2 基本信息
《退變性腰椎管狹窄症臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、退變性腰椎管狹窄症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.病史：主要症狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬尾神經症狀，無血管源性跛行。
2.體徵：可出現下肢感覺、運動、反射改變；直腿抬高試驗陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體徵。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
2.手術治療指徵：腰椎管狹窄症經保守治療3個月無效。
3.無手術禁忌證。
4.手術治療：手術方案主要爲椎管減壓，根據情況可加用內固定、植骨融合。
（1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；
（2）內固定、植骨融合包括後外側固定植骨融合或椎體間融合。
4.1.4 （四）標準住院日爲10-15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M48.03退變性腰椎管狹窄症編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）3-5天。
1.必須的檢查項目：
（2）血生化；
（3）血凝常規；
（4）血型；
（5）輸血常規；
（6）血沉；
（7）胸片、心電圖；
2.根據患者病情可選擇：
（2）對於部分患者，術前可能需要PT-CT、髖關節正側位片、肌電圖、誘發電位檢查、椎間盤造影、脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X線片、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等檢查；
（3）有相關疾病者必要時請相應科室（如呼吸科、心內科、介入科和麻醉科等）會診。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行：接受清潔手術者，在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（＞1500ml），可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。通常選用頭孢一代、二代抗生素：如頭孢唑啉、頭孢拉定和頭孢呋辛、頭孢西丁等。
由於術中植入假體，需預防性給予抗生素。在術前0.5小時內或麻醉開始時給藥，如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500 ml），可手術中給予第2劑。通常選用頭孢二代、三代抗生素：如頭孢呋辛、頭孢西丁和頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松等。
2.預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》：預防靜脈血栓栓塞症。預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。術前常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動作。在行椎管內操作（如手術、穿刺等）前、後的短時間內，應避免使用抗凝藥物。
3.術前鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》：入院時對病人進行健康教育，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。對病人疼痛反覆進行評估（數字評價量表或視覺模擬評分），及早開始鎮痛，多模式鎮痛，個體化鎮痛。部分患者由於原發疾病需要術前鎮痛治療，考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應換用其他藥物或停止使用。術前準備包括：（1）藥物調整，避免突然撤藥；（2）降低術前疼痛和焦慮的治療；（3）作爲多模式鎮痛的組成部分之一，術前鎮痛；（4）患者及家屬教育（包括行爲疼痛控制技巧等）。多模式鎮痛：（1）用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；（2）藥物選擇多模式：阿片類如曲馬多、哌替啶、嗎啡與傳統非選擇性NSAIDs如雙氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康，COX-2抑制劑如塞來昔布或對乙酰氨基酚聯合應用；（3）個體化鎮痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-5天。
2.手術方式：後路腰椎管減壓，根據情況選用內固定植骨融合，必要時行椎體間融合。
3.手術內植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。
4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米松），必要時使用止血藥。
6.輸血：視術中具體情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復7-11天。
2.必要時查腰椎CT、MRI，凝血功能、肝腎功能、電解質。懷疑下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞時查D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超和CTPA。
3.術後用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。通常選用頭孢一代、二代抗生素：如頭孢唑啉（先鋒5號）、頭孢拉定（先鋒6號）和頭孢呋辛、頭孢西丁等。
由於術中植入假體，需預防性給予抗生素。術後持續給藥至48-72h。通常選用頭孢二代、三代抗生素：如頭孢呋辛、頭孢西丁和頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松等。
（2）預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》：行椎管內操作（如手術、穿刺等）前、後的短時間內，應避免使用抗凝藥物。
（3）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》：評估風險後，可選擇乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或複方鎮痛藥。硬膜外或內服阿片類鎮痛、患者自控鎮痛或區域阻滯鎮痛。再次評估疼痛、鎮痛效果及不良反應，調整鎮痛方案。
（5）根據病人具體情況選擇使用預防併發症的藥物。
4.術後康復：逐漸進行腰背肌、腰腹肌功能鍛鍊，必要時製作術後支具。
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.切口癒合良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。
3.術後X線片複查內植物位置滿意。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.合併症：本病多爲高齡，可能合併其他疾病，如心肺功能障礙、腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，導致術前檢查和準備時間延長；手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
2.圍手術期併發症：本病術後可能出現心、肺、腦併發症，以及新發神經系統症狀，深靜脈血栓形成，傷口感染，神經血管輸尿管損傷，硬膜外血腫，內植物鬆動等造成住院日延長和費用增加。
3.內植物的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。
4.植骨融合選擇：根據術中情況選用不同植骨材料及方法
4.2 二、退變性腰椎管狹窄症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲退變性腰椎管狹窄症（ICD-10：M48.03）
適用對象：行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10-12天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 完善術前檢查 □ 簽訂醫患溝通協議 | □ 確定診斷和手術方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 請相關科室會診 | □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書、進行術前審批 □ 麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重 點 醫 囑 | □ 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： | □ 長期醫囑：同前 □ 臨時醫囑： □ 術前醫囑： □ 明日在全麻或椎管內麻醉下行腰椎管減壓、內固定、植骨融合 □ 術前禁食水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 手術抗菌藥物帶藥 □ 配血 □ 一次性導尿包 □ 術區備皮 □ 術前晚灌腸 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 觀察心肺功能、勞動耐力 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 □ 指導呼吸功能鍛鍊 □ 指導臥牀下肢功能鍛鍊 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 術前心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第4-5天 （手術日） | 住院第5-6天 （術後第1天） | 住院第6-7天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察有無術後併發症並做相應處理，觀察下肢運動、感覺 | □ 完成病歷書寫 □ 觀察下肢運動、感覺 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 指導患者坐起（根據病情） |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 麻醉後護理常規 □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 既往基礎用藥 □ 軸線翻身 □ 留置引流管並記引流量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 心電監護、吸氧（根據病情需要） □ 補液 □ 胃粘膜保護劑（酌情） □ 止吐、止痛等對症處理（酌情） □ 急查血常規 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 既往基礎用藥 □ 軸線翻身 □ 傷口引流記量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 □ 脫水（根據情況） □ 消炎止痛藥物 臨時醫囑： □ 複查血常規 □ 鎮痛等對症處理（酌情） | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 既往基礎用藥 □ 軸線翻身 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 脫水（根據情況） □ 消炎止痛藥物 □ 拔除引流，停引流記量（根據情況） □ 停激素 臨時醫囑： □ 複查血常規（必要時） □ 拔尿管（根據病情） □ 止痛等對症處理（酌情） |
主要 護理 工作 | □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 □ 指導正確的翻身及坐起方法 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第7-8天 （術後第3天） | 住院第9-11天 （出院前日） | 住院第10-12天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） □ 定做術後支具（必要時） | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料 | □ 患者辦理出院手續，出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 既往基礎用藥 □ 脫水（根據情況） □ 消炎止痛藥物 □ 停抗生素 □ 停尿管 臨時醫囑： □ 拍攝術後腰椎平片 □ 必要時行腰椎CT、MRI檢查 □ 補液（必要時） □ 換藥（必要時） □ 止痛等對症處理（酌情） | 出院醫囑： □ 出院帶藥：神經營養藥物、消炎止痛藥、口服抗生素、消腫藥物（必要時） □ 囑 日後拆線換藥（根據出院時間決定） □ 一月後門診複查 □ 如有不適，隨時來診 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
