3 概述
結核病是一個古老的傳染病，新石器時期人的骨骼中已發現結核病變。公元前460年對此就有較詳盡的臨牀描述。我國成書於春秋戰國時期的鉅著《黃帝內經》中就有了詳盡的記載。1882年Koch發現了結核桿菌（M．tuberculosis），爲結核病的診斷、治療、預防提供了可靠的依據。
結核桿菌屬於分枝桿菌，爲專一細胞內寄生菌，與其他分枝桿菌有共同的特徵和染色特性。主要分爲人、牛、鳥、鼠等型，在人類疾病中以人型最常見。
肺結核可向遠端器官擴散，如通過淋巴或血液傳播至眼部，產生鞏膜炎或鞏膜外層炎。結核性鞏膜炎可由結核桿菌直接侵犯鞏膜或對結核菌蛋白（tuberculoprotein）的免疫反應引起。結核病可累及除晶狀體以外的所有眼組織。
一經確診爲結核性鞏膜炎，必須及時治療。目前最初治療的常規藥物治療方案採用英國醫學研究委員會推薦的6個月短程治療。短程療法有明顯的優點，藥物用量少，治療監護所需時間短；另一優點是病菌轉陰更快。糖皮質激素對所選擇的患者可能是有益的輔助治療藥物。其他方法，包括散瞳，改善患者的營養條件和生活環境；增強機體抵抗力，給予支持性藥物如維生素、鈣劑、中藥等。對抑制炎症，保護視功能有一定作用，應配合使用。
8 流行病學
結核病的感染方式通常由吸入感染性飛沫，從人到人傳播，尤其在空氣不流通的環境中。從消化道攝入和皮膚原發性接種少見。結核病的發病率在經濟發達國家自20世紀以來已有所下降，但在許多發展中國家，本病仍是一個重要的臨牀醫學課題。新發生的病例每年仍達400萬～1000萬，並有100萬人死於結核病。我國約有5.5億人受到結核桿菌感染，活動性肺結核病人約有500萬，每年約有13萬人死於結核病。最近幾年來，全世界本病不但沒有減少，反而出現增加趨勢。這主要與結核桿菌的變異且產生抗藥性以及各種原因所致的機體免疫力低下有關。
10 發病機制
結核桿菌最常侵及的部位是肺尖部，但肺下葉和其他任何區域都可受累。大部分病例是數月或1年前獲得的活動性結核，而不是結核桿菌的再感染或首次感染。結核感染的基本變化爲變態反應、滲出反應和增生反應。由於機體抵抗力的強弱和過敏程度的不同，使病情向好轉和惡化兩方面演變。好轉的表現是病竈的吸收，甚至完全消失以及硬結和鈣化。惡化的表現爲病竈的浸潤進展和溶解與擴散。肺結核可向遠端器官擴散，如通過淋巴或血液傳播至眼部，產生鞏膜炎或鞏膜外層炎。結核性鞏膜炎可由結核桿菌直接侵犯鞏膜或對結核菌蛋白（tuberculoprotein）的免疫反應引起。
11 結核性鞏膜炎的臨牀表現
結核病可累及除晶狀體以外的所有眼組織。結核病眼部表現的發生率爲0.5%～1.4%。眼瞼、結膜、淚器等都可由結核桿菌感染形成原發竈，但很少見，一般繼發於身體其他部位的結核性病竈。眼部感染後的組織反應分爲增生性與滲出性2類。2類不同反應與機體是否發生過結核感染有關。在未曾發生過感染的病例中，主要發生以增生性反應爲主的慢性進行性炎症。已發生過感染者具有對結核菌或其毒性蛋白的免疫反應性，若再次感染則引起急性非特異性滲出性炎症。每一類改變在病程發展中所產生的組織損害程度與結核菌數量、毒力及組織的免疫狀態和機體抵抗力有關。
