《醫述》

元 程杏軒

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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經義

氣虛身熱,得之傷暑。○後夏至日爲病暑。暑當與汗皆出,勿止。○因於暑汗,煩則喘喝,靜則多言。(《素問》)

哲言

太陽中,發熱惡寒身重疼痛,其脈弦細芤遲,小便已灑灑然毛聳手足逆冷,小有勞身即熱,口開,前板齒燥。若發其汗則惡寒甚;加溫針發熱甚;數下之則淋甚。○太陽中者,熱是也。汗出惡寒身熱而渴,白虎加人蔘湯主之。○太陽中,身熱疼重而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂散主之。(《金匱》)人知冬不藏精者致病,不知夏不藏精者更甚焉。嘗見怯弱之人,而當酷暑,每雲氣欲悶絕。可知中而死者,直因氣之悶絕也。夫人值搖精,恆多氣促,與當暑之氣悶不甚相遠。《經》曰熱傷氣,又曰壯火食氣。餘故曰∶夏令之炎威,甚於冬令之寒,苟不藏精,壯者至秋髮爲伏暑,怯者即中而死。(《吳醫匯講》)傷暑傷寒,身皆發熱,不可不辨明施治。蓋寒傷形,暑傷氣傷寒惡寒而脈浮緊,傷暑則不惡寒而脈虛。《經》曰∶脈盛身寒,得之傷寒;脈虛身熱,得之傷暑。(《赤水玄珠》)暑證變幻無常。彼暴中之激烈,扁鵲不及指而投咀;久伏之毒深,長桑莫能隔膚而見髒。即尋常之感,亦難於知覺,非若傷寒之有定期定證可據可療者,不拘表裏,不以漸次,不論臟腑冒暑從口鼻入,直入心包,先煩悶後身熱;入肝則眩暈頑麻;入脾則昏睡不覺;入肺則喘咳痿;入腎則消渴中暑歸心,神昏卒倒;暑傷肉分,周身煩躁,或如針刺,或有赤腫;暑入腸胃,腹痛霍亂吐瀉;暑伏三焦,變出寒熱不定,膨脹中滿,瘧痢下血治法,清內火爲主,解表兼之。寒之中人乘其虛,暑則虛實並中,而實者更劇。蓋強盛之人,內有伏火,加之外火相合,故焦灼爲甚。經虛處,寒棲之;經實處,暑棲之。寒凌其弱,暑親其類也。藜藿常被寒,膏粱獨能御,暑則不問膏粱、藜藿,鹹能侮之。雖廣廈累冰,輕羅紈綺,一犯其烈焰,詎能卻之乎?是以知暑氣之毒甚於寒。乃古人專以寒爲殺厲之氣,而不及暑者,何也?試觀傷寒至七、八日方危,暑病則有危在二、三日間,甚至朝發暮殆,尤有頃刻忽作,拯救不及者,如暑風乾霍亂之類是也。且暑證多歧,中熱、中、中內、中外、爲厥、爲風、爲顛癇,即發則泄瀉霍亂,積久後發則瘧痢瘡瘍。種種病名,皆暑爲厲,則殺厲之氣,視寒豈少哉!(《溫熱暑疫全書》)暑有八證∶脈虛、自汗身熱、背寒、面垢、煩渴、手足微冷、體重是也。○陽暑者,因暑受熱也。在仲景謂之中。凡盛暑烈日之時,或於長途,或於田野,不辭勞苦,以致熱邪傷陰,而病爲頭疼煩熱、大渴大汗、脈浮氣喘,或無氣以動等證。此以暑月受熱,故名陽暑。治宜察氣之虛實、火之微甚,或補或清,與陰暑之治不同。○陰暑者,因暑受寒也。凡人之畏暑貪涼,或於深堂大廈,或於風地樹陰,或乍熱乍寒之時不謹衣被,以致寒邪襲於肌表,而病爲發熱頭痛無汗惡寒、肢體痠痛等證。