1 拼音
zhǔ dòng mài bàn bìng biàn rén gōng shēng wù bàn zhì huàn shù lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）
2 基本信息
《主動脈瓣病變人工生物瓣置換術臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、主動脈瓣病變人工生物瓣置換術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
因心臟主動脈瓣病變行主動脈瓣位人工機械瓣置換術（北京版RC022-ICD-9:35.21）。
4.1.2 （二）手術指徵
根據《臨牀診療指南·心臟外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）；《2017 年 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南》；《2017 AHA/ACC心臟瓣膜病患者的管理指南》。
1.診斷：主動脈瓣狹窄；主動脈瓣關閉不全；主動脈瓣狹窄合併關閉不全。
2.手術適應證
（1）主動脈瓣重度狹窄：①存在主動脈瓣病變相關的臨牀症狀，主動脈瓣峯值流速≥4m/s，或跨瓣壓差≥40mmHg。
②有症狀，雖然主動脈瓣峯值流速＜4m/s，或跨瓣壓差＜40mmHg，但LVEF＜50%，瓣口面積＜1.0cm2。③有症狀，雖然主動脈瓣峯值流速＜4m/s，或跨瓣壓差＜40mmHg，同時LVEF＞50%，但瓣口面積＜1.0cm2，每搏輸出量＜35ml/m2。④無主動脈瓣病變相關的臨牀症狀，但主動脈瓣峯值流速≥4m/s，或跨瓣壓差≥40mmHg，左室射血分數（LVEF）≤50%。⑤無症狀，但峯值流速≥5m/s，評價跨瓣壓差≥60mmHg）。⑥無症狀但狹窄進展速度較快（峯值流速每年增速≥0.3m/s）。⑦無症狀但運動激發試驗陽性。
（2）主動脈瓣重度關閉不全：①重度狹窄且存在主動脈瓣病變相關的臨牀症狀。②無症狀的重度狹窄，左室射血分數（LVEF）≤50%。③無症狀的重度狹窄，且LVEF≥50%，但左室明顯擴大（LVESD＞50mm或LVEDD＞65mm）。
4.1.3 （三）標準住院日一般≤18天
4.1.4 （四）進入路徑標準
第一次接受單純主動脈瓣位人工生物瓣置換術（北京版RC022-ICD-9:35.21）。
4.1.5 （五）術前準備≤7天
4.1.5.1 1.必需的檢查項目：
（2）肝功能、腎功能，血電解質，血型、凝血功能，風溼活動篩查、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
4.1.5.2 2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目：
如心肌酶、免疫學檢查（懷疑白塞綜合徵等）、24小時動態心電圖、冠狀動脈影像學檢查（CT或造影）（有冠心病發病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。
4.1.6 （六）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.1.7 （七）手術日爲入院2～8天
2.體外循環輔助。
3.手術切口：常規胸骨正中切口或胸骨上段小切口等無需特殊設備的微創切口。
5.手術操作
（4）常規放置心外膜臨時起搏導線。
（2）手術後TEE指導心臟排氣，監測有無瓣周漏、瓣膜功能及心臟功能等。
4.1.8 （八）術後住院恢復6～17天
3.病情平穩後轉回普通病房
2.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、血糖、肝腎功能、抗凝監測、心電圖、胸部X線平片，超聲心動圖。
3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.抗凝：根據所測INR值調整抗凝藥用量，抗凝治療3～6個月。
4.1.9 （九）出院標準
3.沒有需要住院處理的併發症和（或）其他合併症。
4.抗凝基本穩定。
5.胸部X線平片未見氣胸、中到大量胸腔積液、心包積液或肺部感染等。
7.超聲心動圖證實人工機生物功能良好，無瓣周漏、心包積液等相關併發症。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.圍術期併發症：主動脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。
2.合併有其他系統疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。
3.術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加等。
4.2 二、心臟主動脈瓣病變人工生物瓣置換術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲主動脈瓣病變（ICD-10:I06.0-I06.2/ I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）
行主動脈瓣位人工生物瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.21）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日≤18天
術前危險因素：
□ 糖尿病 □ 既往心肌梗死 □ 既往腦卒中 □ 急迫或急診手術
NYHA：□Ⅰ級 □Ⅱ級 □Ⅲ級 □Ⅳ級 LVEF：_____ 血脂：_____ 肌酐：____
時間 | 住院第1天 | 住院第1～6天 （完成術前準備日） | 住院第1～7天 （術前日） |
