圖與X線等檢查不難做出定性診斷。超聲心動圖對聯合瓣膜病的定性和定量診斷以及心功能的判定等方面都具有重要價值，現已成爲診斷聯合瓣膜病的主要手段。只有少部分病例仍須進一步做心導管和心血管造影檢查以獲得更詳細、客觀的血流動力學資料，進一步確定聯合瓣膜病的病變類型和嚴重程度，以及心功能狀態和有無合併冠心病等其他心臟病，爲聯合瓣膜病的合理外科治療提供更爲可靠的依據。
聯合瓣膜病的外科治療始於20世紀50年代。在50年代初，Trace等和Brofman等就分別開展了分期或同期閉式二尖瓣和三尖瓣的交界切開術。1958年Lillehei等首次報道在體外循環下行直視二尖瓣交界切開和主動脈瓣成形術。1963年Cartwright等最早報道了二尖瓣與主動脈瓣雙瓣膜置換術。1964年，Starr等報道了二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣三瓣膜置換術，1992年Knott-Craig等又報道了二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣同期四瓣膜置換術。國內主要從20世紀的70年代末和80年代初逐漸開展聯合瓣膜病的外科手術。上海長海醫院自1978年至2003年施行聯合瓣膜病手術近2000例，其中二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜置換術（伴或不伴三尖瓣成形術）約1500例。2000年又成功地施行了1例四瓣膜同期置換術。目前聯合瓣膜手術在國內已較爲廣泛開展。以往聯合瓣膜手術特別是瓣膜置換術的病死率可高達10%～25%。但近年來隨着體外循環、心肌保護技術的進步、手術方法以及圍術期處理的改善，其病死率已顯著下降至5%～8%以下，甚至與單瓣膜手術的病死率接近。
8 適應症
主動脈瓣置換術與二尖瓣成形術適用於：
1.主動脈瓣病變 無論是風溼性還是老年鈣化性等病因引起的主動脈瓣病變，瓣膜損害均較重，符合主動脈瓣置換術適應證。
2.二尖瓣病變 病變以瓣環擴大爲主，瓣葉增厚不明顯，瓣膜活動良好，無或僅有點狀鈣化，無效界融合或輕的病人；或二尖瓣關閉不全爲功能性，瓣葉及瓣下結構病變均輕微，可行瓣膜成形術。
9 禁忌症
在嚴重主動脈瓣病變基礎上合併二尖瓣病變，對二尖瓣成形術的指徵掌握應該嚴格，有下列情況者不適合同時施行二尖瓣成形術：
1.病因爲風溼性，瓣葉纖維化增厚明顯（≥3.0mm），伴有鈣化或捲縮畸形，腱索與乳頭肌明顯融合短縮或與室壁有粘連的病人。
2.病因爲細菌性心內膜炎，瓣葉感染致炎性損害穿孔伴有贅生物，或引起腱索斷裂；感染擴展至瓣環或心肌，形成瓣周或心肌膿腫的病人。
3.病因爲退行性或缺血性病變，除瓣環擴大外，主要腱索或乳頭肌有斷裂或腱索普遍變細、延長明顯，致二尖瓣脫垂（尤其是前瓣）伴嚴重關閉不全，預計成形困難或成形長期效果不良者。
10 術前準備
二尖瓣和主動脈瓣雙瓣手術的一般常規術前準備基本與單瓣膜手術相同。但須特別強調，在術前應儘可能明確各瓣膜病變的性質及其嚴重程度（包括瓣口面積、瓣葉增厚或鈣化的範圍和程度等）。左室舒張末容積及室壁厚度，以便制定出一個合理的手術方案和對術中可能出現的意外情況的防範或應急措施。另外，由於二尖瓣和主動脈瓣是兩個最主要的心臟瓣膜，其病變不僅會明顯損害心功能，尤其是左心功能，而且還會引起以心源性爲主的多臟器（如肝、腎、肺等）功能障礙。因此，對於雙瓣置換手術，術前加強改善病人的心功能狀態、糾正主要臟器的繼發性功能障礙及水與電解質紊亂，提高病人的自身營養狀態，尤爲重要。
