6 概述
左半肝切除術較常應用特別是對左葉的肝癌和肝內結石。切除界限在肝正中裂左側0.5cm左右，這樣纔不會損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個肝葉回血的肝中靜脈。肝臟是人體最大的實質性器官，位於腹腔的右上部，膈肌之下。大部分位居右季肋區，僅有小部分超越正中線而達到上腹區及左季肋區。肝臟由肝實質和一系列管道結構組成。肝內管道包括肝動脈、門靜脈、膽管系統及獨立的肝靜脈系統。前三者被包裹在結締組織鞘內（Glisson鞘），一般是膽管在前，肝動脈居中，門靜脈在後，相伴而行，經第一肝門出入肝實質。後者行走於葉間裂和段間裂內，收集肝臟的回心血流，彙集成左、中、右3條肝靜脈，經第二肝門流入下腔靜脈。此外，尚有一些分散的小肝靜脈稱爲肝短靜脈直接在肝後匯入下腔靜脈，數目大小不等，平均約14條。在肝切除時如處理不慎會引起大出血，故被稱爲第三肝門。
肝臟的分葉及分段：根據肝表面的溝裂結構，可分爲左葉、右葉、方葉和尾狀葉四個葉，但這與肝臟內部結構不相符合，不能適應肝臟外科手術的需要。經過對肝臟內部管道系統的研究發現，肝內血管和膽管的分佈有一定的節段性，在一定的區域內有一定的血管供應和膽管引流，也有一定的靜脈引流，因而提出了肝臟分葉、分段的新概念。
從肝臟腐蝕標本可以看到肝葉、段之間存有明顯的裂隙。肝臟有3個主要的裂隙，即正中裂、左葉間裂和右葉間裂；又有2個段間裂和1個背裂。這些裂將肝臟分爲左右半肝，五葉六段（圖12.18.2-0-1）。
正中裂：爲一斜形的主裂。自膽囊窩中部，向後上方抵於下腔靜脈左緣，將肝分爲左右兩半。正中裂平面內有肝中靜脈經過。
左葉間裂：爲一矢狀裂。位於正中裂之左側，從臍切跡向後上達左肝靜脈入腔靜脈處，在膈面以鐮狀韌帶稍左爲界，髒面以左縱溝爲標誌將左半肝分爲左內、左外兩葉。裂內有肝左靜脈的葉間支經過。
右葉間裂：爲一接近水平的斜裂。位於正中裂右側，自膽囊切跡中點右側肝前緣的中外1/3交點向後上方達下腔靜脈右緣，將右半肝分爲右前葉、右後葉。裂內有肝右靜脈經過。
左段間裂：位於左外葉內，近於水平位，自肝左靜脈匯入下腔靜脈處，向外經肝左緣的中後1/3交界處轉向肝面，將左外葉分爲上、下兩段。裂內有肝左靜脈經過。
右段間裂：此裂位於右後葉內，近於橫位，自右切跡橫過右後葉達肝右緣中點，將右後葉分爲上、下兩段。
背裂：位於肝臟後上緣的中部，尾狀葉前方，是肝靜脈流入下腔靜脈處，將尾狀葉與其他肝葉隔開。
以上諸裂將肝臟劃分爲6個段，外科醫生可根據以上分區，進行右半肝切除、左半肝切除、右三葉切除、左外葉切除及各種肝段切除等。如一次切除右半肝和左內葉者，稱右三葉切除術；切除左半肝和右內葉者稱左三葉切除；切除左內葉和右前葉者爲中肝葉切除。由於腫瘤侵犯的部位不同或外傷波及的範圍各異，除做以上規則的肝切除外，尚有不規則的肝切除，且近年來呈上升趨勢，並逐漸形成“左規右不規”之共識。
1954年，Couinaud以肝裂和門靜脈在肝內的解剖分佈爲基礎，將肝臟劃分爲8段，並漸被大家所接受。這8個肝段以羅馬數字代表，分別是：尾狀葉爲Ⅰ段，左外葉爲Ⅱ、Ⅲ段，左內葉爲Ⅳ段，右前葉爲Ⅴ、Ⅷ段，右後葉爲Ⅵ、Ⅶ段（圖12.18.2-0-2）。手術切除其中一段稱爲肝段切除；同時切除臨近2個或2個以上肝段，爲聯合肝段切除；同時切除非相鄰的2個或多個肝段爲跳躍肝段切除；只切除一個肝段的一部分，爲亞肝段或次全肝段切除。這樣對限於某一段內的早期病變行肝段切除，既可切除病竈，又可保留更多正常的肝組織，有利病兒恢復。
