2 基本信息
《潰瘍性結腸炎（中度活動）臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、潰瘍性結腸炎（中度活動）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲潰瘍性結腸炎（UC）（ICD-10：K51.002），臨牀嚴重程度爲中度活動，臨牀病程爲慢性復發型。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《炎症性腸病診斷與治療的共識意見》（中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組編著，中華消化雜誌，2018年）。
1.診斷標準：UC缺乏診斷的金標準，需結合臨牀表現、實驗室檢查、影像學檢查、內鏡檢查和組織病理學表現進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上進行診斷。
（1）臨牀表現：有持續或反覆發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、裏急後重和不同程度的全身症狀。病程多在4～6周以上。可有皮膚、黏膜、關節、眼、肝膽等腸外表現。
（2）結腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續性、瀰漫性分佈。中度炎症的內鏡特徵爲血管形態消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加（接觸性出血）。
（3）黏膜活檢：建議多段、多點取材。組織學上可見以下主要改變。活動期：①固有膜內有瀰漫性、急性、慢性炎症細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤（即隱窩炎），乃至形成隱窩膿腫；②隱窩結構改變，隱窩大小、形態不規則；③可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織。
（4）其他檢查：無條件行結腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。腸腔狹窄時如結腸鏡無法通過，可應用鋇劑灌腸檢查、CT結腸成像檢查顯示結腸鏡檢查未及部位。
（5）手術切除標本病理檢查：大體和組織學改變可見上述UC的特點。
在排除其他疾病如急性感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及克羅恩病結腸炎、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列要點診斷。
（1）具有上述典型臨牀表現者爲臨牀疑診，安排進一步檢查。
（2）同時具備上述結腸鏡和（或）放射影像學特徵者，可臨牀擬診。
（3）如再具備上述黏膜活檢和（或）手術切除標本組織病理學特徵者，可以確診。
（4）初發病例如臨牀表現、結腸鏡檢查和活檢組織學改變不典型者，暫不確診UC，應予密切隨訪。
2.病情評估
（1）臨牀類型：UC臨牀類型分爲初發型和慢性復發型。
（2）病變範圍：採用蒙特利爾分型，分爲直腸型、左半結腸型、廣泛結腸型。
（3）臨牀活動性的嚴重程度：依據改良Turelove和Witts疾病嚴重程度分型。
①輕度：排便次數＜4次/日，便血輕或無，體溫和脈搏正常，血紅蛋白和紅細胞沉降率正常。
②中度：介於輕度和重度之間。
③重度：排便次數≥6次/日，便血重，體溫＞37.8℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜75%的正常值，紅細胞沉降率＞30mm/1h。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《炎症性腸病診斷與治療的共識意見》（中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組，中華消化雜誌2018;38（5）:292-311）。
1.氨基水楊酸類製劑：是主要藥物。可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）製劑，每日4g，分次口服；或用相當劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）製劑。對於直腸或直乙病變爲主的患者，可聯合局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。
2.糖皮質激素：足量氨基水楊酸製劑治療後（一般2～4周）症狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應予糖皮質激素。如潑尼松0.75～1mg/（kg·d）（其他類型全身作用激素的劑量按相當於上述潑尼松劑量折算）。達到症狀緩解後開始逐漸緩慢減量至停藥。對於直腸或直乙病變爲主的患者，可局部給予糖皮質激素類藥物灌腸治療。
3.硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤。適用於激素無效或依賴者。推薦劑量從低劑量開始，緩慢加量，嚴密監測骨髓抑制等不良反應。
4.英夫利西單克隆抗體（infliximab，IFX）：當激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時，可考慮IFX治療。
5.營養治療藥物：包括腸內營養劑及胃腸外營養液。首選腸內營養劑。
6.選擇性白細胞吸附療法：有條件的單位，特別是合併機會性感染者可考慮應用。
4.1.4 （四）標準住院日爲17～18天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：K51.002潰瘍性結腸炎疾病編碼。
2.符合需要住院的指徵：臨牀嚴重程度爲中度，即介於輕度與重度之間（見上述疾病活動度的嚴重程度評估）。
3.臨牀病程符合慢性復發型。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
1.必需的檢查項目
（3）肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型）、紅細胞沉降率、C反應蛋白。
