2 基本信息
《上頜骨囊腫臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、上頜骨囊腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲頜骨囊腫包括上頜骨囊腫（包括含牙囊腫、角化囊腫、根端囊腫、正中囊腫）（ICD10：S02.402）
行上頜骨囊腫刮治術（ICD-9-CM-3：76.76）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》（中華口腔醫學會編著，人民衛生出版社）
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：S02.402上頜骨囊腫疾病編碼。
2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日爲5～7天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
1.必須檢查的項目：
（3）血生化；
（5）胸片、心電圖;
（6）曲面斷層及CT檢查。
（1）診斷有疑問時可行活檢術；
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》（中華口腔醫學會編著，人民衛生出版社）
1.上頜骨囊腫診斷明確；
2.全身情況可耐受麻醉和手術，危及生命的全身合併損傷已經得到有效處置，生命體徵穩定；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
2.選用非限制級抗菌藥物，預防性用藥時間爲術前0.5-1小時。上頜骨囊腫繼發感染者按照治療性用藥原則使用。
4.1.8 （八）手術日。
爲入院第3天。
1.麻醉方式：局麻或全麻。
2.術前用藥：非限制級抗菌藥物
4.1.9 （九）術後恢復。
住院2-4天。
2.術後選用非限制級抗菌藥物，預防性用藥不超過48小時。
4.1.10 （十）出院標準。
1.生命體徵平穩。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1. 有影響手術的全身疾病或合併症，需要進行相關的診斷和治療。
4.2 二、上頜骨囊腫臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲上頜骨囊腫（ICD-10：S02.402）
行上頜骨囊腫刮治術（ICD-9-CM-3：76.76）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5～7天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天（手術日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開術前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據病情需要） □ 上級醫師查房，初步確定手術方式和日期 □ 向患者或家屬交待診療過程和住院事項 | □ 開術前醫囑、完成術前準備 □ 牙齒潔治（視情況而定） □ 取牙模型（視情況而定） □ 術前討論（視情況而定） □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前小結和上級醫師查房記錄 | □ 完成手術 □ 開術後醫囑 □ 術者完成手術記錄 □ 術者查房 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 外科一/二/三級護理 臨時醫囑： □ 血尿便常規檢查、血型、 凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 □ 超聲心動圖（視情況而定） □ 正位胸片 □ 顱面CT | 臨時醫囑： □ 術前6小時禁食水 □ 抗菌藥物（術前0.5-1小時） □ 患者既往基礎用藥 □ 其他特殊醫囑 | 復甦室 長期醫囑： □ 全麻術後護理常規 □ 禁食水12-24小時 臨時醫囑： □ 心電監護（視情況而定） □ 持續/間斷吸氧 小時（視情況而定） □ 補液＋抗菌藥物 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 □ 陪住1人 □ 心電監護（視情況而定） 臨時醫囑： □ 持續/間斷吸氧 小時（視情況而定） □ 補液＋抗菌藥物 | |
護 理 工 作 | □ 入院護理評估 □ 執行入院後醫囑 □ 協助生活護理 □ 安全護理 | □ 晨起靜脈取血 □ 衛生知識及手術知識宣教 □ 藥敏試驗 □ 協助生活護理 □ 安全護理 | □ 術前更衣、遵醫囑插胃管、給藥 □ 觀察創口出血情況 □ 保持各種管路通暢 □ 給予術後飲食指導 □ 指導並協助術後活動 □ 協助生活護理 □ 安全護理 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 住院第4天 （術後第1日） | 住院第5-7天 （術後第2-3日，出院日） | |
診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情 □ 住院醫師常規病歷記錄 □ 觀察引流情況 □ 觀察傷口 □ 觀察面部外形、咬合關係 | □ 撤除引流（視引流量而定） □ 檢查面部外形、咬合關係 □ 拍攝CT或全景片 □ 住院醫師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等 | □ |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 流食 □ 陪住1人 □ 霧化吸入3天 2次/日 □ 眼睛沖洗（視情況而定） 2次/日 □ 抗菌藥物 □ 補液（視術後進食情況） | 長期醫囑： □ 停一級護理（第2日） □ 二級護理（第2日） □ 抗菌藥物（術後2-3日停） 臨時醫囑： □ 拍術後X光片（原則上應與術前所拍的片位相同） 出院醫囑： □ 出院前應改爲三級護理 □ 流食 □ 酌情口服抗菌藥 □ 術後7-9日拆線 □ 術後7日普食 | □ |
護理 工作 | □ 觀察創口出血情況 □ 保持各種管路通暢 □ 觀察進食情況並給予指導 □ 心理與生活護理 □ 安全護理 | □ 觀察病情變化及飲食情況 □ 心理與生活護理 □ 安全護理 □ 指導辦理出院手續 □ 指導複查時間及注意事項 | □ |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