此名陰暑,即傷寒也。治宜溫散。又有不慎口腹,過食生冷,以致寒涼傷髒,而爲嘔吐、瀉利、腹痛等證。此寒邪在內,亦陰暑之屬。治宜溫中。○凡中暑熱者,人皆知爲陽證,而不知陽中有陰也。蓋外中暑熱,而內亦熱者,方是陽證;若內本無熱,而因熱傷氣,但氣虛於中者,便有伏陰之象。故凡治暑熱之證,最當辨其陰陽虛實。若脈虛無力,證見惡寒、嘔惡、腹痛泄瀉、不喜涼飲、息短氣促之類,皆陽中之陰證也。治當專顧元氣,惟獨蔘湯最妙。若兼微嘔惡寒者,宜加炮姜,甚者養中煎理中湯理陰煎隨宜用之;若虛寒之甚,則舍時從證,桂、附皆所必用,勿因暑熱之名而執用寒涼,再伐陽氣。○夏月盛暑之時,必令身有微汗,此養身之道也。若必使快然無汗,則陰勝於陽,多致疾矣。觀之《經》曰∶暑當與汗皆出,勿止。是言暑汗之勿宜止也。又曰∶夏暑汗不出者,秋成風瘧。是言暑汗不出之爲病也。此夏月之汗宜否,蓋可知矣。(張景嶽)暑爲陽邪,故蒸熱;暑必兼溼,故自汗暑邪幹心則煩,幹肺則渴,幹脾則吐利,上蒸於頭則重而痛,暑傷氣故倦怠。夏至後病熱爲暑,暑者,相火行令也。人感之自口鼻而入,傷心包絡之經,暑喜傷心故也;其脈虛,或浮大而散,或弦細芤遲,蓋熱傷氣,則氣消而脈虛弱。治法清心、利小便、補真氣爲要,熱渴者並宜滋水。蓋渴則陽氣內伐,熱舍於腎,令人骨乏無力,總由火盛則金病水衰,腎與膀胱俱竭。當急救之,補肺氣以滋水之上源,生脈散既扶元氣,復保肺生津耳。(《馮氏錦囊》)中暑中,脈虛脈沉,無汗有汗發熱不熱,作渴不渴,或瀉不瀉,飲寒飲熱,須辨其陰陽虛實,不可泛投寒涼。蓋夏月伏陰在內,古人用附子大順散溫補陽氣,厥有旨哉!何今之老弱,夏月反服香薷飲,以爲解暑,復傷元氣,無不招引暑邪,以致不起。至若清暑益氣湯,內有澤瀉神曲蒼朮黃柏之類,必果溼熱壅滯,方可用之,否則反損其陰。用當審察。(薛立齋)潔古云∶靜而得之爲中暑,動而得之爲中熱中暑陰證也,中熱陽證也。東垣雲∶避暑於深堂大廈得之者,名曰中暑。其病頭痛惡寒身形拘急,肢痛煩心,膚熱無汗。此爲房室之陰寒所遏,使周身陽氣不得伸越。大順散主之。若行人農夫於日中勞役得之者,名曰中熱。其病頭痛惡熱,肌膚大熱,渴飲汗泄,無氣以動。此爲天熱,外傷肺氣蒼朮白虎湯主之竊謂暑熱者,夏之令也。人或勞動,或飢餓,元氣虧乏,不足以御天令之亢極,於是受傷而爲病,名曰中暑,亦名中熱,其實一也。今乃以動靜所得分之,何哉?夫中暑熱者,固多在勞役之人。勞役則虛,虛則邪入,邪入則病;不虛則天令雖亢,亦無由以傷之。彼避暑於深堂大廈,所得頭痛惡寒等證者,蓋感冒風涼耳。其所以煩心肌熱者,非暑邪也,乃身中陽氣被外邪所遏而作也。既非暑邪,其可以中暑名乎?治則辛溫發散可也。夫大順散一方,本爲冒暑引飲過多,脾胃受溼,嘔吐水谷不分,臟腑不調所立,蓋溫中藥也。若以此藥治靜而得之之證,吾恐不能解表,反增內煩矣。世俗不明,類曰夏月陰氣在內,大順散爲必用之藥。夫陰氣,非寒氣也。蓋夏月陽氣發泄於外,而陰氣則在內耳。豈竟視陰氣寒氣,而用溫熱之藥乎?