（1）強心藥物的應用：首選洋地黃類藥物，一般從小劑量開始，給予地高辛口服，0.125mg，2次/d，然後根據臨牀表現、心電圖和血清地高辛濃度變化，逐日進行增減。對心力衰竭明顯者，爲避免胃腸道吸收功能不良，改用靜脈注射西地蘭0.2mg，1～2次/d，而且術前不停用。對於心率較慢、易發生洋地黃中毒者，也可用安力農或米力農磷酸二酯酶抑制劑，一般安力農50mg靜脈注射2次/d，或100mg加入0.9%生理鹽水100ml中，以5～10μg/（kg·min）持續靜滴；米力農，100μg加入0.9%生理鹽水100ml中，以0.5～0.75μg/（kg·min）持續靜滴。對於心力衰竭嚴重者，入院後可在常規強心和利尿的基礎上，合併應用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min），持續或間斷靜滴，以利心功能的改善。
（2）利尿藥物的應用：儘量採用保鉀利尿藥，但由於其利尿作用較弱，因此，常採用與排鉀利尿藥聯合應用的方法，如氫氯噻嗪25mg，2～3次/d，安體舒通20mg或氨苯蝶啶50mg，2或3次/d。爲了糾正明顯的體內水鈉瀦留，入院初1周內可加強利尿，必要時可加用速尿10～20mg口服或靜脈注射，1或2次/d，通常尿量應達20～30ml/（kg·d）以上，同時限制晶體的輸入。待心功能改善、體內水鈉瀦留改善後，維持尿量在20ml/（kg·d）左右即可，並定期測定電解質和體重，保持電解質正常（主要是鉀、鎂）和體重先降後穩。若病人存在低蛋白血症，可間歇輸入少量血漿或人體白蛋白，以利提高血漿膠體滲透壓，增強利尿效果。
（3）血管擴張劑的應用：對於以關閉不全爲主的雙瓣膜病變病人，術前可常規口服少劑量血管擴張藥，如巰甲丙脯酸（開搏通）12.5～25mg，2或3次/d，二硝酸異山梨醇（消心痛）5～10mg，3次/d，有利於減輕後負荷，增加心排出量和腎血流量，從而增加排尿量，減輕肺間質與組織水腫。
2.維持水電平衡、防治心律失常 心臟瓣膜病的病人，由於長期服用利尿藥，休內總鉀特別是細胞內鉀濃度容易降低，低鉀又易引起心律失常或洋地黃中毒。因此，術前補鉀很重要。在聯合應用保鉀和排鉀利尿藥物情況下，一般每日口服氯化鉀3g左右即可，若每日尿量較多、排鉀利尿藥用量較大或病人胃納較差，可適當增加補鉀1～2g/d，或改用靜脈補鉀，維持血鉀濃度在4mmol/L以上。另外，鎂對穩定心肌細胞膜、血鉀平衡和抗心律失常，以及維持細胞內許多功能酶的活性等方面都有重要作用。因此，補鉀同時應補鎂。通常在術前3～5d開始靜滴GIK能量合劑（10%葡萄糖250ml＋胰島素6～8U＋10%氯化鉀10～15ml＋三磷酸腺苷100U＋輔酸A 40mg）並加25%硫酸鎂4～6ml。以促進心肌細胞的營養和細胞內外鉀、鎂離子的平衡和穩定。
對於術前有室性早搏等心律失常者，若爲偶發、無明顯症狀或未引起明顯血流動力學異常，可不必應用抗心律失常藥物。對有頻發、成對或連續≥3個出現者，須適量應用抗心律失常藥，如慢心律（mexiletine）0.1～0.15g，2或3次/d，原則上不用或慎用對心肌功能抑制較明顯或維持時間較長的抗心律失常藥物。若一般處理後仍控制不理想時，可在術前3～5d應用利多卡因0.5～1mg/（kg·min）靜滴，得到有效控制後再手術。
3.改善肺功能，糾正慢性缺氧 二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變的病人，術前不少存在一定程度的肺通氣或彌散功能異常，但大多是心源性的，程度亦較輕，一般不需特殊處理。但對於病史長、年齡大、存在明顯肺循環高壓表現（如肺間質水腫、肺動脈高壓）或慢性阻塞性病變的病人，則應給予氧療，一般低流量（1～2L/min）吸氧60min,3次/d，在術前3～5d可改爲持續吸氧。同時應用地塞米松與抗生素溶液霧化吸入，以改善肺泡的彌散功能，糾正機體慢性缺氧。對有肺部感染者，必須靜脈應用抗生素，使感染控制後1～2周才能施行手術。
