甲狀腺癌臨牀路徑（2011年版）

日期

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天（手術前1天）

主

要

診

療

工

作

□    將“甲狀腺惡性腫瘤診療計劃書”交給患者

□    詢問病史及體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄書寫

□    開化驗單以及檢查單

□    上級醫師查房與術前評估

□    初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    上級醫師查房

□    完成術前準備與術前評估

□    根據體檢、B超、CT結果等，術前討論，確定治療方案

□    完成必要的相關科室會診

□    申請手術及開手術醫囑

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前討論、術前小結等

□    完成術前總結、手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等

□    向患者及家屬交代病情及手    術安排，圍手術期注意事項

□    簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或籤授權委託書

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  外科二級護理常規

□  飲食 （依據患者情況定）

臨時醫囑：

□  血常規、尿常規、便常規   +潛血

□  凝血功能、血電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查

□  甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、血清降鈣素

□  心電圖、胸片

□  甲狀腺B超，甲狀腺核素掃描、

□  氣管正側位、肺功能、超聲心動圖（視患者情況而定）

□  耳鼻喉科會診瞭解聲帶

□  必要時行CT檢查

長期醫囑：

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    會診單

長期醫囑：

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□  術前醫囑：

□  1）常規準備明日在氣管內麻醉下行甲狀腺手術

□  2）備皮

□  3）術前禁食6小時、禁飲2小時

□  4）麻醉前用藥

□  5）備血

□  術中特殊用藥帶藥

□  帶影像學資料入手術室

□  預約ICU（視情況而定）

主要

護理

工作

□    介紹環境

□    入院評估

□    飲食：普食

□    指導患者相關檢查的配合

□    心理支持

□    靜脈抽血

□    患者活動：無限制

□    飲食：普食

□    術前指導及皮膚清潔

□    心理支持

□    患者活動：無限制

□    飲食：術前晚禁食、禁飲

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物

□    術前手術物品準備

□    心理支持（患者及家屬）

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4-7天（手術日）

住院第5-8天

（術後第1天）

術前與術中

術後

主

要

診

療

工

作

□    陪送患者入手術室

□麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□    術中行冰凍病理學檢查，術終常規病理學檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術後首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊徵及聲音情況等

□    觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管及尿管

□    檢查手術切口，更換敷料

□    分析實驗室檢驗結果

□    維持水電解質平衡

□    住院醫師完成常規病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    甲狀腺癌常規護理

□    禁食

臨時醫囑：

□    必要時應用抗菌藥物

□    術中冰凍檢查

長期醫囑：

□    甲狀腺癌切除術後常規護理

□    一級護理

□    禁食

□    常規霧化吸入Bid

□    頸部切口引流接負壓袋吸引並記量

□    尿管接尿袋（視手術時間而定）

□    化痰藥

□    預防性抗菌藥物使用（視情況而定）

臨時醫囑：

□    吸氧

□    牀邊備氣管切開包

□    血常規及生化檢查（必要時）

長期醫囑：（參見左列）

□    甲狀腺癌根治術後常規護理

□    一級護理

□    半流食

□    常規霧化吸入Bid

□    化痰藥

□    無感染證據時停抗菌藥物

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    適當補充葡萄糖液和生理鹽水液體支持

□    切口換藥，視情況拔除引流

□    拔除尿管

主要

護理

工作

□    健康教育

□    飲食：術晨禁食禁飲

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    指導術前注射用藥後注意事項

□    陪送患者入手術室

□    術中按需留置尿管

□    心理支持（患者及家屬）

□    體位與活動：平臥，去枕6小時，協助改變體位（半坐臥位）

□    按醫囑吸氧、禁食、禁飲

□    密切觀察患者情況

□    疼痛護理

□    留置管道護理及指導

□    心理支持（患者及家屬）

□    靜脈抽血

□    體位：協助改變體位（取斜坡臥位）

□    密切觀察患者情況

□    疼痛護理

□    留置管道護理及指導（尿管、頸部引流管）

□    遵醫囑拔除尿管

□    飲食指導

□    生活護理（一級護理）

□    心理支持

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第6-9天

（術後第2-4天）

住院第7-13天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊徵及聲音情況等

□    觀察引流量和顏色而決定是否拔除引流管

□    更改護理級別

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    切口拆線

□    明確是否符合出院標準

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    通知出入院處

□    通知患者及家屬

□    向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療，及相關併發症的處理等

□    出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者

重

點

醫

囑

長期醫囑：（參見前一天）

□    二或三級護理（視情況）

□    半流至普食

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    補充進食不足的液體支持

□    切口換藥

□    併發症處理（必要時）

長期醫囑：

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    切口拆線

出院醫囑：

□    出院後相關用藥

主要

護理

工作

□    體位：指導患者下牀活動及頸部活動

□    觀察患者病情變化

□    指導飲食

□疼痛護理

□    生活護理（二級護理）

□    心理支持

□    指導對疾病的認識、後續治療及日常保健

□    指導按時服藥

□    指導作息、飲食及活動

□    指導複診時間

□辦理出院手續指導等

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名