陰果爲寒,何以夏日則飲水乎?然則蒼朮白虎湯,豈可視爲通行之藥?必參之治暑諸方,隨所見證而用之。若夫所謂靜而得之之證,雖當夏月,卻非暑病,宜分出之,勿使後人有似同而異之惑。(王安道)古稱靜而得之爲中暑,動而得之爲中熱,暑陰而熱陽也。不思暑字以日爲首,正言熱氣之襲人耳。夏日烈烈,爲太陽之亢氣,人觸之則生暑病;至於靜而得之者,乃納涼於深堂水閣,大扇風車,嗜食瓜果,致生寒疾。或頭痛身痛發熱惡寒者,外感於寒也;或嘔吐腹痛四肢厥冷者,直中於寒也。與暑證有何干涉?大抵辨暑證法,以自汗口渴煩心溺赤身熱、脈虛爲的。然有傷暑中暑閉暑之不同∶傷暑者,感之輕者也。其證煩熱口渴益元散主之。中暑者,感之重者也。其證汗大出,昏悶不醒,或心煩喘喝妄言昏悶之際,先以消暑丸灌之;醒後驗其暑氣輕重,輕者益元散,重者白虎湯閉暑者,內伏暑氣而外爲風寒所閉。其證頭痛身痛發熱惡寒者,風寒也;口渴煩心者,暑也。四味香薷飲荊芥秦艽主之。(程鍾齡)天之暑熱一動,地之溼濁自騰,人在蒸淫熱迫之中,若正氣設或有隙,則邪從口鼻吸入氣分先阻,上焦清肅不行,輸化之機失其常度,水谷之精微亦蘊結而爲溼也。故暑病必挾溼者,即此義耳。前人有因動因靜之分,或傷或中之候,以及入心入肝、爲瘧爲痢、中瘀霍亂暴厥卒死,種種傳變之原,各有精義可參。想大江以南,地卑氣薄,溼勝熱蒸,當此時候,更須防患。昔李笠翁所謂使天只有三時而無夏,則人之病也必稀。此語最確。蓋暑溼之傷,驟者在當時爲患,緩者於秋後爲伏氣之疾。其候也,脈色必滯,口舌必膩,或有微寒,或單發熱,熱時脘痞氣窒,渴悶煩冤,每至午後則甚,入暮更劇,熱至天明得汗,則諸恙稍緩,日日如是,必要兩三候外,日減一日,方得全解。倘元氣不支,或調理非法,不治者甚多。然是病比之傷寒,其勢覺緩;比之瘧疾寒熱又不分明。變幻與傷寒無二,愈期反覺淹纏。若表之,汗不易徹;攻之,便易溏瀉;過清,則肢冷嘔惡;過溫,則脣齒燥裂。每遇秋來,最多是證,求之古訓,不載者多,獨《己任編》名之曰秋時晚發。感證似瘧,當以感證之法治之。要知伏氣爲病,四時皆有,但不比風寒之邪一汗而解,溫熱之氣投涼即安。夫暑與溼,爲燻蒸粘膩之邪也,最難驟愈。若治不中,暑熱從陽上燻而傷陰化燥溼邪從陰下沉而傷陽變濁,以致神昏耳聾舌幹齦血、脘痞嘔惡、洞泄肢冷,棘手之候叢生,竟至潰敗莫救。先生宗劉河間三焦論》立法,認明暑溼二氣何者爲重?再究其病實在營氣何分?大凡六氣傷人,因人而化,陰虛者火旺,邪歸營分爲多;陽虛者溼勝,邪傷氣分爲多。一則耐清,一則耐溫,髒性之陰陽,從此可知也。於是在上者,以辛涼微苦,如竹葉連翹杏仁薄荷之類;在中者,以苦辛宣通,如半夏瀉心之類;在下者,以溫行寒,性質重開下,如桂苓甘露飲之類。此皆治三焦之大意也。或有所夾,又須通變。至於治氣分,有寒溫之別,寒者宗諸白虎法及天水散意;溫者從乎二陳湯正氣散法。理營分,知清補之宜,清者如犀角地黃加入心之品;補者有三才、復脈等方。又如溼熱沉混之蒼朮石膏湯氣血兩燔之玉女法,開閉逐穢與牛黃、至寶、紫雪等劑,扶虛進參附、兩儀諸法,隨其變幻,審其陰陽,運用之妙,存乎一心也。