3 概述
高原肺水腫（high altitude pulmonary edema）是指近期抵達高原（一般指海拔3000米以上），出現靜息時呼吸困難、胸悶壓塞感、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，患者感全身乏力或活動能力減低。是高原地區特發病。以發病急，病情進展迅速爲其特點，如能及時診斷與治療，完全能夠治癒。
據記載1898年法國醫師Jacottet攀登4800m的Blanc峯時，因患高原肺水腫死在海拔4300m的高山站。後由他的同事在現場做了屍體解剖，成爲世界上首例高原肺水腫屍檢資料。Hurtado於1937年在祕魯首次報告了1例居住高原29年的男性，去平原短期停留幾天後重返高原時發生肺水腫。之後雖有大量的報道，但直到20世紀60年代對本病的認識尚未完全統一，常常把高原肺水腫誤診爲急性肺炎。1960年Houston才首次詳細地描述了急性高原肺水腫的發病情況。次年，Hultgren等做了血流動力學的研究，並提出高原肺水腫是一種非心源性肺水腫。
高原氣壓低，氧分壓相應降低導致人體缺氧，加上寒冷和輻射等因素引起體內一系列不適應改變。高原肺水腫常因上呼吸道感染、勞累、過度體力活動和寒冷而誘發。近年來在我國由於高原地區交通、住房、醫療等生活條件的改善，急性高原肺水腫的發病率明顯降低。
高原肺水腫的發病機制尚未清楚，很難以單一機制來解釋其發病。下述因素可能與本病的發病機制有關：肺動脈高壓、肺內高灌注、通氣調節異常、遺傳因素。
急性高原肺水腫主要病理改變爲肺水腫，肺栓塞和肺梗死。可併發心力衰竭。
診斷凡快速進入海拔3000m以上高原者，出現劇烈頭痛，極度疲乏，嚴重發紺，呼吸困難（安靜時），咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，雙肺部聽到溼性囉音，胸部X線有點片狀或雲霧浸潤陰影，診斷即可成立。
鑑別診斷高原肺水腫易與肺炎或肺部感染混淆。一般肺炎常有高燒，中毒症狀明顯，白細胞數增高，有黃色或鐵鏽色痰；而高原肺水腫，發紺明顯，體溫不高或低熱，白細胞增高不顯著，有典型白色或粉紅色泡沫痰，X線典型肺部陰影等可資鑑別。應與支氣管哮喘及其他原因引起的肺水腫鑑別。如各種器質性心臟病引起的心源性肺水腫，肺部感染引起的肺水腫，以及其他物理、化學因子引起的滲透性肺水腫等。
早期診斷是有效治療的關鍵。在發達國家，由於高山急救設施的現代化，一旦發生肺水腫就迅速轉移到低海拔地區。但在我國青藏高原，主張就地搶救，以免因長途轉送，路途顛簸或供氧中斷而病人死於途中。
發現症狀及早處理和治療，一般高原肺水腫的預後良好。延誤診斷和治療者可致死。
目前認爲除了對低氧特別易感者外，階梯式上山是預防急性高原病的最穩妥、最安全的方法。到達高原後，頭兩天避免飲酒和服用鎮靜催眠藥，不要作重體力活動，但輕度活動可促使習服。避免寒冷，注意保溫，主張多用高碳水化合物飲食。上山前使用乙酰唑胺，地塞米松，刺五加，複方黨蔘，舒必利等藥對預防和減輕急性高原病的症狀可能有效。
9 流行病學
高原肺水腫的發病率取決於上山的速度、海拔高度以及到達高山後所從事體力活動的強度等因素。世界各地報告本病的發生率相差很大。一般來講高原肺水腫易發生於初入高原者，但高原久居者去平原地區短期居住後重返高原，或從一個高原轉到另一更高海拔地區時也可發病。
據統計，青年人的發病高於老年人，男性高於女性，高原世居者似乎少見。海拔高度、上山速度與高原肺水腫的發生呈正比，發病最低海拔高度國外報告爲2600m，國內爲2260m。Hultgren在祕魯（3730m）調查的總髮病率爲3.4%，其中青年人爲6%，老年人爲0.4%。國內報告成人最高發生率爲9.9%、最低爲0.15%。國內有些學者認爲，再入性高原肺水腫的發生率高於初入性，但無統計學資料進行對比。