2.不願接受結腸鏡檢查或存在結腸鏡檢查禁忌證，或存在結腸狹窄內鏡無法觀察全結腸的患者，可根據各單位條件和患者情況選擇鋇劑灌腸、結腸CT成像等檢查。
（2）結核篩查。
（4）合併貧血的患者查血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度。
（6）腫瘤標誌物，如CEA等。
（7）其他：如胃鏡、CT小腸成像（CTE）、磁共振小腸成像（MRE）、全消化道鋇餐造影、腸道超聲、膠囊內鏡、小腸鏡等。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇
（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/d，分4次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用，可選擇5–ASA類藥物。
（2）5–氨基水楊酸（5–ASA）：美沙拉秦3～4g/d，分3～4次服用。
2.糖皮質激素：根據結腸檢查病變範圍不同，可採用不同的劑型。
（2）左半結腸型、廣泛型：足量氨基水楊酸製劑治療後（一般2～4周）症狀控制不佳者，予全身作用糖皮質激素，通常給予潑尼松0.75～1mg/（kg·d），口服。注意監測藥物相關不良反應並進行相應處理；宜同時補充鈣劑和維生素D。
7.營養治療藥物：有營養風險或營養不良的患者，入院24～48小時內儘早啓動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養。
4.1.8 （八）出院標準
（1）少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善，體溫基本正常。
4.1.9 （九）變異及原因分析
1.合併機會性感染的患者；如艱難梭菌、鉅細胞病毒感染的患者需退出該路徑。
3.結腸鏡活檢病理提示存在不典型增生或癌變的患者，需退出該路徑。
4.2 二、潰瘍性結腸炎（中度活動）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲潰瘍性結腸炎（ICD-10：K51. 002）中度活動慢性復發型
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：17～18日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開實驗室檢查單 □初步擬定診斷 □ 對症支持治療 | □上級醫師查房 □完成入院常規檢查 □繼續對症支持治療 □申請必要的相關科室會診 □完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □內科護理常規 □一級/二級護理 □少渣飲食 □記糞便次數及便量 □維持原治療方案/酌情調整 □其他醫囑 臨時醫囑 □ 血常規、尿常規、糞便常規＋隱血 □肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體 □ ANCA、ASCA（有條件） □糞便難辨梭菌毒素（有條件） □PPD皮試，IGRA（有條件） □血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度（合併貧血的患者） □其他醫囑 | 長期醫囑 □ 患者既往基礎用藥 □其他醫囑 臨時醫囑 □糞便常規＋隱血 □糞便培養、糞便找寄生蟲 □其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 □ 填寫營養評估表 □ 營養治療護理（遵醫囑） | □ 觀察患者病情變化 □教會患者準確記錄出入量 □ 營養治療護理 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3～4天 | 住院第5～7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □繼續對症支持治療 □完成必要的相關科室會診 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □繼續對症支持治療 □完成結腸鏡檢查 □完成結腸鏡檢查當日病程紀錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 患者既往基礎用藥 □抗菌藥物治療 □其他醫囑 臨時醫囑 □糞便常規＋隱血 □糞便培養、糞便找寄生蟲 □對症支持 □便次無增多者，擬次日結腸鏡檢查 □腸道準備 □其他醫囑 | 長期醫囑 □ 患者既往基礎用藥 □抗菌藥物治療 □其他醫囑 臨時醫囑 □對症支持 □其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □做好結腸鏡檢查前的宣教 □ 營養治療護理 | □觀察患者病情變化 □ 營養治療護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第8～9天 | 住院第10～16天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 根據臨牀、實驗室檢查結果、結腸鏡結果和既往資料，進行鑑別診斷和確定診斷 £ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | □直腸型 □左半結腸型、廣泛型 2.糖皮質激素口服制劑 3.直腸、乙狀結腸病變突出者予氨基水楊酸栓劑或灌腸劑局部治療，用法同上□抗菌藥物治療 □其他醫囑 臨時醫囑 □複查血常規、尿常規 □複查糞便常規＋隱血 □對症支持 □其他醫囑 | 長期醫囑 □直腸型 □左半結腸型、廣泛型 2.糖皮質激素口服制劑 3.直腸、乙狀結腸病變突出者予氨基水楊酸栓劑或灌腸劑局部治療，用法同上□停用抗菌藥物治療 臨時醫囑 □複查糞便常規＋隱血 □對症支持 □其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 營養治療護理 | □觀察患者病情變化 □ 營養治療護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
