GBZ 59—2010 職業性中毒性肝病診斷標準

1 拼音

GBZ 59—2010 zhí yè xìng zhòng dú xìng gān bìng zhěn duàn biāo zhǔn

2 英文參考

Diagnostic criteria of occupational toxic hepatopathy

ICS 13.100

C60

中華人民共和國國家職業衛生標準 GBZ 59—2010《職業性中毒性肝病診斷標準》（Diagnostic criteria of occupational toxic hepatopathy）由中華人民共和國衛生部於2010年03月10日發佈，自2010年10月01日起實施，同時代替GBZ 59—2002。

3 前言

根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。

本標準的5.1爲推薦性的，其餘均爲強制性的。

本標準代替GBZ 59—2002《職業性中毒性肝病診斷標準》。自本標準實施之日起，GBZ 59—2002同時廢止。

本標準與GBZ 59—2002相比，主要修改內容如下：

——刪除觀察對象條款；

——急性中毒性肝病中，強調應具備血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）指標異常爲診斷起點；

——慢性中毒性肝病中，增加“3個月以上肝臟毒物接觸史，且病程需3個月以上”，作爲先決條件，並增加《慢性肝病肝功能試驗生化指標異常程度》分度表；

——慢性重度中毒性肝病中，將“明顯的腎臟損害”改爲“中、重度腎臟損害”；

——附錄A中，增加關於影像診斷技術診斷價值及B型超聲；

——將原附錄C並人附錄A，並作如下修改：

·制定急、慢性中毒性肝病統一的常規肝功能試驗；

·列出慢性中毒性肝病應增做的生化指標；

·新增慢性重度中毒性肝病四個生化診斷指標；

——附錄B中對常見肝臟毒物的品種作了修改；

——附錄C診斷及鑑別診斷作如下修改：

·修改或補充病毒性肝炎常見血清學標誌及其臨牀意義；

·修改藥物性肝病鑑別診斷要點；

·增加酒精性肝病及自身免疫性肝病鑑別診斷要點；

·將原肝性腦病臨牀分級內容作了修改，並移至附錄A；

——刪除原標準中規範性附錄C、附錄D、附錄E、附錄F及附錄H；

——附錄順序作了調整；

本標準的附錄A、附錄B、附錄C、附錄D是資料性附錄。

本標準由衛生部職業病診斷標準專業委員會提出。

本標準由中華人民共和國衛生部批准。

本標準主要起草單位：上海市化工職業病防治院、同濟大學附屬上海市肺科醫院。

本標準參與起草單位：上海市第六人民醫院、上海華山醫院、遼寧省職業病防治院、上海市楊浦區中心醫院、上海市疾病預防控制中心、山東省職業衛生與職業病防治研究院、大連市職業病防治院。

本標準主要起草人：李思惠、傅緒珍、孫道遠、任引津、徐麥玲、蔣虹倩、倪爲民、王佩麗、王凡、閆永建、馬雪松、張巡淼、楊水蓮、陳衛傑、孫素梅。

本標準所代替標準的歷次版本發佈情況爲：

——GB16379—1996;

——GBZ 59—2002。

職業性中毒性肝病診斷標準

4 1 範圍

本標準規定了職業性中毒性肝病診斷及處理原則。

本標準適用於化學毒物所引起的職業性急性、慢性中毒性肝病的診斷。非職業性急性、慢性中毒性肝病的診斷可參照本標準執行。

5 2 規範性引用文件

下列文件中的條款通過本標準的引用而成爲本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨後所有的修改單（不包括勘誤的內容）或修訂版均不適用於本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用於本標準。

GBZ 79 職業性急性化學物中毒性腎病診斷標準

GBZ 76 職業性急性化學物中毒性神經系統疾病診斷標準

GB/T 16180 勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級

6 3 診斷原則

根據明確的肝臟毒物職業接觸史，確切的肝病臨牀表現、實驗室檢查結果，以及動態臨牀資料，結合現場職業衛生學調查結果，綜合分析，做好鑑別診斷後，方可診斷。

7 4 診斷及分級

7.1 4.1 急性中毒性肝病

7.1.1 4.1.1 輕度

短期接觸較高濃度肝臟毒物，出現常規肝功能試驗ALT超過正常參考值，可伴有其他指標一項或多項異常，並具有下列表現之一者：

a） 出現乏力、食慾不振、噁心、肝區疼痛等症狀；

b） 臨牀檢查肝臟質軟、肝區壓痛或叩擊痛，B型超聲聲像學診斷爲肝臟腫大，可伴有輕度黃疸，血清總膽紅素>17.1μmol/L，且≤51.3μmol/L。

7.1.2 4.1.2 中度

臨牀病情加重，並具有下列表現之一者：

a） 中度黃疸，血清總膽紅素51.3μmol/L～85.5μmol/L;

