3 概述
隨着年齡遞增，婦女從圍絕經期至絕經期，逐漸步入老年期，其全身各器官都在發生變化，泌尿生殖系統的變化也逐漸顯著。尿道、膀胱結構和解剖的改變會導致膀胱的不穩定性及反覆發作泌尿道感染性疾病。
絕經期婦女泌尿系統感染的主要症狀包括尿頻、尿急、排尿困難、夜尿、尿不盡感及張力性尿失禁等，然而在20世紀初期，這些泌尿道功能障礙極少引起人們的重視，隨着基礎理論和臨牀研究的深入，認識了這些症狀的病理生理學狀況，對於病情的評估和治療提供了更加合理的手段。
尿路感染可分爲上尿路感染與下尿路感染，前者包括腎盂腎炎、腎皮質感染、腎周圍膿腫、腎積膿，後者包括膀胱炎及尿道炎。
大多數尿路感染，特別是膀胱炎屬自限性疾病。重症病例經治療後仍持續高熱和血白細胞顯著增高，應警惕併發症的出現。
絕經後婦女雌激素替代治療能有效防止複發性尿路感染。飲用乳酸桿菌飲料或乳酸菌藥片以保持正常陰道嗜酸桿菌的生長。以選擇敏感藥物、選用腎排泄爲主的抗生素、選擇適合的抗生素爲治療原則。
9 絕經期尿路感染的病因
老年女性尿路感染發生的原因：角化細胞減少，使陰道自潔作用降低，細菌易於在前庭和陰道內繁殖。女性雖然易發生尿路感染，但是否發病，主要取決於機體的內在因素，與機體抵抗力減弱、尿道解剖及生理特點改變及內環境異常有密切關係。
引起尿路感染的細菌多爲革蘭陰性桿菌，約佔62.6%，主要包括大腸埃希桿菌及副大腸埃希桿菌，佔60%～80%。其次依次爲變形桿菌、克雷白桿菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等。革蘭陽性球菌爲33.6%，其中55.6%爲葡萄球菌和鏈球菌。另外還可見真菌、病毒、寄生菌等。還有複雜因素或院內感染的尿路感染。
多數情況下，大腸埃希桿菌的感染限於下尿道，變形桿菌感染常見於上尿道，腸道菌羣中，厭氧菌比需氧菌多得多，但由厭氧菌引起的尿路感染則極少見。
10 發病機制
10.1 尿路防禦功能
（1）卵巢分泌雌激素使前庭及陰道內pH值保持在4.5酸性環境，細菌不易繁殖，幼年或絕經後pH值可達7，在鹼性環境下，細菌較易繁殖而發生感染。
（2）膀胱有規律地排尿，尿液不斷流動，可稀釋及排出進入膀胱的少量細菌，只要尿流通暢，膀胱排空正常，細菌在尿路內難以停留，因此殘餘尿越多，停留於膀胱內時間越長，發生尿路感染可能性越大。
（3）膀胱黏膜有殺菌能力，可分泌IgA，具有抗菌作用，尿液中高濃度尿素和有機酸不利細菌生長。膀胱黏膜內白細胞具有吞噬及殺滅細菌作用。尿液中類黏蛋白可阻止細菌黏附在尿路黏膜上。
（4）急性膀胱炎時，膀胱黏膜上皮可加快脫落，以加速消除黏附在膀胱黏膜上的細菌。
10.2 感染途徑
（1）上行感染：正常情況下，尿道口常有細菌生長，並進入尿道，在排尿終末時，後尿道尿液可反流回膀胱，細菌隨之進入膀胱，由於各種因素損傷了尿路黏膜防衛能力便引起炎症。
（2）血行感染：身體某處發生細菌感染，感染竈細菌進入血流，隨血流循環到腎臟並形成多發性小膿腫，沿腎小管向下擴散而引起腎盂腎炎，僅見金葡菌敗血症，約佔3%。
（3）淋巴道感染：盆腔器官感染、闌尾炎、結腸炎時，細菌可通過淋巴管進入右腎，但極少見。
（4）直接感染：細菌從鄰近器官病竈直接向腎臟蔓延，亦極少見。
10.3 易感因素
（1）女性尿道短而寬，長約3.5cm，括約肌薄弱，細菌易侵入，加之女性尿道口與陰道及肛門靠近，如不注意外陰清潔，並有不良擦便習慣，會將細菌帶入尿道口周圍造成感染。
（3）雌激素具有維持膀胱及尿道黏膜完整性的重要作用。老年婦女若體內雌激素水平嚴重降低時，易引起萎縮性膀胱炎，加之陰道黏膜萎縮，並向內回縮，使尿道口也向內牽拉，因而易發生尿道炎，尿道肉阜及膀胱炎。
（4）任何因素破壞了輸尿管開口瓣膜作用，當膀胱內壓力增高時，尿液便向輸尿管反流，容易把膀胱內細菌帶到腎盂引起上尿路感染，成年人這種因素引起尿路感染佔24.9%～30.4%。老年人糖尿病或神經性膀胱時常繼發膀胱輸尿管反流，反流在尿路感染的易感因素中約佔8.3%，也是誘發上尿路感染主要原因。
