肱骨幹骨折臨牀路徑（縣級醫院2012年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天（術前日）

主

要

診

療

工

作

□     詢問病史及體格檢查

□     上級醫師查房

□     初步的診斷和治療方案

□     完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□     開具檢查檢驗單

□     完成必要的相關科室會診

□     行患肢牽引或制動

□     上級醫師查房與手術前評估

□     明確診斷和手術方案

□     完成上級醫師查房記錄

□     完善術前檢查項目

□     收集檢查檢驗結果並評估病情

□   必要時請相關科室會診

□   行患肢牽引或制動

□   上級醫師查房，術前評估和決定手術方案

□   完成上級醫師查房記錄等

□   向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書

□   麻醉醫師訪視，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□   完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□   骨科常規護理

□   二級護理

□   飲食

□   患肢牽引、制動

□   消腫治療

□   患者既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□   血常規、尿常規

□   凝血功能

□   電解質、肝腎功能

□   感染性疾病篩查

□   胸部X線平片、心電圖

□   骨科X線檢查

□   根據病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析、CT

長期醫囑：

□   骨科常規護理

□   二級護理

□   飲食

□   患肢牽引、制動

□   消腫治療

□     患者既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□     根據會診科室要求安排檢查檢驗

□     鎮痛等對症處理

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□     術前醫囑

□     明日在全麻下行肱骨幹骨折內固定術

□     術前禁食水

□     術前用抗菌藥物皮試

□     術前留置導尿管

□     術區備皮

□     配血

□   其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□     入院介紹（病房環境、設施等）

□     入院護理評估

□   觀察患肢牽引、制動情況及護理

□     觀察患者病情變化

□     防止皮膚壓瘡護理

□   心理和生活護理

□     做好備皮等術前準備

□     提醒患者術前禁食水

□   術前心理護理

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4-6天

（手術日）

住院第5-7天

（術後第1日）

住院第6-8天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□     手術

□     向患者及/或家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□     術者完成手術記錄

□     完成術後病程

□     上級醫師查房

□     麻醉醫師訪視

□     觀察有無術後併發症並做相應處理

□     上級醫師查房

□     完成常規病程記錄

□     觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵、患肢遠端感覺運動情況等並作出相應處理

□     上級醫師查房

□     完成病程記錄

□     拔除引流管，傷口換藥

□   指導患者功能鍛鍊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     一級護理

□     飲食

□     患肢抬高

□     留置引流管並記引流量

□     抗菌藥物、消腫藥物

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     今日在全麻下行肱骨幹骨折內固定術

□     心電監護、吸氧（根據病情需要）

□     補液

□     胃粘膜保護劑（酌情）

□     止吐、止痛等對症處理

□     急查血常規（必要時）

□   輸血（根據病情需要）

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     一級護理

□     飲食

□     患肢抬高

□     留置引流管並記引流量

□     抗菌藥物、消腫藥物

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     複查血常規

□     輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）

□     胃粘膜保護劑（酌情）

□     鎮痛等對症處理（根據病情需要）

□     換藥（必要時）

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     二級護理

□     飲食

□     患肢抬高

□     抗菌藥物、消腫藥物

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□     胃粘膜保護劑（酌情）

□     換藥，拔引流管

□     止痛等對症處理（根據病情需要）

主要護理工作

□     觀察患者病情變化並及時報告醫師

□     術後心理與生活護理

□     指導術後患者功能鍛鍊

□     觀察患者病情並做好引流量等相關記錄。

□     術後心理與生活護理

□     指導術後患者功能鍛鍊

□     觀察患者病情變化

□     術後心理與生活護理

□   指導術後患者功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師

簽名

時間

住院第7-9天

（術後第3日）

住院第8-11天

（術後第4日）

住院第9-16天

（術後第5-12日）

主

要

診

療

工

作

□     上級醫師查房

□     住院醫師完成病程記錄

□     傷口換藥（必要時）

□     指導患者功能鍛鍊

□     上級醫師查房

□     住院醫師完成病程記錄

□     傷口換藥（必要時）

□     指導患者功能鍛鍊

□     攝患側肱骨正側位片

□     上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□     完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷

□     向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

要

醫

囑

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     二級護理

□     飲食

□     抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□     其他特殊醫囑

□     術後功能鍛鍊

臨時醫囑：

□     複查血尿常規、生化（必要時）

□     補液（必要時）

□     換藥（必要時）

□     止痛等對症處理

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     二級護理

□     飲食

□     其他特殊醫囑

□     術後功能鍛鍊

臨時醫囑：

□     複查血尿常規、生化（必要時）

□     補液（必要時）

□     換藥（必要時）

□     止痛等對症處理

出院醫囑：

□     出院帶藥

□        日後拆線換藥（根據傷口癒合情況，預約拆線時間）

□     出院後骨科和/或康復科門診複查

□     不適隨診

主要

護理

工作

□     觀察患者病情變化

□     術後心理與生活護理

□     指導患者功能鍛鍊

□     觀察患者病情變化

□     指導患者功能鍛鍊

□     術後心理和生活護理

□     指導患者辦理出院手續

□     出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名