4.加強營養，糾正負氮平衡 對於體弱、消瘦病人術前應注意加強營養，首先重點改善心功能，同時給予高糖、高蛋白和富含多種維生素的飲食，必要時給予少量糖皮質激素以促進消化和吸收功能。對於有貧血或低蛋白血症者，可間歇少量輸入新鮮血液或應用促紅細胞生成素、補充血漿或人體白蛋白，使血紅蛋白至少提高在90g/L和血漿總蛋白60g/L以上才宜手術。
11 麻醉和體位
全身靜脈複合麻醉，病人仰臥位，背部墊高。一般經口氣管插管維持呼吸，對心肺功能較差、預計術後需延長呼吸機支持時間者以經鼻氣管插管爲宜，以便術後延長呼吸機支持呼吸時易管理。並且麻醉後即置入Swan-Ganz管，用以術中動態監測血流動力學的變化。對於以主動脈瓣重度狹窄（瓣口面積＜0.5～0.7cm2）或重度關閉不全爲主者，麻醉誘導不宜過快過深、降壓也不宜太明顯和太快，否則極易誘發心跳驟停。
12 手術步驟
12.1 1.切口和探查
體外循環和心肌保護參照二尖瓣與主動脈瓣置換術。
12.2 2.手術程序
12.3 3.二尖瓣成形術
二尖瓣成形術式的選擇主要根據二尖瓣病變的性質和嚴重程度而定。常用的術式有二尖瓣瓣環成形術、瓣葉脫垂成形術、交界或瓣下結構狹窄切開成形術、腱索斷裂或延長成形術等，具體方法參照有關內容。由於二尖瓣病變多爲繼發的或爲功能性的，因此以二尖瓣瓣環成形術最常用（圖6.43.2-1）。值得注意的是：術中必須有食管彩色超聲心動圖監測，二尖瓣顯露必須滿意，成形前應反覆、仔細探查，明確主要病變部位和範圍後，再結合彩超檢查結果確定成形術的方法。另外，在心臟復搏後、停止體外循環前通過食管彩超動態仔細觀察二尖瓣活動及反流情況，原則上要求反流量≤1ml/搏。否則應重做或改置換術。
12.4 4.主動脈瓣置換手術
12.5 5.排氣、復跳和輔導循環
13 術後處理
二尖瓣和主動脈瓣手術後的一般處理基本與單瓣手術相似。重點應特別注意以下幾點：
1.心功能支持 由於受手術創傷、體外循環、血容量變化等因素的影響，瓣膜術後早期一段時間內心功能是降低的，因此，術後必須加強心功能的支持。以往大多學者都十分強調術後洋地黃的應用，但近年來多主張採用腎上腺素能刺激劑（如多巴胺和多巴酚丁胺）與血管擴張劑（如硝普鈉或酚妥拉明等）聯合應用的方法，達到增強心肌收縮力，降低外周阻力，提高心排出量的作用。必要時加用腎上腺素或去甲腎上腺上腺上腺素。通常多巴胺和多巴酚丁胺用量爲5～10μg/（kg·min），硝普鈉0.5～5μg/（kg·min），腎上腺素爲0.05～0.15μg/（kg·min），去甲腎上腺上腺上腺素0.05～0.10μg/（kg·min）持續靜滴，並根據血壓、中心靜脈壓、末梢循環情況和血流動力學監測結果進行調節。另外可加用磷酸二脂酶抑制劑安力農或米力農，這樣既可發揮強心，擴血管降低肺動脈壓、減輕右心後負荷的作用，又無洋地黃中毒、減慢心律的不良反應，因此現對洋地黃的用量已不做特殊要求，一般術後24h內用量不超過0.4mg。以免在術後早期因血鉀血鎂偏低或不穩，心肌應激性高的情況下易產生洋地黃中毒和致心律失常。
同時，逐漸補足血容量，當血細胞比容≤0.30～0.32時，以補充新鮮全血或濃縮紅細胞懸液爲主；血細胞比容＞0.32時，以補充血漿爲主。一般保持左房壓在12～15mmHg或中心靜脈壓在9.8～15mmH2O間爲宜。並嚴格限制晶體輸入量，必要時應用速尿，堅持晶體少進多出的原則，如術中無超濾，要求體外循環結束後第一個24h內尿量超出晶體入量至少1000～2000ml，此後每日尿量亦多於晶體入量，從而促使組織間質水腫儘快消退和心功能的恢復。
