3 概述
與年輕人比較，老年人肺炎的發病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的，客觀上，因機體老化，呼吸系統解剖和功能的改變導致全身和呼吸道局部的防禦和免疫功能降低，心肺肝腎等重要臟器的功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴重疾病、營養不良等；主觀原因則是醫生或患者自己對老年肺炎的不典型臨牀表現認識不足，診斷延誤和治療措施不當。
8 流行病學
在抗生素問世之前，80歲以上患者肺炎發病率約是20多歲患者的5倍，而死亡率幾乎是100倍，這相當於20歲後每10年死亡率就增加10%。如今儘管有很多強效廣譜的抗生素可以應用，但老年肺炎的患病率和死亡率仍是嚴重問題，Emori等複習全美醫院內在10萬例醫院內感染中，65歲以上患者佔54%；尿路感染最常見，其次爲肺炎，佔18%；而肺炎是導致老年人死亡的最常見感染。我國諸駿仁統計8947例老年住院患者死亡原因中，肺炎由20世紀50年代第3位至70年代第1位。肺炎在老年患者屍檢中的發現率爲25%～60%。解放軍總醫院統計146例老年肺炎屍檢病例，佔同期老年屍檢的31.1%。美國估計每年有100萬老年肺炎需住院治療，估計在美國僅老年肺炎每年醫療費就超過10億美元。老年人是軍團菌肺炎的高危易患者，該病的發生率和患者年齡直接相關，60歲以上感染的危險性是年輕人的2倍。軍團菌肺炎大多數爲散發性，偶有暴發性流行，流行多發生於旅館或醫院，可能與水污染有關。可引起老年肺炎的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒。最主要的是流感病毒，發生率與年齡相關，70歲以上老年人的發生率是40歲以下者的4倍。在美國曾持續多年，65歲以上老人佔流感相關死亡率的90%。
9 老年人肺炎的病因
病原複雜，確定困難。老年人肺炎可以是非感染性的，但絕大多數是感染性的。然而感染病原的確定卻十分困難，因爲鑑定病原菌通常以咳痰培養作依據，而痰液在咳出時難免不被口咽部寄殖細菌所污染。又因爲早期應用抗生素，在大多數研究中約有30%～50%的肺炎未能發現致病菌。爲避免上氣道寄殖菌對痰標本的污染，可採取經氣管吸引、經保護毛刷的纖支鏡採樣、經胸壁皮膚穿刺肺吸引或開胸肺活檢等方法，但均屬有創傷性，在老年人中難以推廣應用。
根據標本來源較可靠的方法，如經氣管吸引、血培養及特異性血清學試驗等進行的研究，下列微生物可考慮爲大多數老年肺炎患者的病原：肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、厭氧菌、革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、金葡菌和流感病毒。獲得感染的場所和環境不同，老年肺炎的病原也有較大差異，見表1。
在社區獲得性肺炎（又稱醫院外肺炎）中，鏈球菌肺炎是老年肺炎的最常見致病原，嗜血流感桿菌佔第2位，革蘭陰性桿菌較少見。而醫院內獲得性肺炎（又稱醫院內肺炎）中，克雷伯肺炎桿菌、銅綠假單桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和其他革蘭陰性桿菌則常見，約佔50%～70%。國內陸慰萱報道20世紀80年代31例老年肺炎，革蘭陰性桿菌佔77%，其中銅綠假單桿菌佔48.39%，克雷白桿菌17.35%，大腸桿菌佔9.68%；金葡菌佔16.1%。院外和院內肺炎病原分佈的差異可能反映了老年住院患者口咽部革蘭陰性寄殖菌增多，及嚴重相關疾病導致免疫力下降和對致病菌易感，無論院外或院內老年肺炎，厭氧菌感菌感染均佔重要地位，當懷疑厭氧菌感菌感染時，以咳出的痰液作厭氧菌培養是無意義的，因爲上氣道和口腔常有大量厭氧菌。厭氧菌感菌感染多見於有誤吸傾向的患者，常伴有神經系統疾病，神志改變、吞嚥障礙或應用鎮靜安定劑等情況。老年人是軍團菌肺炎的高危易患者，該病的發生率和患者年齡直接相關，60歲以上感染的危險性是年輕人的2倍。軍團菌肺炎大多數爲散發性，偶有暴發性流行，流行多發生於旅館或醫院，可能與水污染有關。軍團菌感染像厭氧菌一樣常被遺漏，除非採用特殊檢查技術，如採取呼吸道分泌物進行直接熒光抗體染色和採用特殊培養基進行細菌培養。
近年來由於免疫抑制劑及大量廣譜抗生素的應用，條件致病菌、真菌及耐藥性細菌的感染也逐漸增多。
可引起老年人肺炎的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒。最主要的是流感病毒，發生率與年齡相關，70歲以上老年人的發生率是40歲以下者的4倍。在美國，曾持續多年，65歲以上老人佔流感相關死亡率的90%。
11 老年人肺炎的臨牀表現
