3 概述
玻璃體爲無血管組織且富含水分和蛋白質，致病菌一旦侵入，容易繁殖引起炎症和形成膿腫，稱爲化膿性眼內炎。此處僅討論由細菌或真菌引起的眼內炎。它是臨牀最常見的化膿性眼內炎，病情兇險，發展迅猛，對眼組織和視功能破壞極大。若治療不及時，炎症可以向鞏膜、眼外筋膜和眶組織發展，稱爲“全眼球炎”，因此是眼科需要急診救治的主要病種之一。另有一種化膿性眼內炎系晶狀體皮質過敏或銅鐵鏽症等所致。
化膿性眼內炎的致病菌主要爲細菌和真菌，以細菌更爲常見。以往眼內炎以毒力較強的致病菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和銅綠假單胞菌多見。近半個世紀以來，由於抗生素、激素和免疫抑制藥的廣泛使用、人工晶狀體植入術的普及以及實驗室檢查技術的提高，眼內炎致病菌的種類變得繁多，常見致病菌也有了變化。一些條件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等逐漸佔據顯著地位，真菌感染也日益增多。
術後和外傷後眼內炎可引起多種併發症，如低眼壓、黃斑水腫、視網膜脫離、虹膜後粘連、虹膜周邊前粘連、角膜水腫、晶狀體後囊混濁，如不及時治療可導致眼球萎縮。
化膿性眼內炎能迅速而嚴重地破壞眼組織、損害視功能，如不及時有效地控制炎症，將會造成視力喪失和眼球萎縮的嚴重後果；若能及早控制可望保留部分視功能。因此，一旦懷疑爲眼內炎，即應積極治療。眼內炎的治療包括藥物治療和必要時的手術治療。
術後或外傷後眼內炎的預後與病原體的毒力有密切的關係。蠟樣芽孢桿菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌等所致的眼內炎預後較差，而表皮葡萄球菌、痤瘡短棒桿菌所致的眼內炎預後通常較好。化膿性眼內炎患者的視力預後與治療是否及時、正確有密切的關係。早期迅速有效的藥物治療及聯合玻璃體切割術，已使一些以往認爲視力無希望恢復者恢復了一定的視力。表皮葡萄球菌雖然毒力低，但如果不給予有效治療，也可導致視力喪失。
8 流行病學
8.1 術後外源性眼內炎
術後眼內炎是外源性眼內炎的常見類型，它可發生於任何內眼手術後，其中白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術後眼內炎是最常見的類型之一。1997年美國白內障和屈光手術學會對1284位眼科醫生所做的43萬例白內障手術患者進行了調查，發現細菌性眼內炎患者有228例，佔0.053%；有關白內障摘出及人工晶狀體植入術後發生的無菌性眼內炎的報道較少，目前尚不知其確切的發生率。其他內眼手術後感染性眼內炎的發生率爲0.11%（穿透性角膜移植術）、0.061%（青光眼濾過手術）、0.3%（Ⅱ期人工晶狀體植入術）和0.051%（睫狀體平坦部玻璃體切割術）。糖尿病患者術後眼內炎的發生率高於非糖尿病患者。
8.2 外傷後眼內炎
9 化膿性眼內炎的病因
化膿性眼內炎的致病菌主要爲細菌和真菌，以細菌更爲常見。以往眼內炎以毒力較強的致病菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和銅綠假單胞菌多見。近半個世紀以來，由於抗生素、激素和免疫抑制藥的廣泛使用、人工晶狀體植入術的普及以及實驗室檢查技術的提高，眼內炎致病菌的種類變得繁多，常見致病菌也有了變化。一些條件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等逐漸佔據顯著地位，真菌感染也日益增多。根據上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院統計，眼內炎玻璃體標本共207份（眼），細菌培養陽性的81份（陽性率39.1%），菌種依次爲表皮葡萄球菌18眼（佔22%）、真菌（主要是麴菌和白色念珠菌）12眼（15%）、鏈球菌12眼（15%）、白色葡萄球菌11眼（14%）、蠟樣芽孢桿菌10眼（12%）、金黃色葡萄球菌5眼（6%）和銅綠假單胞菌3眼（4%）。其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等是常見的致病菌。