10 病因
高原氣壓低，氧分壓相應降低導致人體缺氧，加上寒冷和輻射等因素引起體內一系列不適應改變。
高原肺水腫常因上呼吸道感染、勞累、過度體力活動和寒冷而誘發。近年來在我國由於高原地區交通、住房、醫療等生活條件的改善，急性高原肺水腫的發病率明顯降低。
11 發病機制
高原肺水腫的發病機制尚未清楚，很難以單一機制來解釋其發病。下述因素可能與本病的發病機制有關（圖1）。
11.1 肺動脈高壓
經右心導管及彩色多普勒心動圖檢查，高原肺水腫無論發病初期或恢復期，其肺動脈壓明顯高於海拔高度相同的正常人，而且有些易感者的肺循環壓可超過體循環壓。因此，肺動脈高壓是發生本病的基本因素。繆氏在4700m使用右心導管測定了1例高原肺水腫伴腦水腫病人的肺動脈壓，結果急性期平均肺動脈壓爲41.25mmHg，恢復期爲33.7mmHg。Hultgren對5例再入性高原肺水腫的導管檢查，平均肺動脈壓爲45mmHg，其中1例可高達66mmHg，但肺動脈楔壓和左心房壓基本正常。肺動脈高壓是由低氧性肺小動脈收縮所致，但它通過什麼途徑造成肺水腫，仍有不少爭論。Hultgren提出，低氧性肺血管收縮引起肺血管牀不均勻阻塞（heterogeneous obstruction），致使區域性微循環血流量減少或阻塞。然而，未被阻塞區域的毛細血管易受肺高壓和高流量而被動性擴張、血量增多、血流加速，致使毛細血管血容量及壓力增高，液體漏出。由於肺微循環壓突然升高可直接損傷血管內皮細胞和（或）肺泡上皮細胞，導致血管通透性增加。
11.2 肺內高灌注
高原肺水腫病人典型的X線徵象是肺部散在性點片狀或雲霧陰影，這可能是由肺血管牀非均勻阻塞而肺內血流呈不均勻分佈所致。有人報道，先天性一側肺動脈缺損的人對肺水腫更敏感，因爲心室輸出的全部血量進入一側肺，進而該肺發生過多灌流。另外，高原肺水腫病人使用擴血管藥後，肺動脈壓特別是微循環壓力和血流量明顯降低。這些資料足以說明，肺內液體過多是高原肺水腫發生的一個重要因素。其原因：
（1）急性缺氧引起交感神經興奮，外周血管收縮，血流重新分佈，使肺血流量明顯增加。
（2）缺氧使肺肌性小動脈不均勻收縮，而非肌性血管如毛細血管前細小動脈（Precapillary arteriole）因受肺動脈高壓的衝擊而擴張，因而使該區血流增多，出現肺內高灌流（Overperfusion）。
（3）因凝血及纖溶機制的障礙，肺細小動脈和毛細血管內微血栓形成，從而血流被阻斷，致使肺的全部血液轉移至未被阻塞的區域，造成局部毛細血管的血流量及壓力突然增加，水分向間質及肺泡滲出。過去認爲，高原肺水腫是肺動脈高壓引起的一種低蛋白性流體靜力型水腫（hydrostatic edema）。近代研究表明，它是一種高流量、高流速和高壓引起的高滲透性水腫（high-permeability edema）。Schoene等經支氣管鏡檢查，高原肺水腫者的肺泡沖洗液中蛋白量顯著高於對照組，並含有大量的紅細胞，白細胞和巨噬細胞。屍檢發現，肺水腫液中蛋白量明顯增加，肺泡有散在性出血，血管壁有纖維蛋白滲出及透明膜形成。導致血管滲透性增高的機制尚未完全清楚。West用電子顯微鏡觀察到，當兔肺毛細血管壓超過50mmHg時，毛細血管內皮和肺泡上皮受到嚴重破壞，血管滲透性明顯增加。目前認爲，肺內高流量引起的微血管切應力（shear forces）和肺動脈高壓可導致毛細血管壁的機械性損傷，從而血管內皮細胞，血小板，白細胞等釋放各種趨動因子（drived factor）如一氧化氮，內皮素－1等。這些因子將導致毛細血管膜的張力衰退（stress failure），毛細血管擴張、管壁變薄、內皮細胞空隙變大，致血管通透性增加。
