5 疾病描述
在人類引起侵襲性感染的真菌一直被分爲原發性致病菌和機會性致病菌。原發感染發生在看來健康或有細胞介導免疫缺陷的患者；機會感染發生在由各種原因所致的吞噬功能障礙的患者，包括代謝不良、慢性消耗性疾病、激素或免疫抑制劑治療。泌尿生殖系統真菌感染可分如下3 類：
1.原發性真菌染 包括皮炎芽生菌、組織胞漿菌、球孢子菌等，它們均原生存於環境中，多因暴露於受污染的環境而感染。
2.機會性真菌感染 包括原生存於環境中的麴黴、隱球菌或作爲正常菌羣存在於消化、外生殖道的念珠菌、球擬酵母菌等。
3.罕見性真菌感染 包括一些顯然廣泛存在於自然界中的環境性致病菌，如地絲菌、青黴菌、芽生菌等。此處主要討論前兩組感染。常見的有念珠菌性尿路感染。念珠菌是一種條件致病菌，只有在機體抵抗力下降和(或)念珠菌過度生長時，纔可能成爲致病菌。有利於念珠菌尿感產生的因素有：
(1)應用抗生素治療引起正常菌叢失調，尤其是長期大量應用廣譜抗生素時。
(2)激素、免疫抑制藥的使用以及腫瘤患者行放射治療和(或)化療，使機體的防禦功能減弱。
(3)留置導尿管，尿路畸形等尿路局部抵抗力下降。
(4)慢性嚴重疾病致使體質極度虛弱。
6 症狀體徵
本病可無症狀而僅有膿尿，亦可呈典型尿路感染表現，甚至發生腎功能衰竭。存在系統性真菌感染者，常有發熱、寒戰等全身症狀。尿路真菌病有以下幾個類型：
1.腎盂腎炎型 其臨牀表現與細菌性腎盂腎炎相似，可表現急性或慢性，主要有2 種形式：一是多發性腎皮質膿腫；二是集合管或乳頭彌散性真菌浸潤，可有乳頭壞死。此兩種形式常同時出現，常伴真菌球形成。
2.膀胱炎型 女性多見，常繼發於細菌性膀胱炎治癒後。主要症狀有尿頻、尿急、夜尿、尿液混濁或血尿，偶有氣尿(因尿中念珠菌對尿中糖的發酵所致)，有時在膀胱內可見大的真菌球、肉芽腫形成。
3.輸尿管梗阻型型 由真菌球引起。真菌球移行至輸尿管，可發生腎絞痛，若雙側輸尿管完全梗阻則出現無尿，腎盂積液等。
9 診斷檢查
診斷：提高真菌性尿感的診斷取決於對本病提高警惕性。凡存在真菌感染的易感因素(如長期用抗生素或免疫抑制藥、糖尿病等)，出現尿感症狀或尿中白細胞增多，而細菌培養陰性時，均應注意真菌性尿感的存在。診斷主要依據臨牀表現，及反覆血、尿標本培養。如患者尿檢有：念珠菌尿即念珠菌菌落數量1 萬～1.5 萬/ml。未經離心沉澱的導尿標本鏡檢，平均有1～3 個真菌/HP，即相當於菌落數＞1 萬～1.5 萬/ml，或男性的清潔中段尿標本或女性的導尿標本中真菌培養陽性都意味着尿路真菌感染，可以依此做出本病的診斷。
實驗室檢查：目前沒有足夠的資料提供一個爲大家所接受的區別正常尿路真菌羣和真菌感染的標準。通常判斷尿路真菌感染的界限是：導尿作真菌定量培養≥1萬/ml 菌落數，則常爲真菌性尿路感染。而未經沉澱的新鮮導尿標本鏡檢，10 個視野平均有真菌1～3 個/HP 者，則相當於菌落數≥1 萬/ml，就有診斷意義，其正確性爲80%；真菌在室溫時分裂繁殖很慢，其分裂期通常在5h 以上，故受檢尿液可放置時間較長而不會增加真菌數目。Schonebeck 認爲，在男性的清潔中段尿標本或女性的導尿標本中，凡真菌培養陽性都意味着尿路真菌感染。念珠菌以酵母菌和真菌絲兩種形式存在於尿中，有人認爲真菌絲的存在意味着入侵，但仍有爭議。血清抗念珠菌抗體(血清沉澱素、凝集素等)的測定有助於診斷，腎念珠菌感染的患者血清沉澱素的陽性率爲83%，但有約10%的假陽性。真菌尿路感染，可由血源播放，亦可由上行感染。如果感染僅侷限於泌尿系統，則多爲上行性，故真菌性陰道炎，腸道真菌感染者，均易伴有尿路真菌感染。
