2 基本信息
《原發性支氣管肺癌臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性支氣管肺癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲原發性支氣管肺癌（ICD–10：C34/D02.2）
行手術、化療、放療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3–32.5）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《2009年NCCN非小細胞肺癌臨牀實踐指南（中國版）》（NCCN指南中國版專家組），《2014年NCCN小細胞肺癌臨牀實踐指南》（NCCN小細胞肺癌專家組）。《原發性支氣管肺癌早期診斷中國專家共識（草案）》（中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組中國肺癌防治聯盟）
1.臨牀表現：可根據病竈部位和病程表現爲咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner’s徵、上腔靜脈壓迫綜合徵、遠處轉移引起的症狀以及肺外非特異性表現（副癌綜合徵）等。但是，早期肺癌大多無症狀或體徵。
2.輔助檢查：（1）胸部影像學檢查，推薦胸部CT，必要時增強；（2）病理學檢查：痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡（TBLB，EBUS-TBNA，自熒光，磁導航等）活檢、經皮肺穿刺活檢、胸膜活檢、胸腔積液脫落細胞學檢查等技術取得組織學標本進行確診。
3.評價有無轉移腫瘤的相關檢查：優先推薦頭顱MRI平掃+增強，無法行MRI檢查時考慮增強CT；腹部CT（包括腎上腺）或腹部超聲（包括肝膽胰脾、腎、腎上腺及腹主動脈旁淋巴結超聲）、ECT全身骨掃描、PET–CT（可替代腹部CT及ECT）等。
4.其他實驗室檢查：包括血液常規、凝血、生化、腫瘤標誌物等。
5.根據上述檢查結果進行臨牀分期。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
明確臨牀分期後，根據《臨牀診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《2009年NCCN非小細胞肺癌臨牀實踐指南（中國版）》，《2014年NCCN小細胞肺癌臨牀實踐指南》（NCCN小細胞肺癌專家組），《2015中國肺癌診治規範》、《中國非小細胞肺癌分子靶向治療專家共識》等選擇治療方案。
4.1.3.1 1.非小細胞肺癌治療原則。
原位和Ⅰ期 | Ⅱ期 | Ⅲa期 | Ⅲb期 | Ⅳ期 | |
手術治療。 原位和Ia術後不推薦輔助化療或輔助放療。有高危因素的Ib期患者可考慮術後輔助化療*。 | 手術。 術後推薦輔助化療。 | 1.手術後輔助化療（或聯合放療）。 2.化療+放療 3.新輔助化療+手術+輔助化療（或聯合放療）。 | 2.非突變者給予化、放療爲主的多學科治療。 | 2.非突變者給予化療加支持治療，姑息性放療。 | |
#對於一線治療前分子檢測EGFR突變和ALK陽性的患者，可以考慮一線靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑、ALK抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。
*：高危因素：如差分化癌、血管侵犯、楔形切除、腫瘤大於4cm、累及髒層胸膜以及僅完成淋巴結採樣切除等。
4.1.3.2 2.晚期非小細胞肺癌治療原則。
推薦以化療或靶向治療爲主，放療和手術治療爲輔的綜合治療以延長患者生存期和改善生活質量。
（1）化療：對於體力狀態好的患者，含鉑兩藥聯合化療可增加生存率、緩解症狀以及提高生活質量，可使30%～40％的病人緩解，近5％的病人完全緩解，中位生存期爲9~10個月，1年生存率爲40％。因此，若病人PS評分<2，既往沒有化療史且能理解並接受這一治療的風險/受益，可給予4-6週期的一線含鉑兩藥化療。
（2）靶向治療：是指分子靶向藥物以腫瘤組織或細胞中所具有的特異性（或相對特異）分子改變（驅動基因）爲靶點，阻斷惡性生物學行爲，從而達到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。目前應用於臨牀的靶向藥物主要包括分別以表皮生長因子受體（EGFR）、EML4-ALK融合基因爲靶點的抑制劑和抗腫瘤血管新生的靶向治療藥物。
（3）放療：如果病人的原發瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、咯血、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等症狀，應考慮姑息性放療。有症狀的顱內轉移竈，引起明顯疼痛或有病理性骨折風險的骨轉移竈可考慮行局部姑息性放療。
4.1.3.3 3.小細胞肺癌治療原則。
臨牀分期爲Ⅰ期的小細胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。術後爲pN0，推薦4–6週期的EP方案輔助化療；如爲pN+，推薦EP方案全身化療同時聯合縱隔野的放射治療。不適於手術的I期小細胞肺癌，推薦同期化放療的治療。
Ⅱ和Ⅲ期小細胞肺癌，如果PS≤2，推薦同步化放療的治療；如果由於合併症而致PS＞2，首選化療，必要時加上放射治療。
Ⅳ期小細胞肺癌，首選化療，EP方案爲標準治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。
4.1.4 （四）標準住院日爲8–14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD–10：C34/D02.2原發性支氣管肺癌疾病編碼。
3.如患者一般情況較差，KPS評分＜60（或ZPS評分＞2），不進入該臨牀路徑。
4.有明顯影響原發性支氣管肺癌常規治療的情況，不進入該臨牀路徑。
5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
4.1.6.1 1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肺癌相關腫瘤標誌物檢查；
（4）影像學檢查：胸片正側位、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。
4.1.6.2 2.根據患者病情可選擇的檢查項目：
（1）纖維支氣管鏡：根據位置和術者經驗選擇TBLB，EBUS-TBNA，自熒光，磁導航等檢查；
（3）全身PET–CT。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
4.1.7.1 1.化療方案。
（1）非小細胞肺癌：藥物有培美曲塞和多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇和白蛋白紫杉醇等，鉑類藥物有順鉑、卡鉑和奈達鉑。目前一線化療推薦治療方案爲含鉑兩藥聯合化療，對於非鱗癌患者一線化療選用培美曲塞+順鉑或卡鉑。二線化療方案，多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。而其他常用的治療方案有紫杉醇＋卡鉑、吉西他濱＋順鉑或長春瑞濱＋順鉑等。