左半肝切除是以正中裂爲界，切除左外葉和左內葉（圖12.18.2-1，12.18.2-2）。
7 適應症
左半肝切除術適用於：
1.肝臟惡性腫瘤 兒童以肝母細胞瘤爲多見，偶見橫紋肌肉瘤。年長兒童也可見原發性肝細胞性肝癌，一般常與肝硬化同時存在。轉移瘤常見於腹膜後神經母細胞瘤、腎母細胞瘤等。繼發性腫瘤僅在腫瘤限於某一葉、而原發腫瘤可以切除的病例纔是手術適應證。
3.肝囊腫 寄生蟲性囊腫以肝包蟲爲主，非寄生蟲囊腫常見的是多囊肝，且多見於肝右葉。若囊腫僅限於某一葉，且破壞肝臟嚴重者，才適宜做肝切除。
4.肝外傷 肝臟嚴重損傷，不能修復者，或破裂的肝臟血運障礙者，適宜於肝切除。
5.侷限性炎症性病竈，侵犯肝臟範圍較廣泛，且損傷肝組織嚴重，經一般治療無效的，如慢性細菌性肝膿腫、肝結核、慢性阿米巴肝膿腫等。
8 術前準備
1.術前應全面檢查心、肺、腎、肝等功能，瞭解病兒全身應激能力和肝髒儲備能力。病史中應注意有無肝癌轉移引起的腰背痛；體檢時注意有無肺轉移、腹水和惡病質等。此外尚需作必要的術前檢查，如肝功能檢查、超聲波或ct檢查、放射性同位素掃描以及胎兒甲種球蛋白檢查等。
2.術前給予高蛋白、高碳水化合物和高纖維素飲食。積極改善貧血，在短時間內提高機體抵抗能力，改善凝血機制，減少腸道細菌。
4.術前2日起，每日口服新黴素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，預防術後感染或肝昏迷。
5.術前放置胃管、尿管。
6.根據肝切除範圍，酌量準備新鮮血液，備術中應用。
9 麻醉和體位
根據手術方式、大小以及病兒全身情況合理選擇麻醉。常用氣管插管全麻，其效果確實，能最大限度滿足手術需要，又便於術中呼吸、循環的管理，提高了手術的安全性，特別是對危重病兒。但全麻會使肝臟負擔加重，加上藥物本身對肝臟的影響，對已有肝功損害的病兒不利。因此選擇全麻加連續硬脊膜外阻滯聯合麻醉的方法漸增多，這樣又有良好的肌肉鬆弛，又減少了麻醉用藥，對病兒全身影響小，效果好。
對肝功能不佳的病人，宜使用連續硬膜外麻醉；對肝功能尚可或術中可能採用胸腹聯合切口的病人，可使用氣管內插管全麻。估計手術中有必要阻斷肝門血流者，可根據具體條件在術中施行腹腔內降溫。
10 手術步驟
1.切口 常用切口是右肋緣下斜切口，必要時向右後或左肋緣下延長，可以滿足任何方式的肝部手術，無須開胸。直切口已被棄用。
切斷肝圓韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、鐮狀韌帶、肝胃韌帶及部分右冠狀韌帶，充分遊離左肝。
2.切開肝十二指腸韌帶，解剖出肝動脈、門靜脈及膽管。先將肝左動脈雙重結紮切斷，在肝門橫溝處切開Glisson鞘，鈍性分離肝左內葉下緣1～1.5cm，即可顯露肝左管及門靜脈左橫部，肝左管位於門靜脈的前方（圖12.18.2-3）。
3.用彎血管鉗將門靜脈左支及肝左管分出並分別予以結紮切斷（圖12.18.2-4）。
