食管癌手術治療臨牀路徑（2012年版）

時間

住院第1天

住院第2-6天

住院第5-7天

（手術前1天）

主

要  診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  完成病歷書寫

□  開化驗單及檢查申請單

□  醫師查房

□  初步確定治療方案

□  上級醫師查房

□  臨牀分期與術前評估

□  根據病情需要，完成相關科室會診

□  住院醫師完成病程日誌、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□  入院病歷簽字

□  上級醫師查房

□  完成術前準備

□  術前病例討論，確定手術方案

□  完成術前小結、簽署手術知情同意書、輸血同意書、授權同意書

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  胸外科護理常規

□  1級-2級護理

□  飲食

臨時醫囑：

□  血常規、尿常規+鏡檢、大便常規+潛血

□  凝血功能、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查

□  腫瘤標誌物（可選）

□  肺功能、動脈血氣分析（◎吸氧前◎吸氧後）、心電圖

□  食管內鏡＋活檢

□  影像學檢查：胸片正側位、胸部CT、上消化道造影、腹部超聲或CT、頸部超聲或CT

長期醫囑：

□  霧化吸入

□  營養支持

臨時醫囑：

□  擬明日全麻下行◎胸腹兩切口◎左胸切口◎頸胸腹三切口，食管癌切除+食管-胃吻合，淋巴結清掃術

□  今晚流質飲食

□  明晨禁食水

□  今晚鎮靜藥物（安定）

□  明晨留置胃管

□  明晨留置尿管

□  備皮

□  血型

□  備血

□  抗菌藥物皮試

□  帶入手術室用物

□  其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□  介紹病房環境、設施和設備

□  入院護理評估

□  提醒患者轉日空腹取血

□  呼吸功能鍛鍊

□  臥位咳痰鍛鍊

□  宣教、備皮、洗腸等術前準備

□  術後相關病房環境、情況介紹

□  提醒患者禁食水

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第6-8天

（手術日）

住院第7-9天

（術後第1天）

住院第8-22天

（術後第2-14天）

主

要

診

療

工

作

□    留置胃管、留置十二指腸營養管

□    留置導尿管

□    手術

□    術者完成手術記錄

□    住院醫師完成術後病程記錄、術後醫囑

□    上級醫師查房

□    觀察生命體徵

□    向患者及家屬交代病情、手術情況及術後注意事項

□    置放深靜脈導管

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程書寫

□    觀察胸腔引流及胃腸減壓情況

□    觀測生命體徵

□    注意肺部呼吸音

□    鼓勵並協助患者排痰

□    監測相關化驗結果

□    切口換藥

□    胸片檢查，確定十二指腸營養管位置

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程書寫

□    視病情複查血常規、血生化及胸片

□    營養支持（◎腸內◎腸外）

□    視胸腔引流情況拔除胸腔引流管並切口換藥

□    視情況停用或調整抗菌藥物

□    視情況停用或調整抑酸藥、止疼藥、止血藥等

□    視情況拔除胃管及十二指腸營養管

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     食管癌術後護理常規

□     特級或一級護理

□     禁食水

□     全麻術後護理

□     氣管插管護理常規

□     氧氣吸入

□     清醒後半臥位

□     保留胃管

□     保留十二指腸營養管

□     持續胃腸減壓

□     記出入量

□     心電監護、血壓監護、呼吸監護、血氧飽和度監護

□     保留導尿接無菌袋

□     會陰擦洗、會陰沖洗

□     保留胸腔引流管（負壓◎有◎無）

□     霧化吸入

□     血氣分析監測、血糖監測

□     預防性應用抗菌藥物

□     鎮痛、抑酸、化痰藥物

□     其他特殊醫囑

□     中心靜脈穿刺護理

□    CVP監測

臨時醫囑：

□     中心靜脈穿刺置管

□     明晨血常規、肝腎功能

□     胸片

□    其他特殊醫囑

長期醫囑：

□  半臥位

□  鼻飼流質

臨時醫囑：

□  靜脈營養支持

□  換藥

□    其他特殊醫囑

□    纖支鏡吸痰（酌情）

長期醫囑：

□  胸外科二級護理

□  停胸腔閉式引流及負壓吸引

□  停胃腸減壓

□  停保留胃管

□  停保留尿管

□  術後5-6天進流食

□  術後7-9天進半流食

□  停記尿量、停吸氧、停心電監護

□  停霧化

臨時醫囑：

□  切口換藥

□  複查胸片、血常規、肝腎功能、電解質

□  纖支鏡吸痰（可選）

□  泛影葡胺上消化道造影（可選）

主要護理工作

□    密切觀察患者病情變化

□    心理和生活護理

□    密切觀察患者病情變化

□    指導術後咳嗽、呼吸訓練

□    術後心理與生活護理

□    觀察患者病情變化

□    呼吸功能訓練

□    心理與生活護理

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名

時間

住院第18-28天

（術後第10-19天）

出院日

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房

□  住院醫師完成病程書寫

□  視情況拔除十二指腸營養管，逐步恢復飲食

□  視傷口癒合情況拆線

□  病歷及影像學資料留存

□  上級醫師查房，明確是否出院

□  住院醫師完成出院當日病程記錄、出院小結、出院卡片、診斷證明、病歷首頁等，相關文件交予患者或家屬

□  向患者及家屬交代出院後的注意事項，如飲食、複診時間、後續治療等

□  各級醫師完成相關病歷簽字

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  胸外科二級護理常規

□  ◎半流食◎普通飲食

□  停保留十二指腸營養管

臨時醫囑：

□  切口拆線換藥

□  明日出院、出院診斷及出院帶藥（出院日前一天）

出院醫囑：

主要護理工作

□  觀察患者病情變化

□  指導術後呼吸訓練

□  心理與生活護理

□  指導恢復飲食

□  指導患者及家屬做好出院準備

□  指導患者辦理出院手續

□  交代出院後的注意事項

□  出院後飲食指導

□  病歷排序及督促醫師簽字，儘快歸檔

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名