b） B型超聲聲像學診斷爲脾臟腫大。

7.1.3 4.1.3 重度

臨牀病情進一步加重，具有下列表現之一者：

a） 肝性腦病；

b） 重度黃疸，血清總膽紅素≥85.5μmol/L;

c） 腹水；

d） 肝腎綜合徵；

e） 凝血酶原時間延長大於或者等於正常值的一倍，伴有出血傾向。

7.2 4.2 慢性中毒性肝病

有明確的3個月以上肝臟毒物密切接觸史，且病程在3個月以上，主要根據肝病臨牀表現、慢性肝病肝功能試驗異常程度及影像技術檢查綜合分析作出相應分級診斷。

7.2.1 4.2.1 輕度

出現慢性肝病肝功能試驗生化指標1項或多項輕度異常（見表1），並具有下列表現之一者：

a） 出現乏力、食慾減退、噁心、上腹飽脹、肝區疼痛等症狀；

b） 臨牀檢查肝臟質軟或柔韌、肝區有壓痛或叩擊痛，B型超聲聲像學診斷爲肝臟腫大。

7.2.2 4.2.2 中度

臨牀病情加重，慢性肝病肝功能試驗生化指標1項或多項中度異常（見表1），並具有下列表現之一者：

a） 臨牀檢查肝臟質地變硬，伴有肝區明顯壓痛，B型超聲聲像學診斷爲肝臟腫大；

b） B型超聲聲像學診斷有脾臟腫大。

7.2.3 4.2.3 重度

臨牀病情進一步加重，並具有下列表現之一者：

a） 肝功能試驗白蛋白、膽紅素、凝血酶原活動度、膽鹼酯酶中，四項指標至少有一項達到重度異常（見表1）；

b） 肝硬化失代償期；

c） 中、重度腎臟損害（按GBZ 79執行）；

d） 肝性腦病；

e） 嚴重上消化道出血或腦出血。

表1 慢性肝病肝功能試驗生化指標異常程度

*“正常×倍”即“正常參考值×倍”；

**用電泳法測定血清γ-球蛋白

8 5 處理原則

8.1 5.1 治療原則

8.1.1 5.1.1 急性中毒性肝病

a） 病因治療 及時脫離肝臟毒物接觸，早期應用絡合劑、特效解毒劑或血液淨化療法；

b） 對症及支持治療 臥牀休息，給予富含維生素、易消化的清淡食物；予抗氧化劑治療，如大劑量維生素C、E，靜注還原型谷胱甘肽、葡萄糖醛酸內酯等；注意改善微循環；適當選用中西藥物；針對全身及其他系統損害情況，予以合理的治療。

急性重度中毒性肝病，重點針對肝臟損害進行治療，防治併發症，阻斷肝細胞壞死，促進肝細胞再生；可應用腎上腺糖皮質激素，根據病情及時調整劑量及療程，嚴密觀察，預防各種副作用的發生，特別要注意上消化道出血；其他治療可參照附錄D的搶救治療方案。有條件的單位可使用人工肝支持系統或肝移植，幫助病人度過危險期。

8.1.2 5.1.2 慢性中毒性肝病       

a） 根據病情制定治療方案，早期以休息爲主，病情好轉後，可適當活動，逐漸恢復正常生活；宜選擇易於消化的飲食，保證必需營養；禁止飲酒，禁用可引起肝臟損害的藥物；

b） 對症及支持治療，適當中、西藥物治療；

c） 如具有解毒藥物治療指徵者，可按病情有計劃地應用；

d） 重度肝病以綜合療法爲主，有條件的單位可使用人工肝支持系統或肝移植。

8.2 5.2 其他處理

5.2.1 急性輕度中毒性肝病治癒後，可恢復原工作；急性中度中毒性肝病治癒後，一般不宜從事接觸肝臟毒物作業；急性重度中毒性肝病治癒後，不宜從事接觸肝臟毒物作業。

5.2.2 慢性輕度及中度中毒性肝病治癒後，一般應調離接觸肝臟毒物作業；慢性重度中毒性肝病，應予以長期休息，如病情明顯好轉，健康狀況允許，可從事不接觸肝臟毒物的輕工作。

5.2.3 如需勞動能力鑑定，按GB/T 16180處理。

9 6 正確使用本標準說明

參見附錄A。

10 附錄A（資料性附錄）正確使用本標準的說明

A.1 職業性急性中毒性肝病除發生在以肝臟爲主要靶器官的中毒病例外，同時可在以其他系統或器官爲主要靶器官的中毒病例中發生，並可在病程中延遲發病，應引起注意。如同時出現致病毒物所導致的其他系統損害，則對病因診斷有重要參考意義。