（5）膀胱膨出造成膀胱與尿道生理角度的方向改變，每次小便均不易排盡，由於長期少量尿瀦留，易導致泌尿系統感染。
（6）尿路應用器械檢查或治療時，常會損傷尿路黏膜，操作過程中如把細菌帶入尿路，便利於細菌入侵。有報道因導尿引起感染發生率爲1%～3%，其中重病臥牀者達10%～15%，留置開放式引流管1天，感染率爲5%，留置4天則難以避免尿路感染。導尿或留置尿管在老人尿路感染的易感因素中佔6.6%。近年來已採用密閉式導尿裝置，2周內可不發生感染，但是時間長了亦難以避免。
（7）全身性疾病，長期服用腎上腺皮質激素或使用免疫抑制劑等藥物，均易發生尿路感染。老年女性生理衰退中亦伴隨尿路局部及全身的免疫功能低下。
上尿路感染可發生於單側或雙側腎臟，腎盂腎盞表面可見膿性分泌物，黏膜充血、水腫，黏膜下有細小炎症病竈，重症時可融合爲小膿腫。大量中性粒細胞浸潤，腎小管腔內有膿性分泌物，上皮細胞腫脹，壞死、脫落，部分嚴重者有廣泛性出血，以形成淺表潰瘍。但腎小球形態常正常。
下尿路感染沒有發生解剖形態變化，急性膀胱炎可見膀胱黏膜充血，上皮細胞腫脹，黏膜下組織充血，白細胞浸潤。少數重症病例出現膀胱黏膜點狀或片狀出血或黏膜潰瘍。
11 絕經期尿路感染的臨牀表現
老年尿路感染，以上尿路感染多見，以尿路刺激徵而就診者僅佔35%，其餘症狀多不典型。
11.1 上尿路感染
根據炎症的輕重程度不同，臨牀表現有較大差異。除上述尿路刺激徵及膀胱區壓痛外，往往伴有全身表現，起病急驟、畏寒、發熱、頭痛、噁心、嘔吐、腰痛、腎區叩痛，輕者亦可無明顯症狀。
11.2 下尿路感染
下尿路感染可以沒有症狀，也可表現爲尿頻、尿急、尿痛，嚴重時出現混濁膿尿，稱爲尿路刺激徵，有時伴有排尿不暢及殘餘尿感，下腹部脹滿疼痛，排尿困難，有時出現衝動型尿失禁。感染嚴重者出現極度膀胱痙攣、尿頻而排尿不暢。
12 絕經期尿路感染的併發症
大多數尿路感染，特別是膀胱炎屬自限性疾病。重症病例經治療後仍持續高熱和血白細胞顯著增高，應警惕併發症的出現。主要有以下幾種：
12.1 腎乳頭壞死
腎乳頭壞死常發生於嚴重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時。可併發革蘭陰性菌敗血症，或導致急性腎功能衰竭。
12.2 腎周圍膿腫
腎周圍膿腫常由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來。多有糖尿病、尿路結石等不利因素。
12.3 感染性結石
變形桿菌等分解尿素的細菌所致的腎盂腎炎常可引起腎結石，稱爲感染性結石。因抗菌藥不易到達該處，易導致尿路感染治療失敗。感染加上尿路梗阻，可導致腎實質破壞而腎功能損害。
12.4 革蘭陰性桿菌敗血症
革蘭陰性桿菌敗血症多發生於急性尿路感染，特別是使用膀胱鏡檢或導管後。嚴重的複雜性尿路感染，特別是併發急性腎乳頭壞死者也易發生革蘭陰性桿菌敗血症。
13 實驗室檢查
尿路感染急性期可有急性炎症表現，如血白細胞數升高和中性粒細胞百分比增高等，但下列檢查對診斷更有意義。
13.1 尿常規檢查
尿常規檢查是最簡便而可靠的檢測方法，宜留清晨第一次尿液待測。凡每個高倍視野下超過5個（＞5個/HP）白細胞稱爲膿尿，約96%以上有症狀尿路感染（UTI）患者可出現膿尿。直接鏡檢法很不可靠，檢測尿白細胞排泄率較爲準確，但太繁瑣。現主張採用白細胞脂酶試驗，當白細胞超過10個/ml時呈陽性反應，其敏感性和特異性分別爲75%～96%和94%～98%。急性泌尿道感染除有膿尿外，常可發現白細胞管型、菌尿，有時可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是布魯桿菌、奴卡桿菌及放線菌（包括結核桿菌）感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。
