血管瘤臨牀路徑（2016年版）

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手術日前1天）

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  完成病歷書寫

□  開化驗單及相關檢查單

□  上級醫師查房與術前評估

□  上級醫師查房

□  根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診

□  上級醫師查房

□  繼續完成術前化驗檢查

□  完成必要的相關科室會診

□  根據病史、體檢、平片、彩超、MRI等，行術前討論，確定手術方案

□  完成必要的相關科室會診

□  完成術前準備與術前評估

□  完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□  簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□  向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    血常規、尿常規

□    凝血功能

□    肝腎功能、電解質、血糖

□    感染性疾病篩查

□    胸片、心電圖

□    局部平片、彩超、MRI

□    心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據病情需要決定）

□    請相關科室會診

長期醫囑：

□  護理常規

□  二級護理

□  飲食

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□  根據會診科室要求安排檢查和化驗單

臨時醫囑：

□  術前醫囑：

□  常規準備明日在全麻/局麻+強化下行◎腫物切除術

□  術前禁食水

□  抗生素皮試

□  配血

□  一次性導尿包

主要

護理

工作

□    介紹病區環境、設施

□    介紹患者主管醫生和責任護士

□    入院常規宣教

□    患肢皮膚評估

□    告知輔檢的注意事項

□    護理等級評定

□    藥物過敏史

□    既往病史

□    在陪檢護士指導下完成輔檢

□    做好晨晚間護理

□    定期巡視病房

□    術前常規準備（腕帶、對接單）

□    術區備皮

□    術前宣教

□    心理護理；

□    造影護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4天（手術日）

住院第5天

（術後第1日）

住院第6天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□     手術

□     術者完成手術記錄

□     住院醫師完成術後病程

□     上級醫師查房

□     注意出血 血運

□     向患者及家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□     上級醫師查房，注意病情變化

□     完成常規病歷書寫

□     注意引流量

□     注意觀察體溫

□     注意神經功能變化

□     上級醫師查房

□     完成常規病歷書寫

□     根據引流情況明確是否拔除引流管

□     注意觀察體溫

□     注意神經功能變化

□     注意傷口情況

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     全麻/局麻+強化後護理常規

□     一級護理

□     明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食

□     傷口引流記量

□     留置尿管

□     抗生素

□     激素

□     神經營養藥物

臨時醫囑：

□     心電血壓監護、吸氧

□     補液（根據病情）

□     其他特殊醫囑

長期醫囑：

□     飲食

□     一級護理

□     脫水（根據情況）

□     激素

□     神經營養藥物

□     消炎止痛藥物

□     霧化吸入（根據情況）

□     抗凝治療（根據情況）

臨時醫囑：

□     通便

□     鎮痛

□     補液

長期醫囑：

□     飲食

□     一級護理

□     拔除尿管

□     拔除引流（根據情況）

臨時醫囑：

□     換藥（根據情況）

□     補液（根據情況）

主要

護理

工作

□     基礎護理：根據麻醉方式做好口腔、拍背等基礎護理。患肢舒適臥位。

□     血運觀察：觀察患肢血運及滲出情況，植皮患者注意供皮區切口護理。

□     疼痛護理：根據疼痛程度，選擇合理鎮痛方法。

□     飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物，給予適度補鈣。

□     切口護理：爲減少出血傾向，加壓包紮時，注意血運的觀察。

□     心理護理

□     飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物，給予適度補鈣。

□     切口護理：爲減少出血傾向，加壓包紮時，注意血運的觀察。

□   心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第7天

（術後第3日）

住院第8天

（出院前1日）

住院第9天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房

□  完成常規病歷書寫

□  注意觀察體溫

□  注意傷口情況

□  根據引流情況明確是否拔除引流管

□  上級醫師查房

□  完成常規病歷書寫

□  注意觀察體溫

□  注意傷口情況

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

□  患者辦理出院手續，出院

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  飲食

□  一級護理

□  拔除引流（根據情況）

臨時醫囑：

□  換藥（根據情況）

□  補液（根據情況）

長期醫囑：

□  飲食

□  二級護理

臨時醫囑：

□  換藥（根據情況）

出院醫囑：

□  出院帶藥：神經營養藥物、消炎止痛藥、

□  預約拆線時間

主要

護理

工作

□  飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物，給予適度補鈣。

□  切口護理：爲減少出血傾向，加壓包紮時，注意血運的觀察。

□  心理護理

□  飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物，給予適度補鈣。

□  切口護理：爲減少出血傾向，加壓包紮時，注意血運的觀察。

□  心理護理

□  出院指導：根據病理結果，告知相關注意事項。預防瘢痕以及血管瘤復發。

□  告知隨診的意義

□  告知出院流程

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名