胃癌聯合臟器切除手術臨牀路徑（2012年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  完成病歷書寫

□  完善檢查

□  上級醫師查房與初步術前評估

□  初步確定手術方式和日期

□  上級醫師查房，根據檢查結果完善診療方案

□  根據檢查結果進行術前分期，判斷手術切除的可能性

□  完成必要的會診

□  完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□  上級醫師查房，根據檢查結果完善診療方案

□  根據檢查結果進行術前分期，判斷手術切除的可能性

□  完成必要的會診

□  完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    外科護理常規

□    二級護理

□    飲食：根據患者情況

臨時醫囑：

□    血常規、尿常規、糞常規+糞隱血；

□    肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、消化道腫瘤標誌物、感染性疾病篩查、幽門螺桿菌檢查

□    胃鏡、鋇餐造影；

□    腹部及盆腔（婦科）超聲（女性）、或腹部及盆腔CT平掃+強化；

□    胸片、心電圖;

長期醫囑：

□  外科護理常規

□  二級護理

□  飲食：根據患者情況

□  患者既往疾病基礎用藥

臨時醫囑：

□  開始術前營養支持（營養不良或幽門梗阻者）

□    繼續完善術前檢查盆腔超聲、盆腔強化CT，肺功能，超聲心動圖

□    病理或會診病理

□  必要時行血型、配血

長期醫囑：

□  外科護理常規

□  二級護理

□  飲食：根據患者情況

□  患者既往疾病基礎用藥

臨時醫囑：

□  繼續術前營養支持（營養不良或幽門梗阻者）

□  糾正貧血、低蛋白血症、水電解質紊亂（酌情）

主

要

護

理

工

作

□  入院宣教

□  入院護理評估

□  實施相應級別護理及飲食護理

□  告知相關檢驗項目及注意事項，指導並協助患者到相關科室進行檢查

□  晨起空腹留取化驗

□  實施相應級別護理及飲食護理

□  告知特殊檢查注意事項

□  指導並協助患者進行檢查

□  相關治療配合及用藥指導

□  心理疏導

□  晨起空腹留取化驗

□  實施相應級別護理及飲食護理

□  告知特殊檢查注意事項

□  指導並協助患者進行檢查

□  相關治療配合及用藥指導

□  心理疏導

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4-5天

（手術準備日）

住院第5-6天

（手術日）

住院第6-7天

（術後第1日）

主

要

診

療

工

作

□  術前討論，確定手術方案

□  簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□  麻醉科醫師看患者並完成“麻醉前評估”

