6 疾病概述
癲癇是一組反覆發作的神經元異常放電所致的暫時性中樞神經系統功能失常的慢性疾病。表現爲運動、感覺、意識、行爲、自主神經等不同障礙或兼有之。每次發作或每種發作稱爲癇性發作(seizure)。妊娠婦女患有癲癇會影響到整個分娩的進程及胎兒的發育，而且妊娠也會加重癲癇。
7 疾病描述
癲癇是一組反覆發作的神經元異常放電所致的暫時性中樞神經系統功能失常的慢性疾病。按照有關神經元的部位和放電擴散的範圍，功能失常可能表現爲運動、感覺、意識、行爲、自主神經等不同障礙或兼有之。每次發作或每種發作稱爲癇性發作(seizure)。患者可有一種或數種發作爲其症狀。妊娠婦女患有癲癇會影響到整個分娩的進程及胎兒的發育，而且妊娠也會加重癲癇。
8 症狀體徵
癲癇患者有多種發作類型，但每位癲癇患者可以只有一種發作類型，也可以有一種以上發作類型。單純部分性發作可以發展爲複雜部分性發作或進而出現全面性強直-陣攣發作。因此，癇性發作與癲癇症系兩種概念，癇性發作(seizure)爲臨牀表現，有一種或數種發作類型而且反覆發作者即爲癲癇症(epilepsy)。癇性發作的國際分類是將多種發作的臨牀表現集中在一個簡表內說明，有利於臨牀診斷和治療，新的命名可說明疾病的定位，優於過去的分類(“大發作”、“小發作”、“精神運動發作”以及“侷限性發作”)。因爲臨牀上大多數癇性發作者是源於大腦皮質的侷限部位，所表現的系列症狀是由局竈性放電擴散至鄰近區域以至遠隔部位而引起的。
1.部分運動性發作 部分運動性發作指局部肢體的抽動，多見於一側口角、眼瞼、手指或足趾，也可涉及整個一側面部或一個肢體的遠端，有時表現爲言語中斷，如果發作自一處開始後，按大腦皮質運動區的分佈順序緩慢地移動，例如自一側拇指沿手指、腕部、肘部、肩部擴展，稱爲傑克遜(Jackson)癲癇，病竈在對側運動區。如部分運動性發作後，遺留暫時性(數分至數日)局部肢體的癱瘓或無力，稱爲Todd 癱瘓。如局部抽搐持續數小時或數日，則稱爲持續性部分性癲癇，病竈在運動區。
2.失神發作 失神發作者在腦電圖上呈規律和對稱的3 周/s 棘慢波組合，意識短暫中斷，3～15s，無先兆和局部症狀，發作和休止均突然，每天可發作數次至數百次，病人停止當時的活動，呼之不應，兩眼瞪視不動，但可伴有眼瞼、眉或上肢的3 次/s 顫抖，或有簡單的自動性活動：如擦鼻、用手按面或咀嚼、吞嚥，一般不會跌倒，手中持物可能墜落，事後立即清醒，繼續原先之活動，對發作無記憶。失神發作者罕有其他神經科疾病，但40%～50%的病人偶有較易控制的全面性強直-陣攣發作。
3.強直-陣攣發作 全面性強直-陣攣發作(generalized tonic-clonicseizure，GTCS)在特發性癲癇中舊稱大發作，以意識喪失和全身抽搐爲特徵。發作可分爲3 期。
(1)強直期：所有的骨骼肌呈現持續性收縮。上瞼抬起，眼球上竄。喉部痙攣，發出叫聲。口部先強張而後突閉，可能咬破舌尖。頸部和軀幹先屈曲而後反張。上肢自上舉、後旋，轉變爲內收、前旋。下肢自屈曲轉變爲強烈伸直。強直期持續10～20s 後在肢端出現微細的震顫。
(2)陣攣期：待至震顫幅度增大並延及全身，成爲間歇的痙攣，即進入陣攣期。每次痙攣都繼有短促的肌張力鬆弛。陣攣頻率逐漸減慢，鬆弛期逐漸延長。本期持續0.5～1min。最後1 次強烈痙攣後，抽搐突然終止。在以上兩期中，出現心率增快，血壓升高，汗、唾液和支氣管分泌增多，瞳孔散大等自主神經徵象。呼吸暫時中斷，皮膚自蒼白轉爲發紺。瞳孔對光反射和深、淺反射消失。
(3)驚厥後期：陣攣期以後，尚有短暫的強直痙攣，造成牙關緊閉和大小便失禁。呼吸首先恢復，口鼻噴出泡沫或血沫。心率、血壓、瞳孔等回至正常，肌張力鬆弛，意識逐漸甦醒，自發作開始至意識恢復歷時5～10min。醒後感到頭痛、全身痠痛和疲乏，對抽搐全無記憶。不少患者意識障礙減輕後進入昏睡。個別患者在完全清醒前有自動症或情感變化，如暴怒、驚恐等。在藥物不全控制下，發作的強度和時程可能減少。