11.3 通氣調節異常
與高原習服者相比，未習服者顯示HVR應鈍化。Matsuzawa等研究了10名高原肺水腫易感者的低氧和高碳酸通氣反應，結果病人組HVR應斜率（△VE/△SaO2）明顯低於對照組（P＜0.01），而兩組之間的高碳酸通氣反應無明顯差異。Selland檢查8名高原肺水腫易感者，其中有5名出現HVR減弱。一般講，人體進入高原後，由於周圍化學感受器受低氧刺激而肺通氣量增加，肺泡氧分分壓增高。然而通氣反應鈍化者，暴露低氧環境時因通氣量不增加而肺泡氧分分壓降低，從而導致嚴重缺氧，特別是夜間易發生較嚴重的低氧血癥；這與高原肺水腫常在夜間發生相符。但也有些HVR減弱者到達高原後並不發生肺水腫。因此，HVR對高原肺水腫的發生可能起次要作用。
11.4 遺傳因素
最近日本學者Hanaoka（1998）等發現，高原肺水腫易感者與正常人相比，人類白細胞抗原（HLA）出現率明顯增高。HLA是細胞表面的多形性膜蛋白酶，可控制細胞表面抗原的產生，是很複雜的基因系統。它有很多亞型包括A、B、C、D。D亞型包括DR、DQ和DP 3個位點。而控制人類免疫反應的基因位點是在D位點。高原肺水腫病人HLA-DR6和（或）HLA-DQ4的兩個亞型顯著高於對照組（P＜0.01）。DR6和（或）DQ4陽性者與陰性者相比，前者呈現較高的低氧性肺血管收縮反應（肺動脈高壓）和較低的HVR，提示HLA與肺動脈高壓之間可能有某些內在聯繫。以往有人發現，原發性肺動脈高壓、膠原病和艾滋病等引起的肺動脈高壓與HLA有關，特別是DR6的頻率最高，這可能與免疫遺傳有關。高原肺水腫病人HLA的增高是否也可反映本病與免疫遺傳有關，有待研究。
11.5 病理改變
急性高原肺水腫主要病理改變爲肺水腫，肺栓塞和肺梗死。肺組織高度充血和水腫，肺的重量比正常人大2～4倍。氣管和支氣管內充滿粉紅色泡沫液體，肺泡腔充滿水腫液，肺泡壁增厚。肺小動脈和毛細血管擴張、充血及破裂，管腔內廣泛性微血栓形成。肺泡內纖維蛋白滲出及透明膜形成，與新生兒透明膜相似。左心正常；右心房、右心室和主肺動脈擴張。
12 高原肺水腫的臨牀表現
12.1 症狀
高原肺水腫一般在到達高原24～72h內發病。常在急性高山病症狀的基礎上進一步出現極度疲乏，嚴重頭痛，胸悶，心悸，噁心嘔吐，呼吸困難和頻繁乾咳，夜間加重難以入睡。口脣及指甲牀發紺。心率加快，呼吸快而淺，呼吸頻率可達40次/min。有些高原肺水腫病人發冷低熱，面色蒼白，皮膚溼冷。隨着病情的發展，呼吸困難加劇，少數病人不能平臥呈端坐呼吸。咳出泡沫痰，初爲白色或淡黃色，後即變爲粉紅色，量多者可從口腔和鼻孔涌出。神經系統症狀爲神志模糊，幻覺，感覺遲鈍，嚴重者出現昏迷。
12.2 體徵
高原肺水腫最重要的體徵爲肺部聽到捻發音和溼性囉音，嚴重者僅用耳朵貼於胸壁也可聽到氣過聲。囉音以雙肺底部最多見，但也可只出現在單側。肺動脈瓣區第二音亢進，部分高原肺水腫病人心前區可聽到Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。右心衰竭時，頸靜脈怒張，水腫，肝大並有壓痛。Hultgren對150例病人的統計，心率＞120次/min者爲26.7%，呼吸＞24次/min者26%，血壓＞150/90mmHg者11%，體溫38℃者爲20%。眼底檢查視網膜靜脈曲張，動脈痙攣，視盤充血，散在性點狀或火焰狀出血斑。
17 鑑別診斷
