2 基本信息
《慢性阻塞性肺疾病臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年5月31日《國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕577號)印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕577號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織制定了苯丙酮尿症等26個病種的臨牀路徑(名單附後),供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載,並指導醫療機構結合實際,制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、慢性阻塞性肺疾病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲慢性阻塞性肺疾病急性加重期(ICD-10:J44.001或J44.101)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據 《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》(中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組)。
1. 有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史;
2. 出現超越日常狀況的持續惡化,並需改變基礎COPD的常規用藥者;
3. 通常在疾病過程中,患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,呈膿性或黏膿性,可伴發熱等炎症明顯加重的表現。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版》(中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組)。
1. 一般治療:吸氧,休息;
3. 抗生素;
4. 呼吸支持。
4.1.4 (四)標準住院日爲10-22天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1. 第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼(ICD10 J44.101 或ICD10 J44.001);
2. 當患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)入院1-3天檢查項目:
1.必需的檢查項目:
(1)血、尿、便常規;
(2)肝功能、腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、D-二聚體(D-dimer)、紅細胞沉降率、c反應蛋白(CRP);術前免疫八項;
(3)痰塗片找細菌、真菌及抗酸桿菌,痰培養+藥敏試驗,支原體抗體,衣原體抗體,結核抗體,軍團菌抗體;
(4)胸部正側位X線片、心電圖、肺功能(通氣+支氣管舒張試驗)。
2.根據患者病情選擇:
(1)超聲心動圖;
(2)肺CT;
(3)腹部超聲;
(4)下肢超聲。
4.1.7 (七)治療方案。
1. 評估病情嚴重程度;
2. 控制性氧療;
5. 其他治療措施。
4.1.8 (八)出院標準。
4. 低氧血癥穩定,高碳酸血癥得到改善或穩定,動脈血氣穩定12-24h;
4.1.9 (九)有無變異及原因分析。
1. 存在併發症,需要進行相關的診斷和治療,考慮爲變異因素,如併發症嚴重需要專科治療則退出路徑;
4. 當患者同時具有其他疾病診斷,住院期間病情發生變化,需要特殊處理,影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,需要退出臨牀路徑。
4.2 二、慢性阻塞性肺疾病臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲慢性阻塞性肺疾病急性加重期(ICD10:J44.001或J44.101)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:10-22天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第4-7天 | |||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 完成病史詢問和體格檢查 | □上級醫師查房,病情嚴重程度分級 □處理可能發生的併發症 □指導吸入裝置的正確應用 | □指導吸入裝置的正確應用 □完成三級醫師查房紀錄 | |||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □AECOPD護理常規 □特級/—/二/三級護理 □控制性氧療 □吸痰(必要時) □陪住(必要時) □記出入量(必要時) □無創正壓通氣(重症) □抗生素 □其它對症治療 □基礎疾病的相關治療 臨時醫囑: □血、尿、便常規 □血型、血氣分析、肝功能、腎功能、電解質、血糖、心肌酶、紅細胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、術前免疫八項、血脂 □痰塗片+痰培養/藥敏 | 長期醫囑: □AECOPD護理常規 □特級/—/二/三級護理 □控制性氧療 □吸痰(必要時) □陪住(必要時) □記出入量(必要時) □無創正壓通氣(重症) □抗生素 □吸入糖皮質激素、長效β受體激動劑、長效抗膽鹼能藥物(必要時) □低分子肝素(必要時) □其它對症治療 □基礎疾病的相關治療 臨時醫囑: □血氣分析(必要時) □重複異常的化驗檢查 | 長期醫囑: □AECOPD護理常規 □特級/—/二/三級護理 □控制性氧療 □吸痰(必要時) □陪住(必要時) □記出入量(必要時) □無創正壓通氣(重症) □抗生素 □吸入糖皮質激素、長效β受體激動劑、長效抗膽鹼能藥物(必要時) □低分子肝素(必要時) □其它對症治療 □基礎疾病的相關治療 臨時醫囑: □痰培養+藥敏試驗(重症或治療無效時) □重複異常的檢查 | |||||||
主要護理 工作 | □入院護理評估 □隨時觀察病人情況 □用藥指導 □健康宣教、戒菸宣教 | □觀察患者病情變化 | □觀察患者病情變化 □指導吸入裝置的使用 □指導呼吸康復訓練(縮脣呼吸、腹肌訓練及體力訓練) □恢復期心理與生活護理 | |||||||
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | |||||||
是否退出路徑 | □是 □否,原因: 1. 2. | □是 □否,原因: 1. 2. | □是 □否,原因: 1. 2. | |||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | |
簽名 |
時間 | 住院第 8-9 天 | 住院第 10-22天(出院日) | ||||
主 要 診 療 工 作 | 如果患者可以出院: □教導患者識別長期控制吸入用藥及緩解症狀吸入用藥;檢查患者應用吸入裝置的正確性;交代患者長期家庭氧療的重要性 □完成出院小結 □如果患者不能出院,請在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 | |||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □AECOPD護理常規 □二/三級護理 □控制性氧療 □抗生素,祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑;糖皮質激素(減量)、抑酸劑或胃黏膜保護劑(必要時) □無創正壓通氣(重症) □低分子肝素(必要時 ) 臨時醫囑: □重複異常的檢查 | 長期醫囑: □ 維持所開的長期醫囑 臨時醫囑: □ 重複異常的化驗檢查 出院醫囑: □出院帶藥 □長效抗膽鹼能藥物(必要時) □抗生素 □其他內科疾病用藥 | ||||
主要 護理 工作 | □觀察患者病情變化 □疾病恢復期心理與生活護理 □出院準備指導 | □出院注意事項(戒菸、避免煙塵吸入、堅持康復鍛鍊、注意保暖、加強營養) □複診計劃,就醫指徵 | ||||
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | ||||
是否退出路徑 | □是 □否,原因: 1. 2. | □是 □否,原因: 1. 2. | ||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 |