10 病理生理
任何正常人都可因電或化學刺激而誘發癲癇發作，正常腦可能即具有產生髮作的解剖-生理基礎，易受各種刺激而觸發。癲癇發作的病理生理特徵是由於多種誘因導致大腦局部或全部許多神經元發生有節奏的、重複的、同步的神經元放電。源於局部大腦的數秒鐘同步放電形成侷限性發作；局部大腦的同步放電若擴散到全腦，或持續許多秒甚至數分鐘，則侷限性發作可發展爲全身性發作。有些源於具有廣泛網狀分支的丘腦皮質迴路的同步放電，則可使異常放電迅速傳遍全部大腦，造成以驚厥起始的原發性全身性癲癇發作。準確地對癲癇進行分類才能正確選擇抗驚厥藥物。目前認爲癲癇發作的異常腦電活動可能與以下因素有關：
1.腦內抑制因子γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid，GABA)水平降低，削弱了對腦神經元突觸的抑制。
2. 興奮性突觸機制增強， 特別是由N- 甲基-D- 天門冬氨酸鹽(N-methyl-D-asparate，MN-DA)受體介導的神經突觸興奮性增強。
11 診斷檢查
診斷：癲癇的特徵爲突然發生的短暫運動、感覺、精神、自主神經功能障礙，發作時常伴有意識喪失，孕前多有發作史，因此根據孕婦的病史、症狀、體格檢查及相關的輔助檢查不難作出診斷。
實驗室檢查：相關疾病的檢測：通過尿蛋白、血電解質、血糖及肝腎功能測定、腦脊液檢查等，可協助診斷和鑑別診斷有關的疾病。
其他輔助檢查：腦電圖檢查(electroencephalogram，EEG)：有助於確診及分辨類型，且爲無創傷性檢查。原發性癲癇的GTCS 時，EEG 在強直期呈低電壓快活動，逐漸轉爲較慢、較高的尖波，在陣攣期肌收縮時爲爆發波，肌舒張時爲慢波。發作間歇期EEG 可正常，也可爲對稱性同步化棘-慢複合波。目前認爲，在發作間歇期，通過睡眠時描記、深呼吸、節律性閃光或聲刺激等誘發試驗，診斷陽性率可達80%～85%；但10%正常人也可出現節律異常，因此分析EEG 時必須結合臨牀。
13 治療方案
1.孕前諮詢
(1)長期無發作者應將藥物減量至停用，病情仍穩定者妊娠最理想。停藥階段要加強防護。
(2)仍有發作者，應與神經科醫師協同調整藥量控制發作後再妊娠。用藥原則如下：
①儘可能用單一藥物。
②大發作者首選苯巴比妥作爲長期用藥；小發作者可選用卡馬西平或撲米酮，無效時再考慮換用苯妥英(苯妥英鈉)或乙琥胺等。
③禁用叄甲雙酮或丙戊酸鈉等明顯致畸藥。
④長期使用苯巴比妥或苯妥英(苯妥英鈉)應補充維生素D 及葉酸。前者每天400U，後者每天1mg。
⑤定期監測血藥濃度，調整藥量以維持其有效水平；有些學者的經驗是僅在標準藥量仍不能控制病情以及不能很好配合治療的患者中才進行監測(坎寧安等，2002)。
(2)監測胎兒發育：妊娠18～24 周行B 超篩查胎兒畸形，有條件者可行超聲心動檢查以排除先天心臟畸形；採用妊娠圖或隔期B 超監測胎兒生長發育；妊娠30～32 周後，需否常規定期進行胎心監護尚有不同意見，但若有宮內缺氧高危因素者則應及時進行監護。
(3)抗癲癇藥物應用的注意事項：①說服並監督患者按規定服藥；②不得任意變動原來的有效方案；③酌情監測血藥濃度，能測定遊離藥物的濃度更好，以維持最低有效劑量，預防發作；④早孕反應嚴重者採用緩釋膠囊於每晚投藥，有助於維持血藥濃度。
(4)長期服用苯巴比妥或苯妥英(苯妥英鈉)者可致胎、嬰兒體內維生素K 依賴性的凝血因子缺乏。應於妊娠34 周始給予維生素K110mg，1 次/d，以防止新生兒出血。有些學者不採用此法，原因是維生素K 是否可以通過胎盤尚不清楚，另外嬰兒出生後注射維生素K 也同樣可以達到預防出血的目的(坎寧安等，2002)。
