3 概述
有機磷殺蟲劑是目前世界上應用最廣的殺蟲劑[1]。包括家庭用和農田用的各種製品。農田用的爲劇毒類，家庭用的爲高毒和低毒。作爲農藥的有甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）和對硫磷（1605）。家用（包括園藝）的有敵敵畏、樂果和敵百蟲。有機磷製劑可經皮膚吸收或誤服中毒。
有機磷殺蟲劑多數毒性強，吸收中毒途徑多，可經胃腸道、呼吸道迅速吸收，經皮膚吸收較慢[1]。大量口服者在5分鐘內可出現症狀，多數在12小時內發生有機磷殺蟲劑中毒，有機磷主要與膽鹼酯酶結合，抑制膽鹼酯酶活力[1]。
5 有機磷殺蟲劑中毒的病因
①劇毒類：LD50＜10mg／kg，如內吸磷（1059），對硫磷（1605），甲拌磷（3911）等。
②高毒類：LD50爲10～100mg／kg，如甲基對硫磷，甲胺磷，氧樂果，敵敵畏等。
③中毒類：LD50在100～1000mg／kg，如乙硫磷，敵百蟲，樂果等。
④低毒類：LD50＞1000mg／kg，如馬拉硫磷，氯硫磷等。
有機磷殺蟲劑多數毒性強，吸收中毒途徑多，可經胃腸道、呼吸道迅速吸收，經皮膚吸收較慢[1]。大量口服者在5分鐘內可出現症狀，多數在12小時內發生有機磷殺蟲劑中毒，有機磷主要與膽鹼酯酶結合，抑制膽鹼酯酶活力[1]。
6 有機磷殺蟲劑中毒的病理生理
有機磷殺蟲劑急性毒性主要是對乙酰膽鹼酯酶（AChE）的抑制，引起乙酰膽鹼（ACh）積蓄，導致先興奮後衰竭的一系列毒蕈鹼樣、菸鹼樣和中樞神經系統等症狀，嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
7 有機磷殺蟲劑中毒的診斷
7.1 病史
瞭解有機磷殺蟲劑接觸或誤服史，接觸方式及時間，防護措施，接觸農藥後是否未經洗手即吸菸或進食，有無誤服或自服史。
嘔吐物、呼吸道分泌物及體表有特殊的蒜臭味[1]。（有些有機磷農藥可無蒜臭味）。
7.2 典型臨牀表現
典型的症狀和體徵包括：
（1）毒草鹼樣作用：瞳孔縮小、大汗、流涎、胃腸道症狀、支氣管分泌增多、肺部囉音和呼吸困難等[1]。光反應消失、面色蒼白、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肺水腫。
（2）菸鹼樣作用：肌張力增強，肌顫和心率增快[1]。牙關緊閉、腓腸肌痙攣、抽搐。
（3）中樞神經系統效應：頭痛、頭暈、乏力和意識改變[1]。嗜睡、意識恍惚、語言不清、昏迷。
7.3 實驗室檢查
測定血清與紅細胞膽鹼酯酶活力。嘔吐物、胃內容物、呼吸道分泌物毒物鑑定。尿測有機磷分解產物（對硫磷、甲基對硫磷、氯硫磷、伊皮恩等含有對硝基苯的有機磷中毒尿中對硝基酚含量增多，敵百蟲中毒時尿中三氯乙醇增多）。
（1）全血膽鹼酯酶活性降低，可作爲中毒分級的指標：膽鹼酯酶活力51%～70%，爲輕度；膽鹼酯酶活力30%～50%；爲中度；膽鹼酯酶活力<30%，爲重度[1]。
（2）胃內容物可檢出有機磷，尿中可檢出有機磷分解產物[1]。
7.4 臨牀分級
爲便於觀察病情和掌握用藥劑量，有機磷農藥中毒可分爲輕、中、重度，但病情發展急驟，應靈活掌握。
輕度：頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、出汗、胸悶、視力模糊、無力等症狀，瞳孔可縮小。
中度：除上述症狀和體徵外，出現肌束震顫、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、大汗、流涎、腹痛、腹瀉、步態蹣珊，神志模糊或清楚，血壓可升高。
8 有機磷殺蟲劑中毒的治療方案
8.1 一般治療
可用5%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒除外）、清水或肥皂水清洗被污染的皮膚、毛髮；用2%碳酸氫鈉沖洗被污染的眼部後，滴入1%阿托品1～2滴；經消化道中毒者可用2%碳酸氫鈉或清水徹底洗胃[1]。
接觸中毒者，立即離開中毒環境，脫去污染衣服，剪去指甲，皮膚、頭髮用肥皂及溫水清洗（敵百蟲忌用肥皂，因其遇鹼可變成毒性更強的敵敵畏）。若有傷口或眼部污染，應徹底沖洗。