若術後發生明顯的低心排出量或低心排出量綜合徵，則可加用少至中劑量的腎上腺素，一般用量0.05～0.15μg/（kg·min），先從小劑量開始，根據心功能和外周血管阻力的變化逐漸增減，腎上腺素用量較大時須與硝普鈉等擴血管藥合用，以免誘發或加重腎功能的損害。低心排出量綜合徵嚴重者應及時應用主動脈內球囊反搏（IABP）。
2.呼吸支持 良好的呼吸支持是保證組織充足供氧、促進術後早期心肺腎等重要臟器功能恢復的基本前提。雙瓣術後一般要求應用定容型呼吸機輔助呼吸，通常呼吸支持時間爲8～24h，停機後需觀察1～2h，必須待心功能良好、呼吸循環穩定、尿量不減少、複查血氣正常纔可拔除氣管插管。拔管後仍要嚴密監護，一旦出現缺氧表現則須重新插管予以輔助呼吸。對於心肺功能較差（如心功能Ⅳ級或伴有肺動脈高壓）者可適當延長呼吸機支持時間。在呼吸機支持期間，應定時檢查血氣或持續無創監測指動脈血氧飽和飽和度，根據血氣結果調整呼吸機參數，要求吸入氧濃度≤0.5，血氧分分壓/吸入氧濃度比值≥250～300，pH在正常範圍內。若術後早期血氧分分壓較低，多爲肺間質水腫所致，因此可在加強強心利尿的基礎上，應用呼氣末正壓（PEEP）呼吸。常用PEEP範圍在2～5cmH2O之間，一般以≤8～10cmH2O和以不影響心功能爲宜。對有嚴重肺動脈高壓（平均壓≥40mmHg）者，可聯合應用一氧化氮間斷或持續吸入。
3.防治心律失常 二尖瓣和主動脈瓣雙瓣術後心律失常的發生，主要與病人術前已存在的心肌或傳導系統病理損害，體外循環引起的全身炎性反應，心肌缺血再灌注損傷和水電酸鹼失衡等因素有關。尤其是術前已有心律失常、心肌明顯肥厚和擴大，術中心肌保護欠佳和轉流時間較長者較易發生。術後早期預防心律失常，特別是嚴重的急性心律失常的措施主要有以下幾條：
（1）術中放置心外膜起搏，術後早期心率≤80/min或出現偶發室性早搏，即予按需起搏，起搏頻率一般在90～110次/min間，以能控制或明顯減少室性早搏發作爲宜。
（2）糾正水電酸鹼失衡，重點加強補鉀，要求血鉀在4.0mmol/L以上，同時注意補鎂，維持血鎂在正常高限水平。定時複查血氣，保持pH值在正常範圍內。
（3）預防性應用抗心律失常藥物，對於上述高危病人術後應常規應用利多卡因0.5～1.0mg/min持續靜滴48～72h，尤以與心外膜起搏聯合應用效果較好，不僅能有效地控制或減少心律失常的發生，而且還可明顯減少抗心律失常藥物的用量及其產生的不良反應。對於心率較快者（通常＞140次/min），亦可用可達龍，首劑150mg/30～60min，然後30～60mg/h，持續靜滴，總量最好控制在≤1000mg/d。
4.抗凝治療 雙瓣置換術後病人的抗凝要求與二尖瓣置換者相同。生物瓣置換者一般抗凝3～6個月即可，若伴心房纖顫或既往有左房血栓者，需長期或終生抗凝。
5.後續治療 二尖瓣和主動脈瓣手術後的晚期主要併發症和死亡原因仍爲心源性或抗凝不當引起的併發症。前者包括充血性心力衰竭、人造瓣膜心內膜炎或突然死亡（多爲心律失常）等；後者主要是出血或栓塞，在我國以出血多見。因此，後續治療的重點是促進心功能的恢復和穩定，加強抗凝檢測以及防治心律失常。爲了鞏固手術療效，改善心肺功能，一般常規休息3～6個月，主張應用維持量的洋地黃和利尿藥3～6個月，對於術前左心室已有明顯擴大和肥厚，或術後仍有室性早搏等心律失常者，應繼續預防性應用小劑量抗心律失常藥，並定期監測心電圖，電解質和凝血酶原時原時間，以及複查心臟彩超等，瞭解心功能和抗凝情況，以利於及時調整藥物用量、指導術後保健。