13.2 尿細菌學檢查
95%以上尿路感染（UTI）由革蘭陰性菌引起，在性活躍婦女可出現腐生性葡萄球菌和糞腸球菌。而一些寄生在尿道口、皮膚和陰道的細菌，如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌（白喉桿菌）等很少引起尿路感染（UTI）。除特殊情況外，尿培養出現2種以上細菌多提示標本污染。以往認爲清潔中段尿培養菌落計數大於105/ml有臨牀意義，小於104/ml爲污染所致。現在發現許多UTI患者菌落計數並不高，甚至只有102/ml，其原因可能包括：急性尿道綜合徵；腐生性葡萄球菌和念珠菌感染；已開始抗生素治療；快速利尿；尿液極度酸化；尿路梗阻；腔外感染等。美國傳染病學會推薦使用下列標準：有下尿路感染症狀、菌落計數≥103/ml者；有腎盂腎炎症狀、菌落計數≥104/ml者可考慮感染，其敏感性和特異性在前者爲80%和90%，後者均爲95%。
13.3 UTI定位檢查
UTI定位檢查包括侵襲性檢查和非侵襲性檢查。雙側輸尿管導管法準確性很高，但必須通過膀胱鏡或經皮穿刺腎盂取尿，故爲創傷性檢查而不常用。膀胱沖洗法簡便易行，臨牀常用且準確度大於90%。具體方法爲從導尿管中注入2%新黴素溶液40ml使膀胱滅菌，再以鹽水沖洗，然後收集流入膀胱內的尿液作培養，每10分鐘取尿標本一次，連續3次。如爲膀胱炎，細菌培養應爲陰性；如爲腎盂腎炎則爲陽性，且菌落數遞次上升。
非侵襲性檢查包括尿濃縮功能、尿酶以及免疫反應檢測。急慢性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能障礙，但此試驗不夠敏感，不能作爲常規檢查。部分腎盂腎炎患者尿中乳酸脫氫酶或N-乙酰-B-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特異性，迄今能有助於UTI定位的尿酶仍在研究中。近來應用較多的是檢測尿中抗體包裹細菌，來自腎臟的細菌有抗體包裹，而來自膀胱的細菌無抗體包裹，因此可用於區分上下尿路感染，但準確性僅33%。陰道或直腸菌叢污染、大量蛋白尿或感染侵襲。腎臟以外尿道上皮（如前列腺炎、出血性膀胱炎等）都可導致假陽性，約16%～38%成人急性腎盂腎炎和大部分兒童可出現假陰性，故也不常規使用。
另外，尿β2微球蛋白測定也有助於鑑別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對小分子蛋白質的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不會升高。有文獻報道血清C反應蛋白在腎盂腎炎時明顯增高，且可反映治療效果，而急性膀胱炎時並不升高。但由於其他感染時C反應蛋白也能升高，故影響了該試驗的可靠性。
14 輔助檢查
14.1 X線檢查
由於急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流，故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除後4～8周後進行。急性腎盂腎炎以及無併發症的複發性UTI並不主張常規做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要可分別行尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及排尿時膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等。此外還可瞭解腎盂、腎盞形態及功能，藉以與腎結核、腎腫瘤等鑑別。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時可作腎CT掃描或磁共振掃描，以排除其他腎臟疾患。
