慢性膽囊炎臨牀路徑（2019年版）

日期

住院第1天

住院第2天

（手術準備日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史與體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    開具實驗室檢查單

□    上級醫師查房

□    初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    上級醫師查房

□    手術醫囑

□    完成術前準備與術前評估

□    完成必要的相關科室會診

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等

□    完成術前總結

□    向患者及家屬交待圍術期注意事項

□    簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委託書

重

點

醫

囑

長期醫囑

□    外科護理常規

□    二級或三級護理

□    飲食：根據患者情況而定

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑

□    血常規、血型、尿常規、大便常規+隱血

□    凝血功能、電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查

□    心電圖、胸部X線平片

□    腹部超聲

□    必要時上腹部CT

□  必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖

長期醫囑

□  外科護理常規

□  二級或三級護理

□  飲食：根據患者情況而定

□  患者既往基礎用藥

□  其它相關治療

臨時醫囑

□  術前醫囑：

□  擬明日全身麻醉下行LC術

□  術前禁食4～6小時，禁水2～4小時

□  藥物過敏皮膚試驗

□  麻醉前用藥（術前30min）

□  術中特殊用藥帶藥

□  帶影像學資料入手術室

主要

護理

工作

□    介紹病房環境、設施

□    入院護理評估

□    健康教育

□    患者活動：無限制

□    飲食：半流質飲食或全流質飲食

□    執行入院後醫囑

□    心理支持

□    指導進行相關檢查等

□    靜脈採血

□    患者活動：無限制

□    飲食：禁食（術前常規禁食6小時、禁水2小時）

□    靜脈採血

□    配血、胃腸道準備、藥敏試驗等備皮、配血、胃腸道準備、藥敏試驗等

□    健康教育、心理支持、衛生知識及手術知識宣教

□    飲食：術前禁食、禁水

□    術前更衣，取下義齒、飾物告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    術前手術患者用物準備

□    促進睡眠（環境、藥物）

病情變異記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第3天（手術日）

術前、術中

術後

主要

診療

工作

□    送患者入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□    解剖標本，送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術後首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

重

點

醫

囑

長期醫囑

□    慢性膽囊炎常規護理

□    一級護理

□    禁食

臨時醫囑

□    術前0.5～1小時30分鐘使用預防性抗菌藥物

□    液體治療

□    相應治療（視情況）

長期醫囑

□  膽囊切除術後常規護理

□  一級護理

□  禁食

□  監測生命體徵

□  記錄24小時液體出入量

□  常規霧化吸入，一天兩次

□  監測血糖（視情況）

□  必要時測定中心靜脈壓

□  必要時使用制酸劑

臨時醫囑

□  吸氧

□  液體治療

□  必要時查血尿澱粉酶、出凝血功能等

□  明晨查血常規、電解質或肝功能等

主要

護理

工作

□  一級護理

□  心理支持

□  術前更衣

□  飲食指導：禁飲禁食

□  健康教育

□  安排陪護送患者入手術室

□一級或特級護理

□  吸氧、心電監護、血氧飽和度監測

□  密切觀察患者情況，包括神志、生命體徵、傷口敷料、腹部體徵、尿量等

□  術後去枕平臥6小時，清醒後平臥，頭偏一側

□  協助患者牀上改變體位及足部活動

□  禁食、禁水、術後8小時流質飲食

□  心理支持（患者及家屬）

□  疼痛護理

□  生活護理：口腔護理、女性會陰沖洗

□  留置管道護理及指導（留置腹腔引流管）

□  營養支持護理

□  鼓勵患者自行排尿

□  遵醫囑用藥

□  靜脈採血

病情變異記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4天

（術後第1 天）

住院第5天

（術後第2天或出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    檢查手術傷口，更換敷料

□    分析實驗室檢驗結果

□    維持水電解質平衡

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和顏色

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

重

點

醫

囑

長期醫囑

□    二級或三級護理（視情況）

□    患者既往基礎用藥

□    無感染徵象時停用抗菌藥物

臨時醫囑

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    更換手術傷口敷料

長期醫囑

□    二級或三級護理（視情況）

□    肛門排氣後改流質飲食

□    停止記24小時出入量

□    減少或停止腸外營養或液體治療

臨時醫囑

□    複查血常規、生化、肝功能

□    必要時行X線胸片、超聲

主要

護理

工作

□    一級護理

□    嚴密觀察患者生命體徵、腹部體徵、黃疸情況以及引流管的情況

□    心理支持（患者及家屬）

□    飲食：流食

□    活動：指導牀邊活動

□    康復指導

□    遵醫囑靜脈採血

□    二級護理

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    胃腸功能恢復，指導清流質飲食，協助或指導生活護理