口服中毒者應立即催吐、洗胃。洗胃務必徹底，應反覆抽洗至無農藥味爲止。即使中毒已超過12h，亦應積極洗胃。一般選用2％碳酸氫鈉、1∶5000高錳酸鉀液、溫開水（避免用熱水，以免增加毒物溶解吸收）或1％食鹽水洗胃。須注意：敵百蟲中毒，不用鹼性溶液洗胃；含有P＝S基團的有機磷如內吸磷、甲基內吸磷、對硫磷、甲基對硫磷、倍硫磷、殺螟松、樂果、馬拉硫磷、谷硫磷、蘇化203、甲拌磷等不用高錳酸鉀液洗胃，因可使P＝S基團氧化爲P＝O而顯著增加其毒性。徹底洗胃後注入大量藥用炭懸液。
8.2 對症支持治療
（1）保持呼吸道通暢，一旦出現呼吸肌麻痹，應儘早氣管插管或切開，予以呼吸支持[1]。給氧、保持呼吸道通暢，及時吸除涎液及呼吸道分泌物。
（2）維持循環穩定，補充有效循環血量，必要時可予以多巴胺維持血壓[1]。
（3）有腦水腫者，頭部降溫，並用脫水劑。防治腦水腫，可選用20%甘露醇適當脫水[1]。
（4）有肺水腫者，加強阿托品治療，並按肺水腫常規處理，禁用嗎啡及哌替啶。
（6）對症處理如出現抽搐者，除加強阿托品及膽鹼酯酶活化劑外，酌情靜脈注射安定或肌注副醛，忌用巴比妥類及酚噻嗪類藥物。
8.3 應用解毒劑
8.3.1 解毒劑的種類
有機磷殺蟲劑中毒的特殊解毒劑是抗膽鹼藥和膽鹼酯酶復能劑[1]。
8.3.1.1 膽鹼能神經抑制劑
阿托品應早期、足量、快速反覆給藥直至阿托品化（瞳孔擴大後不再縮小，顏面潮紅，皮膚乾燥，脈搏快而有力，噁心、嘔吐、腹痛消失）。應根據具體病情，靈活掌握。應注意鑑別阿托品過量引起的中毒性昏迷與有機磷中毒所致的昏迷。
8.3.1.2 膽鹼酯酶活化劑
早期應用能使被抑制的膽鹼酯酶復活，與阿托品合用有協同作用，但切不可以此代替阿托品。過量應用，本身也可抑制膽鹼酯酶活力。氯磷定水溶性較好，可供靜脈注射或肌內注射，爲首選藥物。對內吸磷、對硫磷、蘇化203、甲拌磷等療效顯著；對敵百蟲、敵敵畏等療效較差；對樂果療效可疑。碘解磷定，僅供靜脈注射，水溶性較差，溶液不很穩定。雙復磷，較易透過血腦屏障，故對中樞神經中毒症狀的解除較上二者爲好，且對敵敵畏、敵百蟲效果較好，但毒性較大。呋喃丹農藥中毒急救時，禁用肟類化合物高能劑，阿托品用量比搶救有機磷時爲小。
8.3.2 解毒劑的使用原則
抗膽鹼藥能對抗有機磷殺蟲劑中毒的毒蕈鹼樣症狀，膽鹼酯酶復能劑不但能使中毒酶活性重新活化，而且能直接對抗菸鹼樣中毒症狀，因此兩者宜合併用藥，而且應儘早、足量、重複用藥，儘快阿托品化[1]。
阿托品化的主要臨牀表現：口乾、皮膚乾燥、肺部噦音減少或消失、瞳孔擴大和精神神經症狀改善等[1]。
阿托品中毒的主要臨牀表現：體溫升高、心率明顯增快、煩躁，嚴重者可出現循環呼吸衰竭[1]。
8.3.3 解毒劑的使用方法
輕度中毒：阿托品1～2mg，皮下或肌內注射，必要時1～2小時後重復給藥，一日3～4次。
中度中毒：阿托品2～4mg，肌內注射或靜脈注射，每半小時重複1次，直到阿托品化，病情好轉後酌情減量。
重度中毒：阿托品5～10mg，每隔15～30分鐘一次。若出現阿托品中毒的表現需停藥觀察。
輕度中毒：氯解磷定0.25～0.5g，肌內注射。必要時2小時重複1次；
中度中毒：氯解磷定0.5～0.75g，肌內注射或靜脈注射，1～2小時重複一次，以後每2小時重複一次。
重度中毒：氯解磷定0.75～1.0g．肌內注射或靜脈注射，0.5小時重複一次，以後每2小時重複一次。
輕度中毒：碘解磷定0.5g，緩慢靜脈注射。必要時2小時重複1次。
中度中毒：碘解磷定0.5～1.0g，緩慢靜脈注射，1～2小時重複一次，也可靜脈滴注。
重度中毒：碘解磷定1.0～2.0g，緩慢靜脈滴注，以後每小時0.5g重複一次或靜脈滴注。
8.4 換血療法
晚期病例，血液膽鹼酯酶活力顯著下降且不能復活者，可考慮換血療法。
8.5 注意事項
1．掌握早期、足量、聯合和反覆使用原則。
9 有機磷殺蟲劑中毒的預防
避免誤服或接觸有機磷類物質。
10 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：227-229．