(《臨證指南》)風者,陽也。暑者,熱也。《經》曰∶諸暴強直,皆屬於風;諸風眩掉,皆屬於肝。又曰∶暑勝則地熱;風勝則動。陳無擇曰∶暑喜歸心,心中之使人噎悶,昏不知人;入肝則眩暈頑痹。戴氏曰∶夏月卒倒,不省人事,名曰暑風王節齋曰∶治暑之法,清心、利小便最好。由此觀之,則治暑風之法,惟以清暑驅風爲第一要着,雖見搐搦等證,不可作世俗驚風治之。風暑除,搐搦自定。(方星巖)暑厥即病,兼手足厥冷,與傷寒發厥義同。(《醫學入門》)大概兼惡寒發熱而漸厥者,爲心脾中暑證也;不惡寒惡熱而漸厥者,爲膀胱中證也。若但惡寒發熱而漸厥者,爲夏月感寒陰證也,不與暑、證同類。○中暑宜解暑和中,中宜瀉火益元,傷暑補元氣,冒暑宜清利二便。(《證治匯補》)暑證臨死必抽掣。雖雲暑傷氣,然久必亡陰耗液,筋無所養,則搐搦矣。○暑證死後身青與陰證之身青不同,陰證身青,乃血凝;暑證則口鼻必流血。(《見聞錄》)人知清暑,我知益氣,以暑傷氣也。益氣不獨金能敵火,凡氣之上騰爲津爲液者,回下即腎中之水,水足,火淫自卻矣。(程郊倩)暑熱傷氣益氣而暑自消;暑熱傷陰益陰而暑自退。(《會心錄》)中,用白虎湯,熱傷形也;用人蔘白虎湯,兼傷無形之氣也。中暑,用生脈散,暑傷無形之氣也;用清暑益氣湯,暑傷於氣,兼挾風熱,乘虛而傷其經也。傷暑,用十味香薷飲風熱溼雜合,而傷形氣也。偏於表則變香薷飲爲消暑十全;偏於裏則變香薷飲六和湯。此夏月鼎峙三法也。其用消暑丸者,上盛之溼氾濫而爲痞滿也;用益元散者,下盛之熱阻滯而爲溺澀也;用大順散者,水果內傷於脾也;用冷香飲者,冷食內傷於胃也;用來複丹者,陰氣固結於下也;用五苓散者,陽氣遏絕於內也。○觸熱勞形,卒然倒僕,方書用熱土置當臍,聚溺其腹,搗蒜汁注鼻,立法最精。然未經闡發,世都不解。殊不知此雖酷烈爲患,良由其人真元素虧,加以時火亢極,鼓激命門,虛陽然離根,非藉熱土、熱溺不能護衛其陽;用蒜汁注鼻者,取蒜以開竅,溫散其鬱閉之熱也。若與冷水灌之,則氣隨焰息而絕矣。(《張氏醫通》)夏月人身之陽以汗而外泄,人身之陰以熱而內耗,陰陽兩俱不足。仲師於中病禁用汗、下、溫針者,蓋汗則傷其陽,下則傷其陰,溫針則引火熱內攻故也。而其用藥,但取甘寒生津保肺、固陽益陰爲治。《靈樞》有云∶陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽亡。蓋謂陽以陰爲宅,補陽須不傷其陰;陰以陽爲根,瀉陰須不動其陽。夫既陰陽俱不足,則補瀉未可輕言,纔有補瀉,必造其偏,如重陰重陽之屬。所以過用甘溫,恐犯補陽之戒;過用苦寒,恐犯瀉陰之戒。但用一甘一寒,陰陽兩無偏勝之藥,清解暑熱而平治之,所以爲百代之宗也。○暑傷氣,才中人短氣,有似乎虛,故清暑益氣兼而行之。不知者,妄行溫補,致令暑邪深入血分而成衄、痢,其害無窮。○傷寒夾陰,誤用陽旦湯,得之便厥;傷暑夾陰,誤用香薷飲,入喉便喑。後賢於香薷飲中加參、、白朮陳皮木瓜,兼治內傷,誠有見也。○體中多溼之人,外暑蒸動內溼,二氣交通,最易中暑。