②原使用抗癲癇藥物者應取血測血藥濃度。
③藥物：A.首選地西泮(安定)10mg 緩慢靜推，隔15～20min 可重複應用，總量不超過30mg；B.連續發作時，還可加用苯妥英(苯妥英鈉)200～300mg 加5%葡萄糖注射液20～40ml，緩慢靜脈推注，用量依血藥濃度而定，每分鐘注射不超過50mg，必要時30min 後可再注射100mg。有心律不齊、低血壓或肺功能損害者要慎用。發作不止時還可用異戊巴比妥鈉300～500mg 溶於注射用水10ml 內，緩慢靜注，一旦出現呼吸抑制則應停止。上述處理仍不能控制時可採用副醛或全身麻醉。妊娠期首次發作者，經體格檢查、神經系檢查、血生化檢測、腦電圖檢查、頭顱MRI 或CT 掃描等，檢查均無異常發現時，可以觀察，不必用抗癲癇藥物，因大都不再發作；當發作2 次或以上者則應使用抗癲癇藥物，選單一藥物，由小劑量開始，逐漸增量直至控制發作，監測血藥濃度有助於調整藥量，避免毒性作用。
④加強胎兒監護。
⑥預防腦水腫：可用地塞米松首次10mg，以後5mg，每4～6 小時1 次，肌內或靜脈注射。
3.分娩的處理 該類患者應在有血液科的醫療單位分娩，分娩時有兒科醫師協同處理。
(2)產程中用藥：①孕期未用維生素K 者，臨產後應給維生素K1 10mg 肌內注射；②抗癲癇藥物宜經靜脈或肌肉給予，產程長者應進行血藥濃度監測。
(3)新生兒娩出後，留臍血測凝血酶原時間與活動度，並及時給予維生素K15mg，肌內注射。
4.產後處理 不可立即將藥物減量，應定時進行血藥濃度監測，調整藥量。
關於母乳餵養的問題，一致認爲接受藥物治療的癲癇產婦可以進行母乳餵養，原因是藥物在乳汁中的含量遠低於母血中的濃度。避孕可以採用工具或節育器，由於抗癲癇藥物誘導肝P450 酶的活性而加速了雌激素的代謝，使用低劑量口服避孕藥容易發生突破性出血及避孕失敗，如欲使用應選擇含炔雌醇50μg 的口服避孕藥物。
5.新生兒的特殊問題
(1)新生兒凝血障礙：發生於生後24h 內(有些發生於胎兒)，出血部位也不尋常，可見於胸腔或腹膜後，嚴重者致命；不同於一般的新生兒出血病，發生於出生後2～5 天。因此產後24h 內要嚴密觀察，以便及時發現出血情況，定時檢查凝血酶原時間有助於診斷。凝血酶原時間延長者還可重複注射維生素K1，發生出血時可以輸入新鮮冷凍血漿及凝血因子。
(2)藥物撤退綜合徵：妊娠晚期使用巴比妥類藥物，劑量達60～120mg/d 或使用撲米酮者，嬰兒對藥物常發生依賴。有20%左右的嬰兒於生後1 周內表現興奮、不安靜、啼哭、震顫或入睡困難等，然並不抽搐，通過加強護理可以渡過此階段，多需要1 周左右。
15 預後及預防
預後：
1.妊娠對癲癇的影響 對此已爭論了百餘年，多數報道25%～45%的患者在孕期中發作頻度增加，5%～14%減少，其餘無變化。
疾病對妊娠的影響：
①患癲癇的孕婦(含用藥治療者)有85%～90%的機會獲得正常嬰兒。
②胎兒缺氧性損傷見於癲癇大發作或持續狀態等長時間抽搐者。對其確切的瞭解還有待於設計周密的前瞻性研究。
③胎兒畸形：與正常人羣相比，明顯畸形的風險增加了2.7 倍，而平均出生體重及圍生兒死亡率並無差異(Olafsson 等，1998)。癲癇患者的基因缺陷，在特定的環境因素作用下，在誘發癲癇的同時可能產生致畸作用，所謂胎兒苯妥英綜合徵的某些典型表現，部分是來自患病母親的遺傳。
④子代癲癇：發生的機會既往報道約爲1/30，取決於疾病的病因，特發性者的危險大於繼發性者，有報道父母一方患有特發性癲癇，子代發病的危險爲2%～3%，雙方均爲患者則機率更高；也有不同的觀點，認爲父系患者對子代的影響少。