3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、心力衰竭臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲心力衰竭（ICD-10：I50.911）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨牀診療指南》（2016修訂版）。
左室射血分數（LVEF）降低性心力衰竭診斷主要依據：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型症狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、踝部水腫；以及典型體徵如頸靜脈怒張，肺部囉音、第三心音奔馬律，肝頸靜脈反流徵陽性以及雙下肢水腫等；③NT-proBNP或BNP升高。
LVEF保留性心力衰竭診斷主要依據：①LVEF≥50%，且左心室不大；②有典型心力衰竭的症狀和體徵；③有相關結構性心臟病存在的證據（如左心室肥厚、左心房擴大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，並可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP升高。
LVEF中間範圍心力衰竭：LVEF40~50%。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合心力衰竭疾病編碼（ICD-10：I50.911）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，且在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
標準住院日：11-14天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規+潛血；
（2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白/肌酐比值；
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負荷超聲心動圖、經食道超聲心動圖、某些特定心力衰竭患者應進行血色病或HIV的篩查，在相關人羣中進行風溼性疾病、澱粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨牀診療指南》（2016修訂版）。
4.1.6.1 1.一般治療：
坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監測。必要時限鹽，適當限制液體入量。
4.1.6.2 2.針對病因和誘因的治療：
①病因治療：積極治療和控制基礎心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前後負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。
4.1.6.3 3.糾正心衰的藥物治療：
②應用利尿劑消除體循環和/或肺循環淤血症狀和/或體徵。常規利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍幹重組人腦利鈉肽。常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應用或合用託伐普坦。
③血管擴張劑的應用：用於急性心衰早期階段，根據血壓水平決定。
④出現低心排血量綜合徵、或充分藥物治療仍有嚴重心衰症狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃製劑的應用：無禁忌證、必要時可使用。
⑥拮抗神經內分泌的過度激活、改善預後的藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌症、患者耐受情況下使用。
4.1.6.4 4.心衰的非藥物治療：
必要時可給予無創/有創輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內球囊反搏等循環支持。根據患者適應症決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。
4.1.6.5 5.其他伴隨疾病和合並症的治療:
如心律失常、腎病、呼吸系統疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
無需預防使用抗生素
4.1.8 （八）手術日。
在患者病情穩定後根據患者情況及中國心力衰竭診斷和治療指南2014，具有適應證的患者可以考慮ICD或者CRT/D治療；需要明確病因的患者可以考慮行冠狀動脈造影術或心肌活檢。
4.1.9 （九）術後恢復。
進行ICD或者CRT/D治療的患者術後根據病情監護3～7天，行冠脈造影或心肌活檢的患者術後觀察24小時。
4.1.10 （十）出院標準。
5.停用靜脈用藥。
6.原發病得到有效控制。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
3.合併嚴重肝功能不全，或嚴重腎功能不全需血液超濾或血液透析。
6.等待外科手術。
7.右心衰竭爲主者。
4.2 二、心力衰竭臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲心力衰竭（ICD-10：I50.911）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日 11-14 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 活 動 | □病史詢問和體格檢查 □完成住院病歷書寫 □安排相應檢查 □上級醫師查房 □完善治療方案 □完成上級醫師查房記錄 □病情的觀察和動態評價 | □上級醫師查房 □完成上級醫師查房記錄 □根據病情調整診療方案 □複查電解質等 | □上級醫師查房 □完成三級醫師查房記錄 □根據病情調整診療方案 □複查電解質等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □心力衰竭常規護理 □特級護理 □低鹽飲食（根據血鈉情況） □吸氧（必要時用無創呼吸機） □臥牀 □記錄24小時出入量、體重 □測體重 □口服補鉀藥（必要時） □口服螺內酯 □口服地高辛（必要時） □口服ACEI/ARB □收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 □靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） □若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） □靜脈注射毛花苷Ｃ（心室率≥120次/分的快速房顫者）或胺碘酮（快速房顫合併預激綜合徵者），必要時，在有選擇的情況下，可靜脈應用β受體阻斷劑或地爾硫卓 臨時醫囑： □開常規化驗單：血常規、尿常規、便常規+潛血、生化全項、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學檢查等心肌損傷標誌物 □複查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片、心臟彩超等 □補鉀藥（低血鉀） □補鈉治療（嚴重低鈉血癥） | 長期醫囑: □心力衰竭常規護理 □特級護理 □低鹽飲食（根據血鈉情況） □吸氧（必要時用無創呼吸機） □測體重 □記錄24小時出入量 □口服補鉀藥（必要時） □口服螺內酯 □口服地高辛（必要時） □口服ACEI/ARB □收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 □靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） □若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 臨時醫囑： □複查牀旁胸片（酌情） □完成常規化驗檢查 □複查電解質、血氣等 □用藥調整 □補鉀藥（低血鉀） □補鈉治療（嚴重低鈉血癥） | 長期醫囑: □心力衰竭常規護理 □特級護理 □低鹽飲食（根據血鈉情況） □吸氧（必要時用無創呼吸機） □測體重 □記錄24小時出入量 □口服補鉀藥（必要時） □口服螺內酯 □口服地高辛（必要時） □口服ACEI/ARB □收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 □靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） □若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 臨時醫囑： □複查牀旁胸片（酌情） □複查電解質、血氣等 □用藥調整 □補鉀藥（低血鉀） □補鈉治療（嚴重低鈉血癥） |
病情 記錄 | □無□有，原因: 1. 2. | □無□有，原因: 1. 2. | □無□有，原因: 1. 2. |
簽名 |
時間 | 住院第4～5天 | 住院第6-10天 手術日及術後恢復期 | 住院第11～14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □進一步穩定病情 □根據病情調整診療方案 | 術前 □ 上級醫師查房，評估病情，確定恢復情況，明確患者病情是否手術適應症 □ 與患者簽署手術協議術，就手術的目的、風險及可能的合併症等與患者充分溝通 術後 □ 術後牀頭監護1~3天 □ 觀察創口情況 □ 觀察、評估手術治療後的效果，包括臨牀症狀、體徵，及複查相關輔助檢查 □ 對合並症進行排查及處理 | □通知患者和家屬 □通知住院處 □完成病歷書寫 □將出院記錄副本交給患者 □如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 □可複查BNP/NTproBNP、cTnI/T |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □心力衰竭常規護理 □一級護理 □吸氧（必要時） □普食 □牀旁活動 □測體重 □記錄24小時出入量、體重 □口服利尿劑 □口服補鉀藥（必要時） □口服螺內酯 □口服地高辛（必要時） □口服ACEI/ARB（無禁忌證者） 臨時醫囑： □複查牀旁胸片（酌情） □複查電解質等 □追加利尿劑（必要時） □補鉀藥（必要時） □擴血管藥（必要時） □升壓藥（必要時） | 長期醫囑： □心力衰竭常規護理 □二級護理 □牀旁活動 □測體重 □普食 □記錄24小時出入量、體重 □口服利尿劑 □口服補鉀藥（必要時） □口服地高辛（必要時） □口服ACEI/ARB（無禁忌證者） 臨時醫囑： □心臟遠達片 | 出院醫囑： □注意事項 □出院帶藥 □門診隨診 |
病情變異記錄 | □無□有，原因: 1. 2. | □無□有，原因: 1. 2. | □無□有，原因: 1. 2. |
醫師簽名 |