4.在肝頂部，沿鐮狀韌帶的頂端左側切開肝組織，分離出肝左靜脈予以結紮，或直接用大針縫合結紮肝左靜脈，或斷肝過程中，從肝實質內結紮肝左靜脈（圖12.18.2-5）。在處理肝左靜脈時應注意，肝左靜脈常與肝中靜脈共幹，二靜脈合併後進入下腔靜脈，另外肝左靜脈的後上緣常行於冠狀韌帶內，位於肝左外葉的淺面，可以直接進入下腔靜脈，因此在分離時應分辨清楚，防止損傷肝中靜脈或下腔靜脈。
5.左半肝切除 沿正中裂左側1cm處切開肝被膜，用刀柄或手指鈍性分離肝組織，遇有血管及膽管即鉗夾切斷結紮。肝中靜脈位於正中裂內，故在切開肝實質時切勿損傷，也不要將其主幹結紮，僅結紮其左側分支即可（圖12.18.2-6）。
在切除至第二肝門附近時，下腔靜脈與肝組織間有許多肝短靜脈與尾狀葉左段相連，應在手術中小心地逐一結紮切斷。肝斷面用帶蒂大網膜覆蓋，然後間斷縫合固定。爲減少出血，切肝時可用微波刀、超聲刀等，肝斷面滲血可用溫熱鹽水紗布壓迫，有條件時用氬氣刀，也可用醫用生物蛋白膠、止血紗布等協助止血。肝斷面下放置菸捲式引流及乳膠管引流。
如肝左葉腫瘤較大，或肝門處有廣泛粘連時，顯露肝門較爲困難，此時可先將肝的韌帶遊離後常溫下阻斷肝門，再迅速沿正中裂左側1cm處切開斷肝，在肝內顯露左肝管、門靜脈左支及肝動脈左支予以結紮切斷。肝門阻斷一般不超過20min，合併肝硬化時不超過10min，兩次阻斷應間歇5min。
11 術後處理
左半肝切除術術後做如下處理：
1.肝葉切除後，肝功能不同程度受損，其程度與切肝的大小、術中失血、阻斷肝門的時間長短而異，因此，術後應密切監測肝功能受損情況，及時補充足夠的葡萄糖、維生素C，維生素K及維生素B族，如有貧血，應輸血。
4.術後間斷吸氧，以增加肝臟的供氧。
12 併發症
1.腹腔內出血 多由於結紮血管的線結脫落，或肝斷面止血不徹底，或凝血機制障礙等。術後應用止血藥物，如發生失血性休克，或引流管內有大量新鮮血液流出時，在積極輸血的情況下及時開腹探查止血。
2.上消化道出血 肝臟手術後可發生應激性潰瘍。表現爲胃管內血性或咖啡色胃液，嚴重者可致心率加快和血壓下降。術後應持續胃腸減壓，應用H2受體拮抗劑。發現出血時可胃管內注入抗酸劑和止血藥，必要時應用生長抑素。對大出血經非手術治療無效者應手術治療。
3.肝功能不全 術前、術中應對剩餘肝之功能認真評估，術後應積極保肝治療。
4.腹腔感染 肝葉切除後，斷面雖已止血，但仍會有滲出，如引流不暢會繼發化膿性感染。表現爲高熱，甚至中毒性休克。治療以全身應用抗生素，反覆B超引導下穿刺抽膿並注入抗生素，儘量不手術引流。
5.膽瘻 由肝斷面小膽管滲漏，膽管結紮線脫落或術中未發現的膽管損傷所致。引流不暢可致腹膜炎。引流好者，形成瘻管，一般可自愈。
6.膽汁性腹膜炎 如肝創面有較大的膽管結紮脫落或壞死，即可發生漏膽而造成膽汁性腹膜炎，這是比較嚴重的併發症。故在手術中應儘量少使肝組織缺血，肝管結紮要牢靠，術後引流要充分。一旦發生膽汁漏，應充分引流。
7.肝功能衰竭 肝切除術後易發生肝細胞壞死，而致肝功能衰竭，臨牀表現有持續高熱、出現黃疸、腹水、全身出血傾向、尿少，重者發生昏迷。肝功能衰竭常易發生在麻醉藥量大、手術損傷重和術前肝功能差的病人。發生後需積極採取保肝措施，如輸注葡萄糖、應用大量維生素、支鏈氨基酸，控制蛋白攝入，應用抗生素和結腸灌洗等。