10 發病機制
10.1 外源性眼內炎
有外傷或內眼手術史，並且有一定的潛伏期。眼內手術後眼內炎佔全部眼內炎的10%～20%，其中白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術 0.1%、玻璃體手術0.1%、抗青光眼手術5%～8%。病原體主要來自眼瞼和結膜囊，以革蘭陽性球菌爲主，佔70%，其中表皮葡萄球菌40%、金黃色葡萄球菌20%、鏈球菌10%；穿孔傷（包括眼內異物）後眼內炎佔全部眼內炎的40%以上，其中細菌佔74%、真菌佔26%。農業性外傷要考慮真菌感染可能。
10.2 內源性眼內炎
有體表如皮膚或體內如腦膜、心內膜、消化道、尿道及肺部等感染性病竈，致病菌經血循環轉移至眼內，常伴有發熱、白細胞計數及中性粒細胞增高等敗血症史。常見致病菌爲鏈球菌、流感嗜酸桿菌、腦膜炎奈瑟菌等。大手術後、糖尿病患者、免疫功能低下和長期應用激素和抗生素者爲眼內炎的高危人羣，尤其要警惕真菌感染。
11 化膿性眼內炎的臨牀表現
11.1 潛伏期
致病菌入眼後，在眼內生長繁殖併產生外毒素及內毒素，引起眼組織劇烈的炎症反應而出現一系列臨牀症狀。這一潛伏期的長短因致病菌的毒力、被感染者反應性及防治程度的差異而不同，一般爲3天左右。表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等條件致病菌、使用抗生素治療以及真菌感染等的潛伏期較長，可達數週；而毒力強的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、蠟樣芽孢桿菌感染的潛伏期可短至數小時，且症狀劇烈、發展迅速。
11.2 症狀和體徵
典型的化膿性眼內炎有顯著的表現，例如眼紅腫、疼痛、畏光流淚、視力急劇減退，眼瞼和結膜充血水腫、角膜水腫混濁甚至出現基質膿腫、房水混濁或有積膿，虹膜腫脹紋理不清、瞳孔縮小或伴有滲出膜、晶狀體可有混濁甚至皮質溶解、玻璃體呈灰白色顆粒或碎片狀混濁甚至形成膿腫，瞳孔區黃白或灰白色反光取代正常的橘紅色眼底反光，眼底模糊不清。
眼球穿孔傷者，常可發現角鞏膜傷口有膿性分泌物或壞死組織；白內障術後者，可在角鞏膜切口或縫線部位發現膿性分泌物、晶狀體囊袋內有膿性分泌物積聚；青光眼術後發生眼內炎多爲遲發性，因濾過泡過薄或有瘻管形成繼發感染所致，可見濾過泡變混濁及泡周充血等，有時還可見到膿性混濁物由濾過口向前房內彌散；內源性者發病早期常可見到眼底：視網膜水腫、血管擴張出血、孤立或融合的灰白或黃白色病竈，常伴以全身的菌血或毒血症狀，並可能找到原發感染病竈及其相應的症狀體徵。
根據臨牀表現的程度，眼內炎可分爲3種類型：①急性眼內炎。潛伏期約3天，短者僅數小時，症狀重且發展快，常由毒力強的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及蠟樣芽孢桿菌致病。②亞急性眼內炎：潛伏期1周左右，有較明顯的症狀，常由鏈球菌、肺炎雙球菌等引起。③慢性眼內炎：潛伏期常超過1～2周，症狀較輕，病情進展較緩或有反覆，易誤診，致病菌常爲毒性較低的表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、真菌或丙酸痤瘡桿菌等。
近年來由蠟樣芽孢桿菌引發的眼內炎常呈暴發起病，應予足夠的重視。其臨牀特點是：①有眼球穿透傷史，致傷物多沾有泥土或草屑。②潛伏期較短，甚至數小時即可發病。③症狀重且發展快，眼內組織出血壞死，治療不及時很快發展成全眼球炎。④可伴全身症狀，如發熱、白細胞分類計數升高等。
11.3 轉歸