11 治療方案
目前還沒有治療念珠菌性尿路感染的統一方法，現在臨牀採用的措施有以下幾種：
1.消除易感因素 這是預防和治療真菌性尿感的最好方法，如避免長期使用抗生素、免疫抑制藥、解除尿路梗阻，控制糖尿病等使機體抵抗力下降的疾病，儘量減少導尿及長期保留尿管等。
2.鹼化尿液 因真菌在酸性尿中繁殖迅速，故應給予碳酸氫鈉口服，每次1.0g，3 次/d，以鹼化尿液，造成抑制真菌生長的環境。
3.藥物治療 常用有效藥物是兩性黴素B、氟胞嘧啶(5-FC)、氟康唑、伊曲康唑。給藥途徑包括局部及全身應用。
(1)局部應用：對導管相關性的念珠菌性UTI，拔除導尿管換爲三通管，注入兩性黴素B 50mg/L 沖洗膀胱，1 次/d，持續7～10 天；治療的成功率在75%以上。如能同時消除其他因素，如高三酰甘油血癥、皮質激素的應用、廣泛抗生素的應用等其成功率會更高。 也可經尿道插管，用制黴菌素200 萬U/L，每6小時1 次，直至尿真菌轉陰。適用於膀胱真菌感染。
(2)全身應用：輕症病例可口服氟胞嘧啶(5-FC)，劑量150mg/(kg?d)，連服1～3 個月，由於其95%由腎排出，故對腎真菌感染療效好。也可用氟康唑(200mg/d)、伊曲康唑(400mg/d)。對於播散真菌感染的重症病例，或局竈感染持續不消退者，可用兩性黴素B，靜脈滴注0.1mg/(kg·d)開始，漸增加至1mg/(kg·d)，藥液應避光緩慢地滴入，耐受性差者可酌減劑量；臨牀療效差者可酌加劑量；病情嚴重者，每天劑量可用至60mg，病情穩定後再改用25～35mg/d。本藥有損腎作用，在腎衰時，宜按肌酐清除率減量使用。在用藥過程中，應每週測血肌酐和血尿素氮1 次，一旦出現藥物腎損害應及時停藥或換藥。停用抗真菌藥指徵：治療過程中，應每週驗尿1 次，連續兩次尿標本無菌或尿路造影證實充盈缺損消失時方能停止抗真菌治療。
14 流行病學
1.感染原 引起原發性感染的真菌，包括皮炎芽生菌、組織胞漿菌、球孢子菌等，此類感染美洲多見。多經呼吸道感染，在肺內產生原發性病竈，當機體抵抗力降低，或患其他疾病時，則產生不同程度的肺部感染或系統性感染。引起機會性感染的真菌包括原生存於環境中的麴黴、隱球菌或作爲正常菌羣存在於消化、外生殖道的念珠菌、球擬酵母等。在正常人體的咽喉部也可以分離出新型隱球菌。該類真菌病在世界各地均有發生。
2.易感因素 應用抗生素治療，引起正常菌羣失調，尤其是長期大量應用廣譜抗生素時；激素、免疫抑制藥的使用，以及腫瘤病人行抗癌藥物治療、放射治療，使機體的防禦功能減弱；保留尿管、尿路畸形等致使尿路局部抵抗力下降；糖尿病病人抗念珠菌的能力降低，當血糖＞8.3mmol/L 時，念珠菌生長率提高；正常尿液呈酸性，有利於念珠菌生長，因念珠菌生長的適宜pH 是5.1～6.4。
3.傳播途徑