□    體位與活動：自主體位，鼓勵離牀活動

□    營養支持護理

□    康復指導

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院前2天

住院第1天（手術日）

主

要

診

療

工

作

□    開具實驗室檢查單

□    初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    完成術前評估

□    完成必要的相關科室會診

□    向患者及家屬交待圍術期注意事項

□    詢問病史與體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    上級醫師查房

□    手術醫囑

□    完成術前準備

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等

□    完成術前總結

□    簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委託書

□    送患者入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□    解剖標本，送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術後首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

重

點

醫

囑

門診檢查

□    血常規、血型、尿常規、大便常規+隱血

□    凝血功能、電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查

□    心電圖、胸部X線平片

□    腹部超聲

□    必要時上腹部CT或MRCP

□  必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、

□  術前禁食4～6小時，禁水2～4小時

術前長期醫囑

□  外科護理常規

□  二級或三級護理

□  飲食：禁食、禁水

□  患者既往基礎用藥

□  其它相關治療

術前臨時醫囑

□  擬今日全身麻醉下行LC術

□  藥物過敏皮膚試驗

□  術中特殊用藥帶藥

□  帶影像學資料入手術室

□    術前0.5～1小時使用預防性抗菌藥物

□    液體治療，相應治療（視情況）

術後長期醫囑

□  膽囊切除術後常規護理

□  一級護理

□  禁食

□  監測生命體徵

□  記錄24小時液體出入量

□  常規霧化吸入（視情況），一天兩次

□  監測血糖（視情況）

□  必要時測定中心靜脈壓

□  必要時使用制酸劑

術後臨時醫囑

□  吸氧（視情況）

□  液體治療

□  必要時查血尿澱粉酶、出凝血功能等

□  明晨查血常規、電解質或肝功能等

主要

護理

工作

□    患者活動：無限制

□    飲食：半流質飲食或全流質飲食

□    心理支持

□    指導進行相關檢查等

□    靜脈採血

□    飲食：禁食（術前常規禁食6小時、禁水2小時）

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    術前：

□    介紹病房環境、設施

□    入院護理評估

□    配血、藥敏試驗等

□    健康教育、心理支持、衛生知識及手術知識宣教

□    術前更衣，取下義齒、飾物

□    術前手術患者用物準備

□    二級或三級護理

□    心理支持

□    飲食指導：禁食、禁水

□    安排陪護送患者入手術室

□    術後：

□    一級/特級護理

□  吸氧、心電監護、血氧飽和度監測

□  密切觀察患者情況，包括神志、生命體徵、傷口敷料、腹部體徵、尿量等

□  術後去枕平臥6小時，清醒後平臥，頭偏一側

協助患者牀上改變體位及足部活動

□    禁食、禁水、術後8小時流質飲食

□    心理支持（患者及家屬）

□    疼痛護理

□    生活護理：口腔護理、女性會陰沖洗

□    留置管道護理及指導（如留置腹腔引流管）

□  營養支持護理

□    鼓勵患者自行排尿

□  遵醫囑用藥

□  靜脈採血（視情況）

病情變異記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第2天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    觀察病情變化，觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和性狀

□    檢查手術傷口，更換敷料

□    分析實驗室檢驗結果，必要時予相關特殊檢查

□    維持水電解質平衡

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    上級醫師查房，明確是否符合出院標準

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    通知出入院處

□    通知患者及家屬

□    向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療及相關併發症的處理等

□    出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者

重

點

醫

囑

長期醫囑

□    二級或三級護理（視情況）

□    流質飲食

□    患者既往基礎用藥

□    無感染徵象時停用抗菌藥

□    停止腸外營養或液體治療（視情況）

臨時醫囑

□    更換手術傷口敷料

□    必要時行X線胸片、超聲等

出院醫囑

□    出院後相關用藥

□    術後7日門診拆線

主要

護理

工作

□    二級或三級護理

□    嚴密觀察患者生命體徵、腹部體徵、黃疸情況以及引流管的情況

□    心理支持（患者及家屬）

□    飲食：流質飲食

□    活動：指導牀邊活動

□    康復指導

□    遵醫囑靜脈採血（視情況）

□    出院指導（複診時間，飲食、活動、作息及注意事項）

□    協助辦理出院手續

□    日常保健

□    清潔衛生

□    疾病知識及後續治療

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名