化膿性眼內炎可嚴重損害眼球組織，導致角鞏膜的潰爛穿孔、晶狀體混濁溶解、玻璃體混濁機化、牽引性視網膜脫離、視神經萎縮等，最後以眼球癆而告終。急性嚴重病例，有時需作眼球摘除或眼內容挖出。部分病例炎症可向眼球表面的筋膜，甚至向眶內組織蔓延，導致全眼球炎和眶蜂窩織炎，此時眼痛加劇、眼瞼和結膜高度充血水腫、眼球突出固定並常伴發熱等全身症狀。若炎症侵及顱內，則可引起危及生命的海綿竇血栓形成及化膿性腦膜炎。
13 實驗室檢查
房水和玻璃體採集後應立即分別滴在血瓊脂、巧克力瓊脂培養皿上，待幹後放在CO2培養箱中，於37℃下培養。懷疑真菌感染時，應將標本接種於薩布羅瓊脂，於25℃條件下培養。在懷疑厭氧菌時，應選擇適合於厭氧菌生長的培養基（如含牛肉湯培養基）進行培養。在進行培養的同時，所取標本應進行革蘭染色和吉姆薩染色。對於懷疑真菌感染者，應進行烏洛托品銀染色。
如果對化膿性眼內炎患者行診斷性玻璃體切割術，在切除之前所得標本可按上述方法直接進行培養，但在玻璃體切除過程中所得到的標本因被灌注液稀釋而影響培養結果。爲了提高培養的陽性率，所取標本可通過無菌濾過膜過濾，然後將此膜直接放在合適的培養基上進行培養。
在沒有無菌濾過膜時，可將玻璃體切除標本直接接種於血培養瓶中，其陽性率與濾過膜過濾後所得的陽性率相似。但血培養瓶在分離流感嗜血桿菌和痤瘡短棒菌苗方面的敏感性較低。此外在血培養瓶發現病原體後對其進行鑑定和確定其對藥物敏感性尚需進一步的實驗。
14 輔助檢查
超聲波檢查能瞭解玻璃體混濁的程度和部位、有無視網膜脫離以及有無球壁或球后膿腫，在眼內炎的診斷與治療中具有重要作用。整個病程中動態的超聲檢查，可掌握病情的進展，有助於對治療效果和預後做出判斷。
15 化膿性眼內炎的診斷
術後及外傷後眼內炎的診斷主要根據患者的內眼手術史、眼球穿透傷病史、典型的臨牀表現和實驗室檢查。實驗室檢查對診斷有確診作用。
房水和玻璃體細菌培養及塗片染色檢查對確定診斷有重要價值，對於懷疑爲眼內炎患者均應行這些檢查。如果懷疑爲囊袋內感染者，應儘可能取出囊袋內的物質進行培養和染色。
儘管房水細菌培養的陽性率低於玻璃體細菌培養的陽性率，但由於房水獲得較爲方便，因此，房水的培養及塗片的染色已成爲常用的檢查方法，並且常與玻璃體培養和塗片染色同時進行，這樣可提高陽性率。
16 鑑別診斷
化膿性眼內炎應與術後無菌性眼內炎相鑑別。眼內異物存留、化學物質的引入（如人工晶狀體表面拋光化合物或消毒液的殘留）、晶狀體皮質或核在眼內殘留、複雜的手術操作對眼組織的損傷、患者的易感性（如糖尿病）等都可引起術後嚴重的眼內炎症反應，甚至前房積膿。此種顯著的炎症反應多出現於術後第1天，但一般無嚴重的眼痛和視力下降，不出現眼瞼腫脹和結膜水腫。雖然毒力強的細菌引起的眼內炎也可發生於術後第1天，但絕大多數出現於術後第2天之後，患者往往有嚴重的眼痛、明顯的眼瞼腫脹、結膜水腫和顯著的視力下降。用糖皮質激素和非甾體消炎藥滴眼劑頻繁點眼往往可使術後無菌性眼內炎症減輕，但對細菌性眼內炎則無明顯效果。
遲髮型術後眼內炎則應與晶狀體相關的葡萄膜炎（晶狀體過敏性眼內炎）、Behcet病性葡萄膜炎、急性前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、結核性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜性葡萄膜炎、急性視網膜壞死綜合徵、Lyme病性葡萄膜炎、眼弓形蟲病等相鑑別。
17 化膿性眼內炎的治療
化膿性眼內炎能迅速而嚴重地破壞眼組織、損害視功能，如不及時有效地控制炎症，將會造成視力喪失和眼球萎縮的嚴重後果；若能及早控制可望保留部分視功能。因此，一旦懷疑爲眼內炎，即應積極治療。眼內炎的治療包括藥物治療和必要時的手術治療。
17.1 藥物治療
17.1.1 （1）抗生素的選擇