主要診療工作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 開檢查單 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 向患者或家屬交待圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時） □ 麻醉醫師查房並與患者或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重點醫囑 | 長期醫囑 □ 心外科二級護理常規 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 臨時醫囑： | 長期醫囑 □ 患者基礎用藥 □ 既往用藥 □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫囑： □ 根據會診科室要求開檢查單 □ 對症處理 | 長期醫囑 □ 同前 臨時醫囑： 術前醫囑： □ 術前禁食、禁水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 配血 □ 術前鎮靜藥（酌情） □ 其他特殊醫囑 |
主要護理工作 | □ 入院宣教（環境、設施、人員等） □ 病史詢問，相應查體 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 □ 繼續完成術前檢查 | □ 彙總檢查結果 □ 完成術前評估 □ 術前宣教（提醒患者術前禁食、禁水） □ 術前心理護理 □ 完成術前準備（備皮等） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第2～8天 （手術日） | 住院第3～9天 （術後第1天） | 住院第4～10天 （術後第2天） |
主要診療工作 | □ 手術 □ 向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並做相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 根據病情變化及時完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 觀察生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理 |
重點醫矚 | 長期醫矚 □ 特級護理 □ 禁食、禁水 □ 氧氣吸入 □ 留置引流管並計引流量 □ 預防用抗菌藥物 □ 保留尿管並記錄尿量 □ 胃黏膜保護劑 □ 其他特殊醫囑 臨時醫矚 □ 血管活性藥 □ 血常規、生化全套、心電圖、X線胸部像、血氣分析、凝血功能檢查 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫矚 □ 特級或一級護理 □ 流質或半流質飲食（拔除氣管插管後） □ 餘同前 臨時醫矚 □ 複查血常規 □ 換藥 □ 鎮痛等對症處理 □ 補液 □ 血管活性藥 □ 強心利尿藥 | 長期醫矚 □ 一級或二級護理（視病情恢復定） □ 半流質或普通飲食 □ 餘同前 臨時醫矚 □ 鎮痛等對症處理 □ 常規抗凝治療和監測 |
主要護理工作 | □ 協助手術 □ 做好引流量、24 小時出入量等相關記錄 □ 術後心理與生活護理 | □ 走時記錄重要監測指標 □ 術後心理與生活護理 □ 術後康復指導 | □ 觀察生命體徵情況、有無併發症等 □ 觀察患者切情況 □ 聯繫相關複查 □ 術後心理與生活護理 □ 術後康復指導 |
病情 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
記錄 | |||
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第5～11天 （術後第3天） | 住院第6～12天至出院 （術後第4天至出院前） | 住院第7～18天 （出院日） |
主要診療工作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷換藥（必要時） □ 調整各重要臟器功能 □ 常規抗凝治療和監測 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷換藥或拆線（必要時） □ 調整各重要臟器功能 □ 常規抗凝治療和監測 | □ 達到出院標準，明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 □ 向患者交代出院後的後續治療及相關注意事項，如：抗凝治療、心功能調整等，特別需對患者是否掌握抗凝治療及監測進行評估檢查及再次指導 |
重點醫矚 | 長期醫矚 □ 同前 臨時醫矚 □ 換藥（必要時） □ 鎮痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 | 長期醫矚 □ 根據病情變化調整抗菌藥物等 臨時醫矚 □ 換藥（必要時） □ 對症處理 □ 抗凝治療 | 出院醫矚 □ 出院帶藥 □ 抗凝治療 3～6 個月 □ 定期複查 □ 如有不適，隨診 |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況及切情況 □ 聯繫相關複查 □ 心理與生活護理 □ 康復指導 | □ 觀察患者病情變化 □ 聯繫相關複查 □ 心理和生活護理 □ 康復指導 | □ 出院宣教 □ 幫助患者辦理出院手續 □ 通知出院處 |
病情 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
記錄 | |||
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