□  向患者及家屬交待圍手術期注意事項

□  進行術中分期，根據分期決定手術範圍

□  確定有無手術、麻醉併發症

□  向患者及家屬交代術中情況及術後注意事項

□  術者完成手術記錄

□  上級醫師查房

□  完成術後病程記錄和上級醫師查房記錄

□  上級醫師查房，對手術及手術傷口進行評估

□  完成病歷書寫

□  注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀

□  觀察胃腸功能恢復情況

□  注意觀察生命體徵

□  根據情況決定是否需要複查化驗檢查

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    同前

臨時醫囑：

□  術前醫囑：

□  擬明日在連續硬膜外或全麻下行擴大胃癌根治術

□  明晨禁食水

□  明晨置胃管、營養管、尿管

□  手術區域皮膚準備

□  腸道準備（口服藥物或灌腸）

□  抗菌藥物皮試

□  備血，其他特殊醫囑

長期醫囑：

□    外科手術術後護理常規

□    一級護理

□    心電監護、SpO2監護

□    禁食水

□    胃腸減壓接袋記量

□    腹腔引流接袋記量

□    尿管接袋記量

□    保留營養管

□    記出入量

臨時醫囑：

□    手術後半臥位

□    心電、SpO2監護

□    持續吸氧

□    制酸（胃次全切除者）

□    止痛、補液

□    抗菌藥物

長期醫囑：

□    同前

臨時醫囑：

□  心電監護、SpO2監護

□  持續吸氧

□  複查血常規、電解質、血糖，根據結果決定是否需要輸血，調整電解質、血糖等

□  換藥

□  止痛、補液、支持治療

□  抗菌藥物

□  改善呼吸功能，祛痰，霧化

□  根據情況決定是否給予保肝治療

主要

護理

工作

□  手術前皮膚準備、交叉配血、抗菌藥物皮試

□  手術前腸道準備

□  手術前物品準備

□  手術前心理疏導及手術相關知識的指導

□  告知患者明晨禁食水

□  晨起完成術前常規準備

□  置胃管、營養管、尿管，術前半小時靜脈輸注抗菌藥物

□  全麻復甦物品準備

□  與醫生進行術後患者交接

□  書寫重症護理記錄

□  各種管道的觀察與護理

□  觀察患者病情變化

□  準確記錄出入量

□  各種管道的觀察與護理

□  觀察患者病情變化

□  書寫重症護理記錄

□  準確記錄出入量

□  協助患者牀上活動，促進腸蠕動恢復，預防併發症發生

□  用藥及相關治療指導

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第7或8天

（術後第2日）

住院第8或9天

（術後第3日）

住院第9或10-15天

（術後第4-9日）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估

□  完成病歷書寫

□  觀察胃腸功能恢復情況，決定是否拔除胃管

□  注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀

□  注意觀察生命體徵

□  根據情況決定是否需要複查

□  上級醫師查房，進行術後恢復及傷口評估

□  完成常規病歷書寫

□  根據腹腔引流液情況，拔除部分引流管

□  根據胃腸功能恢復情況，決定是否拔除胃管

□  注意觀察生命體徵

□  根據情況決定是否需要複查化驗等

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估

□  完成常規病歷書寫

□  根據腹腔引流液情況，拔除全部引流管

□  根據情況決定是否需要複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  同前

□  飲食：禁食

臨時醫囑：

□  測HR、BP

□  持續吸氧

□  考慮開始腸內營養，繼續支持治療

□  抗菌藥物

□  改善呼吸功能，祛痰，霧化

長期醫囑：

□  一級護理

□  飲食：禁食

□  腹腔引流接袋記量

□  保留營養管

□  記出入量

□  觀察引流情況，腸道功能恢復情況

臨時醫囑：

□  測HR、BP

□  繼續營養支持

長期醫囑：

□  二級護理

□  飲食：禁食或流食

□  保留營養管

□  停心電監護，停尿管，停胃管

□  記出入量

臨時醫囑：

□  必要時複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖

□  傷口換藥

□  拔引流管

□  逐漸減少腸外營養

主

要

護

理

工

作

□  各種管道的觀察與護理

□  觀察患者病情變化

□  書寫護理記錄

□  準確記錄出入量

□  協助患者活動，促進腸蠕動恢復，預防併發症發生

□  用藥及相關治療指導

□  做好飲食指導

□  拔除胃管後的觀察

□  各種管道的觀察與護理

□  觀察患者病情變化

□  書寫護理記錄

□  準確記錄出入量

□  協助患者活動，促進腸蠕動恢復，預防併發症發生

□  腸內營養液灌注後的觀察

□  心理及生活護理

□  做好飲食指導

□  各種管道的觀察與護理

□  定時觀察患者病情變化

□  書寫一般護理記錄

□  準確記錄出入量

□  鼓勵患者下牀活動，並逐步增加活動量

□  腸內營養液灌注後的觀察

□  心理及生活護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第16-18天

（術後10-12天）

住院第18-20天

（術後12-14天，出院日）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估

□  完成常規病歷書寫

□  根據腹腔引流液情況，拔除全部引流管

□  根據情況決定是否需要複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖等

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□  向患者交待出院後注意事項，及進一步治療計劃，預約複診日期，告知化療方案

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  二級護理

□  飲食：流食

□  停營養管

臨時醫囑：

□  必要時複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、引流液實驗室檢查，腹部超聲或ＣＴ

□  換藥

□  拔引流管，拆線

□  逐漸減少腸外營養

出院醫囑：

□  門診隨診

□  複查血常規、肝功能、腫瘤標記物

主要

護理

工作

□  做好飲食指導

□  各種管道的觀察與護理

□  定時觀察患者病情變化

□  書寫一般護理記錄

□  準確記錄出入量

□  腸內營養液灌注後的觀察

□  心理及生活護理

□  告知拆線及拔管後相關注意事項

□  對即將出院的患者進行出院指導

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名