老年人肺炎的臨牀表現不典型，如起病隱匿，常無咳嗽、咳痰、發熱、胸痛等症狀。老年人基礎體溫較低，對感染的發熱反應能力較差。即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰、高熱、鐵鏽色痰和大片肺實變體徵。有文獻報道老年肺炎，存活者只有28%，非存活者僅13%病程中有發熱。老年人咳嗽無力，痰多爲白色或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難。與呼吸道症狀輕微或缺如相反，全身中毒症狀則較常見並可早期出現，表現爲精神萎靡、乏力、食慾不振、噁心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識模糊，重者血壓下降，昏迷。查體典型肺實變體徵少見，國內576例老年肺炎資料，有肺炎實變體徵者僅13.8%～22.5%。血白細胞正常或低於正常者達38.7%。肺部溼囉音易與並存的慢性支氣管炎、慢性心力衰竭混淆。
12 老年人肺炎的併發症
老年人肺炎的病情變化快，併發症多。同是肺炎，年輕人可以不住院，用幾天抗生素就治癒了。但老年人患肺炎即是重症。起病不久即可出現脫水、缺氧、休克、嚴重敗血症或膿毒症、心律失常、電解質紊亂和酸鹼失衡等併發症。
15 老年人肺炎的診斷
老年人的基礎疾病和伴隨的醫療問題顯然比年輕人要多，診斷時要透過現象看本質，多方兼顧；關鍵是警惕老年人易患肺炎的危險因素（表2）。
要充分重視老年肺炎的隱匿性和不典型表現，對其保持足夠的警惕，對一些非呼吸系統症狀，如一般健康狀況的惡化，心力衰竭的發生和加重，神志和意識的改變，突然休克等等，當一般原因不能解釋時，應想到肺炎的可能，及時進行各種檢查，包括臨牀體檢、胸部X線檢查、各種實驗室檢查。只有這樣才能避免老年肺炎的診斷延誤。
17 老年人肺炎的治療
臨牀醫生在診治老年肺炎時應充分考慮老年人的以下特點：①老年人的基礎疾病和伴隨的醫療問題顯然比年輕人要多，治療時應全面考慮，多方兼顧；②藥物的選擇和劑量的調整應根據藥代動力學增齡後的改變；③藥物副作用的發生率和嚴重性增加，用藥後應密切觀察，並盡力保護各重要臟器已老化的功能。着重做好以下幾點：
1.早期發現，及時診斷。
2.合理應用抗生素：正確選用抗生素是治療老年細菌性肺炎的關鍵。一旦確診肺炎，宜儘早足量應用抗生素，必要時聯合用藥，並適當延長療程。開始時可進行經驗性治療，待致病原明確後則可有針對性的選藥或參考藥敏結果來選擇抗生素（表3）。
老年人口服吸收不穩定，宜注射給藥。肝腎功能減退者，根據抗菌藥物代謝和排泄途徑，酌情減量。老年人的腎功能已有明顯減退，應慎重用氨基糖苷類藥。有肺膿腫形成時宜予以引流。
老年肺炎抗生素的選擇還需根據病人的病情，用藥個體化。若病人不是高齡，平時的健康狀態尚好，沒有嚴重的慢性疾病和重要臟器功能不全，則可選用較一般的抗生素，在體溫，血象正常，痰液變白以後3～5天則停藥觀察。若病人高齡，基礎狀況差，伴有嚴重慢性病和肺炎併發症，或肺炎中毒症狀很重，則可選用強效廣譜抗生素，或聯合用藥，力爭儘早控制感染。一般認爲，青黴素類加氨基糖苷類，或頭孢菌素加氨基糖苷類有協同抗菌作用，而青黴素加頭孢菌素類有擴大抗菌譜，藥效相加作用。
治療這類老年肺炎療程應適當延長，在體溫，血象和痰液正常5～7天后再考慮停藥。肺炎治療過程中應複查胸片，原則上抗菌藥物應用到肺陰影基本或完全吸收，至少應大部分吸收。但部分老年人，尤其是患有COPD或長期臥牀者，兩肺底常可聽到細溼囉音。不必爲此而長期應用抗生素。
3.重視全身綜合治療措施：老年肺炎一旦確診，應住院治療，臥牀休息，室內保持空氣新鮮和適宜的溫度和溼度。發熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加，應予補液並維持水電解質和酸鹼平衡，以利排痰和減少併發症。如伴胸痛可用少量止痛劑，體溫過高者應予降溫，以免誘發或加劇心力衰竭或急性冠狀動脈供血不足，但要避免大量給予解熱止痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫。止咳平喘和祛痰劑的應用有利於解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應避免應用強效鎮咳劑。痰液黏稠，咳痰困難者可給予溼化治療、翻身叩背或體位引流，保持呼吸道通暢。低氧血癥者給予氧療，改善患者營養，糾正貧血和低蛋白血症有利於病情恢復。鼓勵適當的活動，注意通便和避免用力，減少肢體靜脈血栓形形形成或肺栓塞的發生。伴發的基礎疾病如糖尿病、冠心病等也應積極治療。
4.治療併發症，提高重症肺炎的救治水平合併呼吸衰竭時需給予氧療，酌情應用呼吸興奮劑，必要時行氣管插管，機械通氣。心力衰竭者給予強心利尿或擴血管藥物。併發肝腎功能不全或胃腸出血，抗生素相關性腹瀉等症時均應及時給予恰當治療。
18 預後
老年人肺炎的療效差，易誘發多臟器衰竭。影響療效因素有：局部防禦功能和全身的免疫功能低下，感染以外的其他基礎病如糖尿病、肝硬化、肺氣腫、心功能不全、腦血管病後遺症等使感染遷延難愈，較長期應用抗菌藥物使致病菌的耐藥性增加等，降低了療效，從而增加死亡率。老年肺炎合併呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭，成爲死亡的重要原因。解放軍總醫院報告122例老年多器官衰竭（MOF），其中112例（92%）MOF的發生以感染爲主要誘因，以肺部感染佔首位。