1）GP方案：
吉西他濱1000–1250mg/m2靜脈滴注第１、８天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日爲一週期。
2）DP方案：
多西他賽75mg/m²（或60mg/m²）靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m²或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日爲一週期。
3）NP方案：
長春瑞濱25mg/m²靜推10分鐘第1、8天，順鉑80mg/m²靜滴第1天，21日爲一週期。
4）TP方案：
紫杉醇175mg/m²靜滴3小時第1天，順鉑75mg/m²或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日爲一週期。
5）PP方案（非鱗癌）：
培美曲塞500mg/m²靜滴第1天，順鉑75mg/m²或卡鉑 AUC=5靜滴第1天，21日爲一週期。
非小細胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m²靜滴第1天，21日爲一週期；或培美曲塞500mg/m²靜滴第1天，21日爲一週期。
（2）小細胞肺癌：一線治療化療藥物包括足葉乙甙、伊立替康、順鉑、卡鉑。常用聯合方案是足葉乙甙加順鉑或卡鉑。治療後進展或無反應的患者應調換新化療藥物。復發後可應用的藥物包括：紫杉醇、多西他賽、託泊替康、伊立替康、異環磷酰胺、環磷酰胺、氨柔比星等。
1）EP方案：
順鉑80mg/m²靜滴第1天，依託泊苷100mg/m²靜滴第1-3天，21天爲一週期。
2）IP方案：
伊立替康60mg/m²靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m²靜滴第1天，28日爲一週期。
3）CAV方案：
環磷酰胺1000mg/m²靜推或靜滴第1天，多柔比星40–50mg/m²（或表柔比星60mg/m²）靜推第1天，長春新鹼1mg/m²靜推第1天，21–28日爲一週期。
小細胞肺癌的二線治療：一線化療後3個月內進展，二線化療可選藥物有託泊替康、異環磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療後3個月後進展，二線化療首選託泊替康單藥或聯合用藥；6個月後進展，選用初始治療有效的方案。
4.1.7.2 2.靶向治療。
初治非小細胞肺癌分子檢測（EGFR、ALK）陽性的患者，建議給予相應的EGFR TKI或ALK抑制劑進行治療。對EGFR基因突變者，推薦一線治療選擇EGFR-TKI如吉非替尼（Gefitinib），厄洛替尼（Erlotinib）和埃克替尼（Icotinib）。攜帶有EML4-ALK融合基因的患者，可選用ALK抑制劑克唑替尼（Crizotinib）。
化療失敗後的二線或三線治療或者無法接受化療的患者可考慮選用EGFR TKI如吉非替尼（Gefitinib），厄洛替尼（Erlotinib）和埃克替尼（Icotinib）進行治療。
目前用於非小細胞肺癌的靶向治療還包括靶向血管內皮生長因子（VEGF）的單克隆抗體貝伐單抗、靶向表皮生長因子（EGFR）的單克隆抗體西妥昔單抗等。
4.1.7.3 3. 轉移竈治療
肺腺癌病人常見顱腦轉移，然而目前尚未證明有必要行顱腦預防性放療或對無症狀的病人進行顱腦CT掃描。
胸腔轉移很常見，可行胸腔穿刺術抽液並注射化療藥物博來黴素45～60mg/次或絲裂黴素C10～20mg/次以及其他生物製劑，同時給予地塞米松5～10mg/次，常可取得明顯療效。如果積液反覆出現且伴有症狀，可置胸腔引流管注入滑石粉或其他生物製劑或抗血管生成藥物等封閉胸腔。通過引流管徹底引流胸腔液體後，注入1％利多卡因15ml和50ml生理鹽水。然後，將10g無菌滑石粉（溶於100ml生理鹽水）或細菌細胞壁骨架製劑注入胸腔。若可耐受則夾管4小時，囑病人轉換不同的體位以促進藥物的分佈。在引流量<100ml/天24~48小時後拔除引流管。胸腔鏡技術（VATS）也可用於引流並治療大量惡性胸腔積液。
術後或放療後出現的氣管內腫瘤復發，可經纖維支氣管鏡給氬等離子體凝固（Argon plasma coagulation,APC）或其他微創治療，可使80-90%的病人緩解。
4.1.7.4 4.抗腫瘤藥物毒副反應的防治。
包括骨髓抑制、消化道反應、臟器損害、過敏反應、腎毒性及局部皮膚刺激的預防和處理。
4.1.8 （八）出院標準。
1.生命體徵平穩。
2.沒有需要繼續住院處理的併發症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
4.2 二、原發性支氣管肺癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲原發性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2？）行手術、化療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3–32.5？）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號或ID號： 住院號：
住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標準住院日：8–14天
時間 | 住院第1–3天 | 住院期間 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單及檢查申請單 □ 主治醫師查房 □ 初步確定診療方案 | □ 上級醫師查房 □ 選擇治療方案 □ 住院醫師完成病程日誌 □ 簽署化療知情同意書、自費用品協議書、授權委託同意書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 呼吸科二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查、肺癌相關腫瘤標誌物檢查 □ 影像學檢查：胸片正側位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT 圖等（必要時） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 呼吸科二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 預處理（視化療方案） □ 化療藥物 □ 放療（視病情、治療方案） □ 對症處理 □ 水化、利尿（視化療方案） □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估，護理計劃 □ 靜脈取血 □ 輔助戒菸 | □ 宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