眼瞼結核是由眼瞼皮膚損傷的直接感染或體內結核病竈的播散所致。初起爲大小不等的硬化性結節，以後發生乾酪樣變，表面潰爛穿孔，形成瘻管，經久不愈。潰瘍癒合後形成瘢痕性瞼外翻。結膜結核以青年女性多見，單眼，表現爲結核球、結核樣狼瘡、皰疹性結核性角膜炎等。早期症狀輕微，僅眼部不適，病情加重時可有結膜充血、畏光、流淚等。角膜結核年輕女性爲多，易復發，多繼發於鄰近組織。臨牀表現類似於匐行性角膜潰瘍的結核性角膜潰瘍、基質角膜炎、泡性角膜炎、深層中央性角膜炎。結核性葡萄膜炎是內因性葡萄膜炎之一，表現爲結核性前葡萄膜炎、結核性脈絡膜炎、慢性結核性葡萄膜炎等。視網膜結核多數因體內其他部位的結核病竈的結核桿菌經血液循環至視網膜而感染或鄰近組織蔓延到視網膜，男性多見，主要表現爲結核結節、結核性視網膜炎和視網膜靜脈周圍炎，若反覆出血，可導致增生性玻璃體視網膜病變或繼發性視網膜脫離。眼眶結核中以結核性眼眶骨膜炎比較常見，局部皮膚形成潰瘍，骨質破壞，瘻管形成，皮膚與眶骨膜粘連等。
11.1 鞏膜炎
鞏膜炎患者結核病發生率1.92%。由肺結核擴散至血液的結核桿菌直接侵犯鞏膜或由直接損傷引起的局部感染或鄰近組織如角膜、結膜或虹膜病變擴散引起鞏膜炎。
11.2 結節性前鞏膜炎
早期爲結節性前鞏膜炎。症狀有：幾乎全部患者都有眼紅、流淚、畏光、結膜囊分泌物，60%的患者有劇烈的眼痛，疼痛沿三叉神經分支放射，患者常因疼痛不能入睡，並有不同程度的視力下降。體徵主要有深層鞏膜侷限性炎性結節，紫紅色，不能推動，而且疼痛拒按。結節與其上表層組織分界清楚，結節頂起結膜及其血管。結節可爲單發或多發。浸潤性結節也可圍繞角鞏膜緣蔓延相連，形成環狀鞏膜炎。鞏膜血管無移動性，表層血管扭曲、擴張並被結節頂起。
11.3 壞死性前鞏膜炎
若治療不及時，結節性前鞏膜炎可發展成壞死性前鞏膜炎，極具有破壞性。眼痛加劇，大多數患者都有明顯的視力下降。60%的患者發生併發症。病變開始鞏膜呈侷限性炎性浸潤，最具有特徵性的表現是鞏膜表面侷限性片狀無血管區（圖1）。病竈可侷限亦可進一步發展成大面積壞死，可損及全部前鞏膜。病竈周緣鞏膜水腫，表層鞏膜血管迂曲、擴張、移位。病變經治療消退後鞏膜菲薄、透明狀，葡萄膜暴露。除非較長時間高眼壓，一般不形成葡萄腫。
11.4 後鞏膜炎
結核性後鞏膜炎是眼科最易漏診的可治疾病之一，多見於女性。後鞏膜炎發病率佔鞏膜炎的2%～12%，因在前鞏膜炎嚴重時後鞏膜炎受累易被忽略。患過原發性後鞏膜炎或前鞏膜炎向後擴展的眼球佔43%～62%，其中前後鞏膜炎同時存在的佔1/2。
後鞏膜炎最常見的症狀有眼紅、疼痛、視力減退。但有許多人沒有症狀，或僅有這些症狀中的一種。病變早期，在視力受損以前，持續性眼痛是一個有價值的症狀。疼痛輕重不等，有的很輕，有的極度痛苦，常與鞏膜受累程度成正比。可能主訴眼球本身痛，但更獨特的是疼痛涉及眉部、顳部及顴骨部。視力下降有時是惟一的重要表現，最常見原因是滲出性視網膜脫離、鞏膜腫塊所致的黃斑變性、黃斑囊樣水腫及視神經炎等。有些患者因近視減輕或遠視增加而引起的視力疲勞是由於鞏膜瀰漫性變厚導致眼軸縮短之故。
後鞏膜炎的主要體徵有：穹窿部表層鞏膜血管擴張充血是前鞏膜同時受累的表現。重症病例有眼球突出、上瞼下垂和眼瞼水腫。炎症常擴散到眼外肌和眼眶，可產生眼球轉動疼痛、眼球運動受限及複視。其原因是眼外肌炎症。這些合併症在一起稱鞏膜周圍炎（periscleritis）、鞏膜筋膜囊炎（scleral tenonitis）和急性前部眼眶炎性假瘤。
11.5 鞏膜外層炎