A.2 我國常見的肝臟毒物品種，見附錄B。

A.3 目前對中毒性肝病的診斷，尚缺乏理想的、特異性強、敏感性較高的肝功能試驗。肝功能試驗是重要的，但不是唯一的診斷指標。

A.4 根據本病診斷的需要，結合我國目前實際情況，將中毒性肝病常規肝功能試驗，分述如下：

a） 急、慢性中毒性肝病的常規肝功能試驗有：血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT或GPT）、血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST或GOT）、AST/ALT比值、血清總膽紅素試驗（STB）、直接膽紅素試驗（CB）、血清前白蛋白（PA）、血清膽汁酸（BA）及血清γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）等；

b） 慢性中毒性肝病在常規肝功能試驗基礎上增加蛋白電泳γ-球蛋白（γEP）（%）、總蛋白（TP）、白蛋白（A）、球蛋白（G）及A/G測定，必要時增加凝血酶原時間（PT）測定；

c） 慢性重度中毒性肝病常規肝功能試驗基礎上再增加膽鹼酯酶（ChE）、凝血酶原活動度（PTA）測定。疑似肝硬化時可另增做透明質酸（AH）、前膠原蛋白（PNP）。

A.5 黃疸是高膽紅素血癥的臨牀表現，血中膽紅素濃度增高，使鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液發生黃染現象。血清總膽紅素的濃度可反映黃疸程度，爲此標準將總膽紅素指標分爲三級，分別列入急性中毒性肝病的分級標準，作爲判定黃疸程度實驗室檢查重要客觀指標。

A.6 急性、慢性中毒性肝病診斷分級指標中，肝功能試驗生化指標異常爲診斷中毒性肝病必須具備的分級指標，然後根據症狀或體徵二者的表現程度作出分級判定。急性中毒性肝病ALT的異常爲診斷起點，症狀或體徵可以缺如；慢性中毒性肝病的ALT指標可以正常，而慢性肝病肝功能試驗中其它生化指標可異常，臨牀症狀或體徵是診斷必不可少的客觀指標之一。

A.7 鑑於病毒性肝炎在我國患病率仍較高，故將病毒性肝炎鑑別診斷要點列入附錄C。此外，應考慮兩種病因交叉作用的可能性，不要單憑乙肝血清學指標陽性，即排除中毒性肝病的可能。

A.8 影像診斷技術：隨着影像診斷技術的進展，目前超聲、CT、MRI已成爲腹腔實質性器官疾病診斷的主要檢查手段。急性肝病經臨牀和血清學檢查即可明確診斷，無須再採用影像診斷技術。而影像技術檢查結果是慢性肝病的診斷依據之一。臨牀肝臟腫大的判定應以B型超聲聲像學爲主。

a） B型超聲聲像異常程度分級依據：

1） 輕度異常：肝脾無明顯異常，肝脾回聲欠均勻，光點略粗，形態略腫大等。

2） 中度異常：可見肝內回聲增粗，肝臟和（或）脾臟輕度腫大，肝內管道（主要指肝靜脈）走行多清晰；門靜脈和脾靜脈內徑無增寬。

3） 重度異常：可見肝內回聲明顯增粗，分佈不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟增大；膽囊有時可見“雙層徵”；

b） CT、MRI診斷：慢性肝病患者CT、MRI檢查目的主要明確有無肝硬化、腹水。在MRI顯示的高信號區進行活檢穿刺有較大的價值，可減少穿刺的盲目性。

A.9 肝活檢病理學診斷：肝臟活檢主要解決肝臟疾病的基本診斷、分類及預後判斷，是明確診斷、衡量炎症活動度、纖維化程度以及判定藥物療效的金標準。在影像檢查的指引下，經皮肝穿刺活體組織檢查，是安全可靠的，但一般情況下，難爲職業中毒患者接受，且中毒性肝病病理組織學診斷標準尚待研製，故未列入本標準中。臨牀上如需要時，可根據具體情況，進行此項檢查。

