2 基本信息
《甲狀腺良性腫瘤臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、甲狀腺良性腫瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲甲狀腺良性腫瘤(ICD-10:D34),結節性甲狀腺腫(ICD-10:E04),行單側甲狀腺腺葉切除術(ICD-9-CM-3:06.2),部分甲狀腺切除術(ICD-9-CM-3:06.3),胸骨後甲狀腺切除術(ICD-9-CM-3:06.5)。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《臨牀診療指南·普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版),《甲狀腺外科》(陳國銳主編,人民衛生出版社,第1版)及全國高等學校教材《外科學》(吳在德,吳肇漢主編,人民衛生出版社,第7版)。
1.發現頸前區腫物,無或伴有甲狀腺功能亢進臨牀表現。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版),《甲狀腺外科》(陳國銳主編,人民衛生出版社,第1版)及全國高等學校教材《外科學》(吳在德,吳肇漢主編,人民衛生出版社,第7版)。
手術方式選擇應保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一併切除(視術中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術),術中應行標本冰凍檢查以除外惡變。
4.1.4 (四)臨牀路徑標準住院日爲6~9天
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合甲狀腺良性腫瘤(ICD-10:D34),結節性甲狀腺腫(ICD-10:E04)編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備1~2天
1.必需的檢查項目:
(2)肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)和甲狀旁腺素檢查;
(4)甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、血清降鈣素,甲狀腺及頸部淋巴結超聲、頸部CT檢查(平掃或者增強);
(5)請耳鼻喉科會診瞭解聲帶情況。
2.根據患者病情可選擇:
(3)對於困難和雙側手術術中可選擇使用:“納米碳”(保護甲狀旁腺)、“神經監測”(保護喉返神經)。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行。通常不需預防用抗菌藥物。
4.1.8 (八)手術日爲入院第3~4天
2.手術方式:根據甲狀腺腫物大小及其部位、性質選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術。
3.術中用藥:麻醉常規用藥。
5.病理學檢查:術中行冰凍病理學檢查,術後行石蠟切片病理學檢查。
4.1.9 (九)術後住院恢復2~5天
2.根據病情,按照《國家基本藥物》目錄選擇使用噴喉、止血藥、補液等治療,時間1~2 天(視具體情況而定)。
3.根據病情,儘早拔除尿管、引流管。
4.實驗室檢查:必要時複查血常規、血生化等,可選擇甲狀旁腺素檢查和血鈣檢查。
4.1.10 (十)出院標準
3.飲食恢復,無需靜脈補液。
4.無需要住院處理的其他併發症或合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析
4.2 二、甲狀腺良性腫瘤臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲甲狀腺良性腫瘤(ICD-10:D34),結節性甲狀腺腫(ICD-10:E04)
行單側甲狀腺腺葉切除術(ICD-9-CM-3:06.2),部分甲狀腺切除術(ICD-9-CM-3:06.3),胸骨後甲狀腺切除術(ICD-9-CM-3:06.5)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:6~9天
日期 | 住院第1天 | 住院第2~3天 (手術前1天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 開實驗室檢查單 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成必要的相關科室會診 □ 申請手術及開手術醫囑 □ 完成上級醫師查房記錄、術前討論、術前小結等 □ 完成術前總結、手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 外科二級護理常規 □ 飲食(依據患者情況定) 臨時醫囑 □ 血常規、尿常規、便常規+隱血 □ 耳鼻喉科會診瞭解聲帶 | 長期醫囑 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑 □ 必要的科室會診 □ 術前醫囑: 1)常規準備明日行甲狀腺部分切除術 2)備皮 3)術前禁食6小時、禁水2小時 4)麻醉前用藥 5)備血 □ 術中特殊用藥帶藥 □ 預約ICU(視情況而定) |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 健康教育 □ 活動指導 □ 飲食指導 □ 心理支持 | □ 靜脈抽血 □ 健康教育 □ 飲食指導 □ 疾病知識指導 □ 術前指導 □ 心理支持 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3~4天(手術日) | |
術前與術中 | 術後 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 施行手術 | □完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □向患者及家屬說明手術情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □一級或二級護理 □禁食 臨時醫囑 □術中冰凍檢查 | 長期醫囑 □甲狀腺部分切除術後常規護理 □一級護理 □禁食 □常規霧化吸入,一天兩次 □頸部切口引流接負壓袋吸引並記量 □尿管接尿袋(視手術時間而定) □化痰藥 臨時醫囑 □吸氧 □牀邊備氣管切開包 |
主要 護理 工作 | □健康教育 □飲食:術前禁食、禁水 □指導術前注射用藥後注意事項 □術前手術物品準備 □術中按需留置尿管 □牀邊放置氣管切開包 □心理支持 | □按醫囑吸氧、禁食、禁水 □密切觀察患者情況 □疼痛護理 □留置管道護理及指導 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第4~5天 (術後第1天) | 住院第 5~7天 (術後第2~4天) | 住院第 6~9天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化,包括頸部、耳前叩擊徵及聲音情況、呼吸情況、有無飲水嗆咳、手足抽搐等 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化,包括頸部、耳前叩擊徵及聲音情況、呼吸情況、有無飲水嗆咳、手足抽搐等 □ 觀察引流量和顏色 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 切口拆線 □ 明確是否符合出院標準 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 通知出入院處 □ 通知患者及家屬 □ 向患者告知出院後注意事項,如康復計劃、返院複診、後續治療,及相關併發症的處理等 □ 出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □甲狀腺手術後常規護理 □一級護理 □半流質飲食 □常規霧化,一天兩次 □ 視情況拔除頸部引流管接袋並記量 □化痰藥(酌情) □患者既往基礎用藥 臨時醫囑 □ 適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持 □ 拔除尿管 | 長期醫囑 □ 二級或三級護理(視情況) □患者既往基礎用藥 臨時醫囑 □補充進食不足的液體支持 | 臨時醫囑 □切口拆線 出院醫囑 □出院後相關用藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 指導飲食 □ 遵醫囑拔除尿管 □ 疼痛護理 □ 生活護理(一級護理) □ 心理支持 | □ 指導飲食 □ 協助或指導生活護理 | □ 出院指導 □ 辦理出院手續 □ 預約複診時間 □ 作息、飲食、活動指導 □ 服藥指導 □ 清潔衛生 □ 疾病知識 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: |
護士 簽名 | |||
簽名 |