2 基本信息
《原發性甲狀腺功能減退症臨牀路徑(2011年版)》由衛生部於2011年4月7日《衛生部辦公廳關於印發內分泌專業5個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2011〕49號)印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕49號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發〔2011〕8號)有關要求,根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署,我部繼續組織有關專家研究制定了垂體催乳素瘤、原發性骨質疏鬆症、原發性甲狀腺功能減退症、尿崩症、原發性甲狀旁腺機能亢進症等內分泌專業5個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨牀路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑,及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話:010-68792826、68792730
二○一一年四月七日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性甲狀腺功能減退症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲原發性甲狀腺功能減退症(ICD–10:E03.802)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《協和內分泌和代謝學》(史軼蘩主編,科學出版社出版)、《臨牀診療指南–內分泌學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
1.臨牀表現:怕冷、皮膚乾燥、反應遲鈍、記憶力減退、浮腫等。
2.試驗室檢查提示甲狀腺功能異常,TSH水平高於正常上限水平,甲狀腺素和/或遊離甲狀腺素水平低於正常下限。常伴隨血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白升高,可伴隨貧血。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《協和內分泌和代謝學》(史軼蘩主編,科學出版社出版)、《臨牀診療指南–內分泌學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
2.血脂代謝異常治療:經予低脂飲食,必要時可予以降脂藥物治療。
3.少量心包積液治療:除外結核性心包炎後,少量心包積液,可隨着甲減的好轉而逐漸消退。
4.1.4 (四)標準住院日爲10–14天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD–10:E03.802原發性甲狀腺功能減退症疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時,但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)住院期間檢查項目。
1.必需檢查項目:
(1)疑有腫瘤者可選擇:甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺顯像檢查。
(2)疑爲繼發性甲減者可選擇:鞍區核磁平掃+動態增強及垂體功能檢查。
4.1.7 (七)選擇用藥。
4.1.8 (八)出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.9 (九)變異及原因分析。
2.甲狀腺功能減退危象者退出路徑。
3.大量心包積液者,退出路徑。
4.替代後出現快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路徑。
4.2 二、原發性甲狀腺功能減退症臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲原發性甲狀腺功能減退症(ICD-10:E03.802)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 標準住院日:10–14天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善輔助檢查 □ 醫師查房,初步確定治療方案 □ 完成首次病程記錄等病歷書寫 □ 必要時上級醫師查房,明確診斷,指導治療 □ 完成醫師查房記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完善入院檢查項目 □ 進行必要的相關科室會診 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 內分泌科護理常規 □ 一/二/三級護理 □ 低脂飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑: □ 超聲心動圖 □ 其他醫囑 | 長期醫囑: □ 一/二/三級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑: □ 補充必要檢查 □ 心內科會診 □ 眼科會診(有突眼時) □ 其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 宣教(甲狀腺疾病知識) □ 觀察病情變化 □ 按時評估病情,相應護理到位 | |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3–12天 | 住院第13–14天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 三級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 複查異常化驗 | □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一/二/三級護理 □ 飲食 □ 其他醫囑 臨時醫囑: □ 複查異常化驗 □ 其他醫囑 | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 指導患者生活護理 | □ 出院帶藥服用指導 □ 特殊護理指導 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
簽名 |