A.10 肝性腦病分級按GBZ 76執行。

A.11 爲了勞動能力鑑定需要，擬訂臨牀治癒標準，僅供參考。

A.11.1 職業性急性中毒性肝病臨牀治癒標準：

a） 主要症狀消失或基本消失；

b） 腫大的肝臟恢復正常或回縮，質地變軟；

c） 肝區無明顯壓痛或叩痛；

d） 肝功能試驗恢復正常；

e） 毒物引起的其他系統損害基本恢復。

A.11.2 職業性慢性中毒性肝病臨牀基本治癒標準：

a） 主要症狀消失或基本消失；

b） 肝臟腫大回縮或穩定不變，質地無明顯變化，無明顯壓痛或叩痛；

c） 肝功能試驗恢復正常；

d） 全身健康狀況好轉；

e） 以上各項情況保持穩定在一年以上。

A.12 致職業性中毒性肝病的化學毒物若已有診斷標準，則診斷及分級應以該化學毒物的標準爲依據，其中肝臟損害的診斷及分級，可參考本標準。

A.13 職業性急性重度中毒性肝病的搶救和監護參見附錄D。

A.14 常見肝臟毒物品種、診斷與鑑別診斷、職業性急性重度中毒性肝病的搶救和監護分別參見附錄B、附錄C及附錄D。

11 附錄B（資料性附錄）常見肝臟毒物品種

B.1 金屬、類金屬及其化合物黃磷、磷化氫、三氧化二砷、鉈、鉛、銻、砷、砷化氫、有機錫、十硼烷等。

B.2 滷烴類 四氯化碳、三氯甲烷、二氯甲烷、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、三氯丙烷、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯聯苯等。

B.3 芳香族氨基及硝基化合物 苯胺、甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺（氨基苯甲醚）、乙氧基苯胺（氨基苯乙醚）、聯苯、聯苯醚、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、2,4,6-三硝基苯甲硝胺（特屈兒）等。

B.4 其他化學物 乙醇、丙烯腈、2-三氟甲基-5氨基吡啶、2-溴基-2-硝基丙二醇、氯乙醇、五氯酚、肼、1,1-二甲基肼、二甲基甲酰胺、二甲基乙酰胺、有機磷農藥、有機氯農藥。

12 附錄C（資料性附錄）鑑別診斷

12.1 C.1 病毒性肝炎鑑別診斷要點

（見表C.1、表C.2）

病毒性肝炎分甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎等。病毒性肝炎主要根據流行病學史、症狀、體徵及實驗室檢查結果等綜合分析，並參考病毒性肝炎診斷標準做出診斷。病毒血清學標誌是主要的診斷指標，但不應單憑病毒血清學標誌來判定診斷。

表C.1 病毒性肝炎常見血清學標誌的臨牀和流行病學意義

表C.2 HBV血清學標誌簡明臨牀意義

12.2 C.2 藥物性肝病（DLD）鑑別診斷要點

藥物性肝病是攝入具有肝毒性的藥物後，經不同機制引起的表現各異的一類肝臟疾病。患者大多在常規治療劑量下發病，輕者無明顯症狀、體徵；較重者可出現酷似急性、慢性中毒性肝病的臨牀表現。詳細詢問病史以及用藥史對診斷十分重要。尤其應瞭解使用了何種藥物。診斷要點是：

a） 具有與藥物性肝損傷發病規律相一致的潛伏期；初次用藥後潛伏期一般在5d～90d內；有特異質反應者潛伏期可<5d；

b） 停藥後異常肝臟指標迅速恢復的臨牀過程；

c） 應排除其他病因或疾病所致的肝損傷；

d） 再次用藥反應陽性，肝酶活性水平升高至少>正常值上限的2倍。肝細胞損傷型的血清ALT峯值水平在8d內下降>50%（高度提示）。

具有上述第a、b二項同時伴有第c項或第d項的任何一項，即可確診爲藥物性肝損傷。

12.3 C.3 酒精性肝病（ALD）鑑別診斷要點

酒精性肝病通常可分爲酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。診斷要點是：

a） 酒精攝入量和酗酒持續的時間是酒精性肝病發病的先決條件；

b） 常有發熱、全身不適、食慾不振、噁心、嘔吐等臨牀表現，伴有腫大肝臟和肝區壓痛、黃疸，在戒酒後1周～4周內腫大肝臟迅速縮小並恢復正常；

c） B超、CT掃描短期內隨訪肝臟形態明顯縮小和密度改變，診斷意義較大；

d） AST/ALT>2.0對早期發現和診斷酒精性肝病有較大價值；線粒體酶AST （mAST）與總AST（tAST）的比值可以提高診斷價值；

e） 伴有γ-GT≥2倍以上，或戒酒後明顯下降；

f） 血脂升高，以膽固醇升高爲主；

g） 肝臟活檢證實。

具有上述第a、b二項，同時伴有第c項～g項中任何二項即可考慮酒精性肝病。

12.4 C.4 自身免疫性肝病（AIH）鑑別診斷要點

自身免疫性肝病以高丙種球蛋白血癥、血清出現高滴度自身抗體和對免疫抑制治療應答等爲臨牀特點，病程早期臨牀症狀可並不明顯，主要根據生化、免疫學、影像學和組織病理學等特點進行綜合診斷。有一定遺傳傾向。常有多器官損害的臨牀表現。免疫指標主要有抗核抗體（ANA）、和（或）抗平滑肌抗體（SMA）、和（或）Ⅰ型抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）、和（或）其他相關的自身抗體陽性。但抗線粒體抗體（AMA）陰性。