結核桿菌可侵犯表層鞏膜，導致單純性鞏膜外層炎或結節性鞏膜外層炎。鞏膜外層炎起病突然，眼紅、有較輕的疼痛，偶有畏光、流淚，視力不受影響。單純性或結節性鞏膜外層炎體徵的共同點是水腫或浸潤全部位於表層鞏膜組織內；而鞏膜本身並未累及。表層鞏膜組織淺層血管叢充血顯著，深層血管叢充血很輕，結膜的血管也有一定程度的充血。單純性鞏膜外層炎的表層鞏膜淺層組織充血明顯，表層鞏膜淺層血管雖迂曲擴張，仍保持爲放射狀。充血顏色從淡紅色到火紅色，但不呈紫紅色。水腫的深度及血管叢的變化，用裂隙燈窄光極易辨認。病變侷限於某一象限者佔69%，範圍廣泛者佔31%。1/3患者眼球壓痛。結節性鞏膜外層炎水腫與浸潤侷限。結節位於表層鞏膜組織中，被充血包圍，在鞏膜上可以移動。該處鞏膜未受水腫累及。鞏膜血管叢在結節深部，清楚可見，保持正常狀態。結節多爲單發，圓形或橢圓形，直徑2～3mm。有40%的患者眼球有壓痛。
11.6 免疫介導性鞏膜炎
免疫介導性結核性鞏膜炎（immune-mediated tuberculous scleritis），常伴有基質性或泡性角膜炎或泡性角結膜炎，由對結核桿菌細胞壁蛋白組成成分的一系列免疫反應引起。偶爾可發生鞏膜外層炎。發病機制與對這些抗原高度敏感的Ⅳ型免疫反應有關。免疫介導性結核性鞏膜炎常和全身活動性結核病變相關聯。鞏膜切片組織形態學顯示無抗酸桿菌的活動性肉芽腫。結核性基質性角膜炎（tuberculous interstitial keratitis）單側，向邊緣呈扇形發展，僅影響表層和中層基質組織，表現爲有表層新生血管的結節浸潤，臨牀經過時間久，遺留有角膜的瘢痕。與侵犯深層基質的梅毒性基質性角膜炎（luetic interstitial keratitis）不同。泡性角結膜炎（phluctenular keratoconjunctivitis）可發展成角膜緣球結膜和角膜的小泡，演變爲結節，產生變性而癒合。角膜小泡向中心擴展，生成瘢痕和新生血管，不受其特徵性網狀結構的限制，從中央至邊緣逐步癒合。結膜小泡癒合後不產生瘢痕。
12 結核性鞏膜炎的併發症
結核性鞏膜炎的眼底表現：
①視網膜下腫塊：侷限於鞏膜腫脹區，邊界清楚，可引起脈絡膜隆起。腫塊顏色與毗鄰的正常視網膜上皮一樣呈橘紅色。腫塊處脈絡膜血管正常，具有正常的棋盤格外觀。腫塊常被同心脈絡膜皺褶或視網膜條紋包繞，有些腫塊表面可出現彌散的局部黃白色斑點。
②脈絡膜皺褶或視網膜條紋：表現爲侷限於後極部明暗相間的線樣改變，顳側多見，極少超出赤道部。常水平環繞在視網膜下腫塊的周圍，也可垂直排列、或斜、或不規則排列。產生的原因可能是由於鞏膜脈絡膜增厚，使Bruch膜和視網膜色素上皮隆起所致。
③視盤水腫、黃斑囊樣水腫：鞏膜和脈絡膜炎症可引起視盤炎，尤其鄰近視神經部位的後鞏膜炎易導致視盤水腫、視盤炎。同樣，鞏膜和脈絡膜的炎症擴散到視網膜，可引起黃斑囊樣水腫，這種患者通常沒有滲出性視網膜脫離。
④環形脈絡膜脫離和視網膜脫離：後鞏膜炎侵及脈絡膜引起液體滲出，可發生環形脈絡膜脫離和（或）多發性視網膜色素上皮脫離、和（或）滲出性視網膜脫離。發生環形脈絡膜脫離時，可使虹膜-晶狀體隔前移，阻塞房角，引起急性閉角性青光眼。脈絡膜炎可致多發性視網膜色素上皮脫離或破壞視網膜色素上皮的細胞之間的緊密連接，導致滲出性視網膜脫離。位於後極部時發生黃斑部脫離或侷限於外周呈球狀，形成泡狀視網膜脫離。
13 實驗室檢查
13.1 病原學檢查
目前有幾種快速診斷結核病的革新性方法。最有希望的是：①採用酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA），以抗體敏感性顆粒檢測特異性抗原；②採用探針及聚合酶鏈反應（polymerase chain reation，PCR）；③採用色譜計及色譜法證實結核硬脂酸的存在，此法對液體如腦脊液（CSF）檢測尤其有用。
13.2 病理學檢查
14 輔助檢查
14.1 超聲掃描檢查