由於病原菌的檢查需待時日且陽性率較低，因此在明確病原菌之前，可根據上述的病原診斷內容初步選擇抗生素。若爲初次治療，一般選用對革蘭陽性球菌較敏感的廣譜抗生素，如林可黴素、先鋒黴素、萬古黴素等。若疑爲真菌感染，則可選用兩性黴素B和達扶康。當病原菌明確後，再根據藥敏試驗進行調整。
17.1.2 （2）給藥途徑的選擇
①全身用藥。由於血-眼屏障，許多藥物不能進入眼內。雖然炎症使血-眼屏障受到破壞，但進入玻璃體腔內的藥物也難以達到有效的治療濃度。因此全身用藥治療眼內炎作用可能有限，但可用於防止炎症向眼外發展，在治療內源性眼內炎控制全身感染方面有着重要意義。因此，現仍常用靜脈滴注抗生素。爲了減輕炎症對眼組織的損害，往往同時給予皮質激素。
②球結膜下或眼球旁註射時絕大部分抗生素難以滲入玻璃體腔內，即使球旁註入較大劑量，也僅少數可進入前房達到治療濃度，且維持時間短，需每天多次注射。因此這一給藥途徑主要用於治療眼前段的炎症，特別適合濾過泡或角鞏膜傷口有感染者，不宜作爲眼內炎的首選給藥途徑。
③藥液滴眼。不少抗生素能很好透過角膜進入前房，其在前房的濃度較球結膜下注射更高，但維持時間短，需頻繁點藥，而且難以滲入玻璃體內，故局部滴眼也以治療眼前段的感染爲主。
④玻璃體腔內注射。將有效劑量的抗生素直接注入玻璃體腔內，是目前治療眼內炎最常用及有效的給藥方式。
17.2 手術治療
玻璃體腔穿刺注藥術：玻璃體腔內注射抗生素首先見於Sallmann的實驗研究。他將青黴素注入眼內成功地治癒了實驗性葡萄球菌性眼內炎。之後，對許多抗生素在眼內的治療濃度及其對眼組織的毒、副作用進行了大量的實驗研究，已確定了能安全注入玻璃體腔的抗生素不下30種，但常用的僅是少數幾種：
每次玻璃體腔內注藥劑量（配製成0.2ml溶液）：抗細菌慶大黴黴素200μg；萬古黴素1mg；克林黴素450μg；頭孢他定2.5mg；阿米卡星400μg；妥布黴素0.5～1mg；抗真菌兩性黴素5～10μg；達扶康100～150μg；激素地塞米松350～400μg。
注意事項：
①刺入眼內時，針頭應朝向眼球中心；抽吸及注藥過程中針頭要固定，避免移動而損傷晶狀體或視網膜。
②注入眼內的藥物及劑量應嚴格控制，以免造成眼內組織的嚴重損害。若需兩種藥物，最好分開注入。
③抽取玻璃體如不順暢，系針頭被膿液或纖維物堵塞，不能強行抽吸，更忌針頭在玻璃體腔內搗動，可改用較粗的針頭抽吸，但注藥時仍用細針頭。
④玻璃體切割術後行玻璃體腔內注藥者，藥物的劑量應酌減，這是因爲玻璃體切除後注入的藥液很快彌散至視網膜表面可能對視網膜有毒性。
18 預後
術後或外傷後眼內炎的預後與病原體的毒力有密切的關係。蠟樣芽孢桿菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌等所致的眼內炎預後較差，而表皮葡萄球菌、痤瘡短棒桿菌所致的眼內炎預後通常較好（表1）。
化膿性眼內炎患者的視力預後與治療是否及時、正確有密切的關係。早期迅速有效的藥物治療及聯合玻璃體切割術，已使一些以往認爲視力無希望恢復者恢復了一定的視力。表皮葡萄球菌雖然毒力低，但如果不給予有效治療，也可導致視力喪失。
19 化膿性眼內炎的預防
1.穿孔後眼內炎的預防：①傷後立即妥善縫合傷口；②儘早取出眼內異物並進行細菌培養；③全身或局部選用抗生素並密切觀察3天以上。
2.手術後眼內炎的預防：①有急性結膜炎、慢性淚囊炎或顏面部癤、癰等感染病竈者，需在炎症控制、培養陰性後再作內眼手術；②內眼手術前應滴抗菌眼藥水3天以上，並剪睫毛、作淚道沖洗；③推薦用碘伏消毒手術野（包括眼部皮膚和結膜囊，尤其睫毛根部）；④提倡塑料消毒巾將眼瞼皮膚及睫毛完全包裹，不與手術野接觸；⑤手術器械嚴格消毒，手術中避免污染；⑥手術結束時，球旁或球結膜下注射廣譜抗生素。
3.凡眼球穿透傷、內眼手術後，伴有發熱、白細胞計數升高等全身症狀者，若有眼痛並有葡萄膜炎的表現，尤其日趨嚴重時，要高度懷疑眼內炎的可能，積極採取相應的措施，並每天密切觀察病情發展。