12.5 C.5 其他鑑別診斷

應與其他病因引起的非酒精性脂肪肝、肝硬化、代謝性肝病、膽道疾病以及溶血性黃疸相鑑別。鑑別要點可參考相關資料，不再另列。

13 附錄D（資料性附錄）職業性急性重度中毒性肝病的搶救和監護

13.1 D.1 治療原則

職業性急性重度中毒性肝病較少見。但一旦發生，預後險惡，故應早期診斷、早期治療。   治療主要採取綜合措施，改善全身狀況；恢復肝細胞再生，預防併發症。

13.2 D.2 監護項目

D.2.1 體溫、脈搏、呼吸、意識形態、瞳孔大小，每2h～4h檢查一次。

D.2.2 嚴密觀察病情變化，注意黃疸程度、出血傾向、有無肝臭及撲翼樣震顫、腹部脹氣、腹水、肝臟、脾臟變化等。

D.2.3 如意識障礙有加重傾向，則重點注意有無定向力障礙、視錯覺、幻覺、迫害妄想、對言語及疼痛刺激的反應、瞳孔對光反應、角膜反射的變化等。

D.2.4 每日檢查下列項目：

血常規、血小板計數、血清總膽紅素、ALT、凝血酶原時間、尿常規、大便潛血試驗等。如血小板數減少，加測纖維蛋白和血漿色精蛋白副凝固試驗（3P）等。

D.2.5 其他血液生化檢查、眼底檢查以及B超檢查等，可根據病情，有計劃、有目的地選擇並定期觀察。

D.2.6 定期測定血、尿中毒物或其代謝產物的濃度，以及其他實驗室診斷指標。

13.3 D.3 搶救措施

D.3.1 病因治療 如應用特效解毒劑、絡合劑等，必要時可用血液淨化療法。

D.3.2 飲食宜用易消化的低蛋白、低脂飲食，含豐富維生素，並維持熱量供應，靜脈滴注10%葡萄糖、維生素C等、每1000ml 10%葡萄糖溶液中可加入正規胰島素12U、氯化鉀1g等，注意維持水和酸鹼平衡。

D.3.3 腎上腺皮質激素 一般主張早期應用。用藥後觀察療效及反應，及時調整。療程中，要特別注意預防上消化道出血。

D.3.4 降低血氨，保持大便通暢必要時清潔灌腸；選用口服乳果糖、新黴素、甲硝唑（滅滴靈）或氨苄青黴素等，以抑制腸道內細菌生長，使細菌分解蛋白減少，從而減少氨的產生。

D.3.5 給予新鮮血漿或人血白蛋白，補充凝血因子等，以增強機體抵抗力。爲促進肝細胞再生，可試用乳豬肝生長素。

D.3.6 調整氨基酸代謝失調，靜脈滴注支鏈氨基酸如肝腦清BCAA-3H、六合氨基酸等，以逆轉血漿支鏈/芳香氨基酸比值。

D.3.7 靜脈滴注穀氨酸鈉、穀氨酸鉀或γ-氨酪酸，以促使患者清醒。左旋多巴靜脈滴注，可清除、取代假神經傳導介質。

D.3.8 本病常伴有腎臟病變，易引起腎臟損害的抗生素不宜使用；對肝細胞有損害的鎮靜劑、催眠劑亦應禁用。

D.3.9 做好消毒隔離及護理工作，注意預防繼發性感染，特別是腹水感染及臟器的真菌感染。一旦發生，應選用有效的抗生素，迅速控制感染。

D.3.10 其他對症、支持治療 如維生素K類及凝血酶原複合物的應用，中醫中藥辨證論治等。中毒性肝病主要是由於肝細胞脂質過氧化及細胞內拮抗Ca²⁺平衡紊亂，而引起肝臟脂變及壞死，故可用抗氧化劑、自由基清除劑及鈣拮抗劑等，並在實驗性治療上取得一定療效，臨牀可視具體情況選擇應用。

以上療法可根據病情、醫療條件等來決定治療方案，並做好臨牀觀察及總結，以提高搶救療效。