B超可見眼球後部鞏膜變厚、隆起，突向玻璃體腔以及球后水腫；可見因後鞏膜炎所致脈絡膜視網膜脫離。球后水腫圍繞視神經則可見“T”形體徵。A超顯示眼球壁後部增厚，表現高大的“穗”狀回聲。
14.2 CT、MRI檢查
CT掃描顯示後部的眼環增厚，也可見視神經與眼球連接處增粗，眼球突出、球后水腫同時可見。注射增強劑可使影像更清晰。MRI掃描也顯示後部眼球壁增厚。呈長T1、T2信號，增強掃描可以強化。通過加權像信號強弱可以區分脈絡膜、視網膜，對診斷後鞏膜炎很有價值。
14.3 FFA
可顯示視網膜色素上皮脫離、滲出性視網膜脫離、視盤水腫、黃斑囊樣水腫。在滲出性視網膜脫離早期表現爲斑駁狀脈絡膜背景熒光，中期出現彌散的多個針尖大小的強光區，晚期視網膜液體顯色。脈絡膜皺褶表現爲熒光和弱熒光區的條紋狀。視網膜條紋不能顯示熒光。後鞏膜炎的FFA是非特異性的。
15 結核性鞏膜炎的診斷
結核病可通過痰、尿、眼組織和其他體液Ziehl-Neelsen染色表現爲抗酸桿菌及37℃以下作Löwenstein-Jensen培養找到結核桿菌而確定診斷，皮內試驗和胸片有助於診斷。因培養需幾周後才呈陽性，只要在眼組織和痰中發現抗酸桿菌可做出全身結核的推測性診斷。必要時可作診斷性治療，Jackson的方案爲乙胺丁醇400mg，2次/d；異煙肼300mg，1次/d；利福平600mg，1次/d或維生素B6（pyridoxine）50mg，1次/d，治療6個月。若症狀和體徵改善可做出診斷。結核性鞏膜炎的確診需活檢。鞏膜組織內發現抗酸桿菌，但痰及其他體液內沒有是侷限結核病的特點。免疫介導性結核性鞏膜炎的診斷大多數很難成立或不可能確診，取決於伴隨的眼部表現和通過陽性PPD試驗，胸部X線和痰培養陽性，確定既往或現有的全身結核病。
16 結核性鞏膜炎的治療
一經確診爲結核性鞏膜炎，必須及時治療。隨着抗結核藥物的臨牀和藥理進展，對結核治療的觀點不斷更新與發展。目前最初治療的常規藥物治療方案採用英國醫學研究委員會推薦的6個月短程治療。短程治療最初1～3個月除用異煙肼和利福平外，可加用第3種藥乙胺丁醇、鏈黴素或吡嗪酰胺（pyrazinamide），以防止可能發生的耐異煙肼和利福平的結核桿菌感染。在治療的2個月加用的第3種藥物常選用吡嗪酰胺，之後用異煙肼加利福平繼續治療剩下的4個月。當患者爲耐異煙肼或耐利福平的高危組時，在最初治療的2個月建議使用4種藥物治療方案（異煙肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋鏈黴素）。鏈黴素用藥前宜作皮膚過敏試驗。隨後根據藥物敏感性，服用2種或3種藥物4個月。短程療法有明顯的優點，藥物用量少，治療監護所需時間短；另一優點是病菌轉陰更快。
糖皮質激素對所選擇的患者可能是有益的輔助治療藥物。這類藥物對重症患者可獲得引人注目的轉機。對於儘管經適當的藥物治療，但仍發熱、厭食和衰弱的患者可迅速退熱，並可以減少滲出，以保護視功能。後鞏膜炎經球后注射糖皮質激素能使鞏膜炎症得以緩解，對於減輕疼痛甚爲有效。前部結膜下注射糖皮質激素，可致鞏膜穿孔，應禁忌。但全身或局部應用糖皮質激素有時可使感染加重。糖皮質激素應儘可能局部應用或口服潑尼松5～20mg，1次/d，上午8∶00頓服。待炎症控制後緩慢減量漸停，短程、最好不超過3～4周。免疫介導性結核性鞏膜炎的治療包括局部、逐漸減量的糖皮質激素和如果有結核性活動性病變的全身抗結核藥物應用。
其他方法：包括散瞳，改善患者的營養條件和生活環境；增強機體抵抗力，給予支持性藥物如維生素、鈣劑、中藥等。對抑制炎症，保護視功能有一定作用，應配合使用。