14.2 核素腎圖檢查
核素腎圖檢查可瞭解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點爲高峯後移，分泌段出現較正常延緩0.5～1.0min，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峯頂變鈍或增寬而後移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變並無明顯特異性。
14.3 超聲波檢查
超聲檢查是目前應用最廣泛，最簡便的方法，它能篩選泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。
15 絕經期尿路感染的診斷
尿路感染的診斷不能單純依靠臨牀症狀和體徵，主要依靠實驗室檢查。其診斷標準：
1.正規清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6h以上）細菌定量培養，菌落數≥105/ml。
2.參考清潔離心中段尿沉渣白細胞數＞10個/HFP，或有尿路感染症狀者。
具備1，2可以確診。如無2則應再作尿細菌計數複查，如仍≥105/ml，且兩次細菌相同者，可以確診。
3.作膀胱穿刺尿培養，如細菌陽性（不論菌數多少），亦可確診。
4.未有條件作尿菌培養計數，可用治療前清晨清潔中段尿（尿停留於膀胱4～6h以上）正規方法的離心尿沉渣革蘭染色找細菌，如細菌＞1個/油鏡視野，結合臨牀症狀，亦可確診。
16 鑑別診斷
16.1 發熱性疾病
當急性尿路感染尿路症狀不明顯，但全身感染症狀突出時，易與流感、瘧疾、敗血症、傷寒等發熱性疾病相混淆。
16.2 腹部器官炎症
有些尿路感染無尿路局部症狀，而表現爲腹痛、噁心、嘔吐等症狀，易與急性胃腸炎、闌尾炎及附件炎相混淆。
16.3 急性尿道綜合徵
急性尿道綜合徵是一組最常見的與尿路感染有關的綜合徵，主要指下尿路感染綜合徵，即尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區疼痛等。但既無膿尿也無細菌尿，其病因不明，多見於中老婦女，尿頻常較排尿不適的表現更爲突出，均有長期使用抗生素而無效的病史。
16.4 腎結核
17 絕經期尿路感染的治療
17.1 一般治療
絕經後婦女雌激素替代治療能有效防止複發性尿路感染。飲用乳酸桿菌飲料或乳酸菌藥片以保持正常陰道嗜酸桿菌的生長。
17.2 抗生素治療
17.2.1 （1）原則
①選擇敏感藥物，在未得到細菌培養和藥物敏感結果時，暫時選用對革蘭陰性菌有效抗生素，治療72h症狀仍不改善，應按藥敏結果更改抗生素。
②選用腎排泄爲主抗生素，但老年人腎功能生理衰退，應按肌酐計算而減量應用，並儘量採用腎毒性少的藥物。
③由於耐藥菌株增多，需選擇適合的抗生素，並根據不同病情，不同感染部位決定抗生素劑型、療程和用藥方法。
17.2.2 （2）方法
①下尿路感染：首次發生者採取單劑療法。如阿莫西林3g，諾氟沙星0.4～0.6mg或其他喹諾酮類藥物。治療無複雜因素的膀胱炎，治癒率可達100%。對於多次發作者給予3天療法，可減少復發機會。
②上尿路感染：根據藥敏選擇抗生素，體質較好老年女性無明確合併症、感染非院內獲得者、表現爲輕、中度上尿路感染，可選用對球菌、桿菌均有效的廣譜抗生素，常用藥物喹諾酮類，二代頭孢菌素類抗生素，用藥2～3天顯效，並繼續用藥2周；若3天無效，應按藥敏重新選擇抗生素，經14天療程後，轉陰率達90%，如尿菌仍爲陽性，應參考藥敏，重新選用強有力的抗生素，延長療程4～6周，並注意複雜因素並存。中毒症狀嚴重或合併糖尿病、腎結石、尿路梗阻、長期服用免疫抑制劑、高齡等，應選用二、三代頭孢菌素注射給藥，如頭孢噻肟2g，3次/d，頭孢曲松1.0g，2次/d，環丙沙星0.2g,3次/d，療程不少於2周。