4 住院病歷
問診包括主症、現病史、過去史、個人史、家族史，同醫護記錄中的入院病歷。
望診：神色形態方面注意神志、精神、體態及氣色。各部位望診：包括頭面、毛髮、五官、咽、頸、胸腹、腰背、肌膚、四肢關節、爪甲等。舌象：包括舌苔(苔形、苔色、津液)、舌質(形、態、體、色)、舌下繫帶(顏色)。小兒指紋：包括三關定位、色澤、形態、浮沉。排泄物：包括嘔吐物、痰涎、血液、二便及各種異常分泌物。
聞診：聞聲息，包括語音、呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴等。嗅氣味包括排泄物及口中氣味等。
切診：肌膚：包括溼度、溫度及彈性等。各部位切診：包括頭面、胸腹、四肢。俞穴按壓：包括有關俞穴及其壓痛點、敏感點。脈象：主要記錄寸、關、尺脈象，必要時切人迎、趺陽。
四診摘要：把四診所得的資料(尤其是與辨證有密切相關者)，進行系統、全面、扼要的歸納，爲辨證提供依據。 辨證分析：要求從四診摘要、病因病機、辨證分型、病情轉歸等方面進行書寫。
診斷：有幾個病寫幾個病，主要者先寫，病名後的括號內寫證型。
5 病程記錄
(1)首次病程記錄：簡要寫明中醫四診所得資料，中醫診斷或辨證結論(病、證或型、治則及處方)。
(2)一般病程記錄：應記錄中醫觀察病情所見，並將發展變化情況連續記錄和分析。凡遇證型改變或處方變換以及有上級醫師診治意見，均要及時記錄。
6 護理記錄
(1)醫囑本、醫囑單：①用中藥成藥及協定處方時記藥名、藥量、用法；②用中藥湯劑時記中藥每日幾劑，分幾次服；③用中醫外治法時記療法、名稱、用法(書寫格式詳見外治法)；④中藥處方藥名、藥量、劑數、起迄日期及注意事項，記入中醫處方記錄單。
7 醫療文書書寫要求
(1)書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、準確及時。入院病歷要求在入院後24h內完成。危重患者病歷需及時完成。
(2)症狀描述要詳細，一般要求使用中醫名詞術語，體現整體觀念和辨證論治理論。
(3)病歷內容要求完整、精煉，重點突出，主次分明，條理清晰。注意記錄前後病情演變的連貫性和系統性。
(4)文字要通順、簡潔，不能塗改、剪貼、挖補。病歷一律用鋼筆書寫，字跡要工整清楚，應按國家規定使用的簡體字書寫。
(5)病歷中所有記錄，每頁均應有患者姓名、病室、牀號、住院號和頁序號，日期一律按“年月日”順序，用阿拉伯數字填寫。
(6)“入院病歷”、“首次病程記錄”、“會診記錄”、“轉科記錄”、“出院總結”、“死亡記錄”等，應另起一行，標記於上方中央。