鑑別診斷高原肺水腫易與肺炎或肺部感染混淆。一般肺炎常有高燒，中毒症狀明顯，白細胞數增高，有黃色或鐵鏽色痰；而高原肺水腫，發紺明顯，體溫不高或低熱，白細胞增高不顯著，有典型白色或粉紅色泡沫痰，X線典型肺部陰影等可資鑑別。應與支氣管哮喘及其他原因引起的肺水腫鑑別。如各種器質性心臟病引起的心源性肺水腫，肺部感染引起的肺水腫，以及其他物理、化學因子引起的滲透性肺水腫等。
18 高原肺水腫的治療
早期診斷是有效治療的關鍵。在發達國家，由於高山急救設施的現代化，一旦發生肺水腫就迅速轉移到低海拔地區。但在我國青藏高原，主張就地搶救，以免因長途轉送，路途顛簸或供氧中斷而病人死於途中。楊氏等人在海拔4800～5200m採用就地治療了54例各型高原肺水腫，其治癒率爲100%。
18.1 氧療
吸入高濃度、高流量氧是挽救病人的關鍵。100%氧，以4～8L/min輸入。當病人有大量泡沫痰時，可用祛泡沫劑，如50%～70%乙醇或二甲硅油。有條件也可用高壓氧艙治療。輸氧後應迅速增加血氧飽和飽和度，降低肺動脈壓和改善症狀，但輸氧應持續12～24h，直到病人完全恢復。
18.2 藥物治療
（1）氨茶鹼（aminophylline）：是治療高原肺水腫很有效的藥物，可降低肺動脈壓，強心利尿，擴張支氣管平滑肌的作用。首次量爲5～6mg/kg稀釋於25%～50%葡萄糖40ml，緩慢靜脈注射。根據病情，4～6h可重複。
（2）利尿劑：它能脫水，減少血容量，減輕右心負荷，降低肺血管阻力的作用。常用呋塞米（速尿） 20mg稀釋於25%葡萄糖20ml靜注，或依他尼酸（利尿酸鈉）25～50mg靜注。利尿時要注意補充氯化鉀，以防低鉀低氯血癥，同時也要注意血液濃縮。
（3）血管擴張劑：硝苯地平（硝苯吡啶）能阻滯血管平滑肌鈣內流，降低血管阻力，改善微循環。用法爲50mg，2次/d。酚妥拉明（phentolamine），是α-受體阻滯劑，可擴張體循環小動脈和大靜脈，有正性肌力作用。用法爲5～10mg稀釋於50%葡萄糖20～40ml緩慢靜注。硝酸異山梨酯（消心痛）可直接作用於血管平滑肌，擴張細小動脈及靜脈，興奮心肌作用。用法爲10mg/6h。
（4）皮質激素：高原肺水腫病人腎上腺皮質功能是可能低下的，故對一些嚴重病人使用皮質激素治療，效果良好。它可穩定血管內皮細胞及肺泡上皮細胞功能，降低毛細血管通透性，解除支氣管痙攣，促進肺內滲出液的吸收。常用氫化可的松（hydrocortisone）200～300mg靜滴，或地塞米松（dexamethasone）10～20mg靜滴。
（5）嗎啡：曾有人提出嗎啡可抑制呼吸中樞，故應禁用。但有些危重病人使用後效果很好。其作用是該藥能消除焦慮和不安，降低中心靜脈壓，減少肺血容量，減輕心室負荷的作用。因此，對煩躁不安，劇烈咳嗽，咳大量泡沫痰，勞力性呼吸的嚴重病人可使用嗎啡。但有嗜睡，昏迷，休克，呼吸不規則的病人則不宜使用嗎啡。用法爲5～15mg皮下或肌內注射。
20 高原肺水腫的預防
對易感性的預測雖做了大量的探索，但尚未發現較理想的方法。筆者認爲低氧通氣反應、肺阻抗微分波、肺彌散能力、最大運動後的氧飽和度的變化等，對預測高原病有一定價值。進入高山前應對心理和體質進行適應性鍛鍊，如有條件者最好在低壓艙內進行間斷性低氧刺激與習服鍛鍊，以使機體能夠對於由平原轉到高原缺氧環境有某種程度的生理調整。目前認爲除了對低氧特別易感者外，階梯式上山是預防急性高原病的最穩妥、最安全的方法。專家建議，初入高山者如需進4000m以上高原時，一般應在2500～3000m處停留2～3天，然後每天上升的速度不宜超過600～900m。到達高原後，頭兩天避免飲酒和服用鎮靜催眠藥，不要作重體力活動，但輕度活動可促使習服。避免寒冷，注意保溫，主張多用高碳水化合物飲食。上山前使用乙酰唑胺，地塞米松，刺五加，複方黨蔘，舒必利等藥對預防和減輕急性高原病的症狀可能有效。