所以肥人溼多,夏月百計避暑,反爲暑所中者,不能避身之溼,即不能避天之暑也。益元散,驅溼從小便出,夏月服之解暑。然體盛溼多則宜之;清無溼之人,津液爲時火所耗,當用生脈散充其津液。若妄利小水,竭其下泉,枯槁立至。○元豐朝萃集經驗醫方,於中暑一門獨詳。其取用小半夏茯苓湯,不治其暑,顓治其溼;又以半夏茯苓少加甘草消暑丸,見消暑在消其溼耳。其香薷飲,用香薷扁豆厚朴爲主方,熱盛則去扁豆黃連,治其心火;溼甚則去黃連茯苓甘草,治其脾溼。其縮脾飲,則以脾爲溼所浸淫而重滯,於扁豆葛根甘草隊中佐以烏梅砂仁草果,以快脾而去脾所惡之溼;甚則用大順散來複丹以治暑證之多瀉利者,又即縮脾之意而推之也。其枇杷葉散,則以胃爲溼所竊據而濁穢,故用香薷枇杷葉丁香、白茅香之辛香以安胃而去胃所惡之臭;甚則用冷香飲子以治暑證之多嘔吐者,又即枇杷葉散而推之也。後來諸賢以益虛繼之,河間之桂苓甘露飲,用五苓、三石,意在生津液以益胃之虛。子和之桂苓甘露飲,用人蔘甘草葛根藿香木香,意在益虛之中又兼去溼;或用十味香薷飲,於局方五味中增人蔘、黃、白朮陳皮木瓜,益虛以去溼熱。乃至東垣之清暑益氣湯人蔘黃湯,又補中實衛以去其溼熱也。中暑必顯躁煩熱悶。東垣仿仲景竹葉石膏湯之制,方名清燥湯,仍以去溼爲首務。夫燥與溼相反者也,而清燥亦務除溼,非東垣具過人之識,不及此矣。又如益元散之去溼,而加辰砂則並去其熱;五苓散之去溼,而加人蔘則益虛,加辰砂減桂則去熱;白虎湯人蔘則益虛,加蒼朮則勝溼。合之局方則大備矣。然尚有未備者,昌觀暑風一證,其卒倒類乎中風,而不可從風門索治。《百一選方》雖有大黃龍丸,初不爲暑風立法,然有中昏死,灌之立蘇,則其方亦可得治暑風之一斑矣。儻其人陰血素虧,暑毒深入血分者,《良方》復有地榆散中暑昏迷,不省人事,但用平常涼血之藥,清解深入血分暑風。而美其名爲潑火散者,益見暑風心火暴甚,煎熬真陰,舍清心涼血之外,無可潑滅耳。○凡治中暑病,不辨內傷外感、動靜勞逸,一概襲用成方者,醫之罪也。○凡治中暑病,不兼治其溼者,醫之過也。○凡治中暑病,遇無汗者,必以得汗爲正。若但清其內,不解其外,醫之罪也。(《醫門法律》)

脈候

傷暑之脈,《內經》曰脈虛身熱,得之傷暑。《甲乙經》曰熱傷氣而不傷形,所以脈虛者是也。若《難經》曰其脈浮大而散,殊有未然。夫浮大而散,乃心之本脈,非病脈也。仲景不言,但補其偏,曰弦、細、芤、遲,芤即虛豁也;弦、細、遲,即熱傷氣之應也。其水行皮中之脈,則曰微弱,見脈爲水溼所持,陽氣不行也。統而言之曰虛,分而言之曰弦、細、芤、遲、微弱。其不以浮大之脈混入虛脈之中,稱爲病暑之脈,慮何周耶?(喻嘉言)

選案

一兒患吐瀉,煩躁搐搦。或以爲驚,或以爲風。餘見其口燥,手指茶壺,腹中雷鳴。曰∶易治也。借籠中三味藥足矣。乃用黃連五分,甘草三分,人蔘五分,水煎冷服。下嚥頃刻即睡而安。或曰∶黃連甘草解毒善矣,又加人蔘謂何?餘曰∶若不用參,此兒當病氣弱數日,得參明日復如無病患。次日果然。(《趙氏醫貫》)

知識點: