3 疾病概述
血栓形成是指循環血液中的有形成分在心臟或血管內形成異常血凝塊的過程。生成的血凝塊稱爲血栓，血栓從局部脫落隨血流至前方血管內堵塞部分或全部血管腔，導致血栓栓塞，血栓性疾病可由先天性及獲得性原因所致，其發病率及病死率遠高於出血性疾病。
4 疾病描述
血栓形成是指循環血液中的有形成分在心臟或血管內形成異常血凝塊的過程。生成的血凝塊稱爲血栓，血栓從局部脫落隨血流至前方血管內堵塞部分或全部血管腔，導致血栓栓塞，血栓性疾病可由先天性及獲得性原因所致，其發病率及病死率遠高於出血性疾病。
5 症狀體徵
血栓形成的主要病變是血管閉塞、血流受阻引起相關的血管支配組織缺血、缺氧甚至壞死而產生相應組織、器官功能障礙的症狀。根據血栓形成的部位，大小、速度及側支循環建立情況等，可有不同的臨牀表現。
一、靜脈血栓形成 較多見，通常出現與膕靜脈、股靜脈及髖靜脈，可表現爲下肢浮腫、疼痛、皮膚顏色改變。血栓脫落可隨學流進入肺動脈啊、引起肺栓塞。
二、動脈血栓形成 常見的有心肌缺血、梗塞、腦動脈栓塞、腸繫膜動脈栓塞及肢體動脈栓塞；表現爲心絞痛、偏癱、意識障礙、肢端疼痛及肢體缺血性壞死等。血栓脫落可隨動脈學流進入較小的動脈內引起栓塞。常見於腦、脾、腎等器官。若栓塞發生在冠狀動脈或腦動脈分枝，常可危及生命。
7 病理生理
血栓形成的病因較多，絕大多數病例是由複合因素引起，其中血管壁損傷，血小板被激活，凝血機制亢進，抗凝學功能減退，學流狀態的變化等是血栓形成的基本因素。
一、血管壁的改變 完整的血管壁 裏面覆有一層光滑的內皮細胞，其上覆蓋者粘多糖、蛋白聚糖等物質具有抗血栓作用。不僅使血小板不能粘附於血管壁上，而且內皮細胞釋放某些活性物質如花生四烯酸，經環氧化酶作用生成前列環素（PGI ），後者可刺激腺苷環化酶使環磷酸腺苷（cAMP）合成增加，從而抑制血小板聚集並使血管擴張。其作用與血小板膜花生四烯酸合成的TXA 相反，且兩者保持動態平衡，當血管壁受損PGI 合成明顯減少，平衡破壞，有利於血小板在損傷部委聚集，血管內皮細胞尚可釋放組織型纖溶酶原激活物（t-PA）和纖溶酶激活抑制物（PAI），調節纖溶。當血管內皮受損時這種調節作用受影響；存在於內皮細胞表面的凝血酶調節蛋白（ TM）可協同凝血酶激活蛋白C而形成活化蛋白C，後者在蛋白S協同下，滅活因子Ⅴa、Ⅷa。當血管壁病變如動脈硬化、外傷 、細菌和病毒感染、內毒素及免疫複合物等，使血管內皮受損，有利於血栓形成。
二、血小板的作用 當血管內皮損傷時血小板在局部發生粘附，聚集並釋放內源性ADP、5-羥色胺、血小板4因子（PF ）、β-血小板球蛋白（β-TG）及血小板α顆粒膜蛋白 等活性物質，促進血小板聚集和血管收縮，同時血小板膜的花生四烯酸轉化爲TXA 進一步使血小板聚集、血管收縮形成附壁的血小板血栓，血栓在血流中經過反覆沖刷、破壞和重新形成，並可逐漸增大，使受累血管腔變窄乃至閉塞。當Ⅱ型高脂蛋白血癥、心絞痛、心肌梗塞、腦梗塞、糖尿病伴微血管病變時血小板粘附性、聚集性和釋放產物增加，促使血栓形成。
三、血流狀態 保持血液的正常流動與血液粘度和血管的解剖有關，血液粘度受血漿纖維蛋白原、球蛋白、血脂、紅細胞壓積、紅細胞變形性和聚集性的影響。紅細胞增多症、高纖維蛋白原血癥、高球蛋白血癥、高血脂及血液濃縮等均可致血粘度增高，學流減慢。血管腔內也任何學流障礙情況如：血管局部狹窄，分叉、動脈瘤和靜脈曲張等可引起血流速度改變或渦流形成。以上情況均可使血液成分在局部瘀積，形成血栓。
四、高凝狀態 高凝狀態是指血漿凝固性增高，是一種病理狀態，可能是血栓形成 的主要病理基礎和潛在危險因素之一，主要原因是血管內皮損傷，激活了內源性凝血途徑、組織損傷或細胞破壞使組織引資進入血循環直接激活外源性凝血途徑。高凝狀態可見於惡性腫瘤、溶血性貧血、糖尿病、肝病、DIC、妊娠高血壓綜合徵及口服避孕藥等。抗凝血因素如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S纖溶酶原等遺傳性缺陷，以及異常纖維蛋白原血癥均可形成血栓，臨牀稱爲易栓症。
8 診斷檢查
及早發現高凝血狀態，血栓形成並確定血栓形成的部位，通常採用血液學檢查及物理檢查：
一、 血液學檢查 包括血小板、凝血、抗凝及血液流變 學檢查，可早期發現高凝狀態。但這些價差特異性不高，必須結合臨牀動態觀察方能正確判斷其臨牀意義。
（一） 血小板檢查 血小板粘附、聚集性增高；血漿β-TG及PF 增高血漿TXA 的代謝產物TXB 增高和（或）前列選素代謝產物（6-酮-PG ）減低啊，都反映血小板被激活。
（三） 抗凝因子減少 如抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）減少。AT-Ⅲ乃生理抗凝因子，其減少與血栓形成關係密切。蛋白C與活化的蛋白C測定近年已被列爲血栓病診斷項目之一。
（四） 纖溶活性減退 纖維蛋白（原）降解產物（FDP）測定可反應纖溶活性。FDP中D-D二聚體增多是交聯纖維蛋白降解的標誌。纖維蛋白肽A含量增高提示已有凝血酶形成，是纖維蛋白原轉化爲纖維蛋白的早期標誌。魚精蛋白副凝固試驗陽性表示可溶性纖維蛋白單體複合物含量增高，提示凝血酶和纖溶酶生成增多。此外尚有纖溶酶原活性測定、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）及其抑制物（PAI）測定等也可作爲纖入觀察指標。
二、物理學檢查
（一） 血管造影術 是診斷血栓栓塞病較爲準確可靠的方法之一。可瞭解血栓的部位、大小、形狀，常用於肢體動脈、靜脈、肺血管、腦血管檢查。
（二） 碘-纖維蛋白啊原掃描，對急性血栓形成的診斷準確率較高，但不能診斷陳舊性血栓，常作爲篩選試驗。
（三） 電阻抗體積描記法 使用於四肢靜脈血栓病的診斷，但不能鑑別是血栓還是非血栓所致的阻塞，可作爲初篩試驗。
（四）多普勒超聲檢查 操作簡便，但診斷符合率較低，可作爲初篩檢查。
以上檢查各有優缺點，可先選用1—2項作爲初篩檢查，如爲陽性再行血管造影。此外電子計算機X線體層掃描（CT）及近年來使用的磁共振法大大提高了診斷的準確性。
9 治療方案
血栓性疾病防治的目的在於改善凝狀態、再疏通或重建血流通路，以防止組織缺血、壞死。一般認爲40歲以上近期手術時候超過半小時，或既往有心肌梗塞、腦梗塞、糖尿病微血管病變、妊娠高血壓綜合症及嚴重靜脈曲張等均有較高血栓形成的危險性，這些患者手術後及長期臥牀期間應採取預防血栓形成的措施，包括使用口服抗凝劑、小劑量肝素及抗血小板劑等。抗血栓治療方法的選擇與病期有密接關係，四肢動、靜脈血栓形成不超過48小時者可行手術取出血栓。溶拴療法也主要用於新近形成的極性動、靜脈血栓。
抗血栓藥物治療包括抗血小板、抗凝及溶栓療法。抗血小板劑及抗凝劑主要用作預防血栓形成對已形成的血栓作用不大。
（一）肝素 肝素是AT—Ⅲ的輔因子，在血漿中肝素與AT—Ⅲ的δ氨基酸殘基結合成複合物對凝血酶和因子Xa有強烈的以致作用。血栓並的肝素治療常規劑量爲24小時20000—40000U持續靜脈滴注。也有首次靜脈推注5000U，以後每小時給1000U者，可使肝素在段時間內達有效治療濃度。小劑量也可作爲預防血栓形成，常用5000U每12小時一次皮下注射，可不必做實驗檢測。近年來多推薦小劑量肝素參見本篇第十九章“彌散性血管內凝血”。肝素治療的療程一般不超過10天，使用大劑量肝素時表逐漸減量後再停藥。
（二）口服抗凝劑，主要是香豆素類衍生物包括雙香豆素、華法令（丙酮香豆素，其主要作用是在肝臟微粒體內阻斷維生素K環氧化物的還原作用，導致維生素K缺乏狀態、抑制維生素K依賴因子的生物合成。其中以華法令應用最廣，因華法令口服後約3—9小時血濃度最高，故首次劑量爲10—15mg以後每日5—10mg使PT延長爲對照的1.5—2倍。至少維持用藥1周，一般維持量爲每日2—7.5mg。爲迅速達抗凝劑作用時間長，奏效慢，多用於預防血栓形成，性情較輕或學長期抗凝治療的病人，其最常見的副作用是出血，通常減量或停止治療出血即可停止。出血明顯者用維生素K 10—20mg緩慢靜脈滴注，可改善止血功能。
（三）抗血小板療法 臨牀上常用的抗血小板藥有：①阿司匹林，使烯花生烯酸不能轉化爲內過氧化物，小劑量可抑制TXA ，大劑量可同時抑制內皮細胞合成PGI ，可日用量0.25—0.5g，可抑制TXA 而不影響PGI 的生成；②雙嘧達莫：抑制血小板磷酸二脂酶，使cAMP增多，每日0.1—0.2g。如與阿司匹林合用可提高療效。③噻氯匹定（tichopidine）同志抑制血小板膜上纖維蛋白原受體，從而抑制血小板聚集，每日口服250mg。④苯磺唑酮及苯磺保泰松，通過抑制環氧化酶活性，抑制血小板功能；⑤低房子，右旋糖酐可防止血小板粘附於血管內皮細胞，並阻止ADP對血小板的聚集，所以對血小板功能有一定影響。
（四）溶栓療法 主要是使纖溶酶轉化爲纖溶酶，後者溶解血栓中已形成的纖維蛋白，較抗凝療法更爲直接而有效。最好在血栓形成後1—2天內使用，急性病例可用1—3天，多至1周，臨牀使用較多的溶栓藥物有以下三種： 1.尿激酶 是腎和上皮細胞生成並由尿中提取，不具抗原性，與血栓中纖溶酶原有較大的親和力，可直接裂解纖溶酶原的精氨酸 —纈 之間的肽鏈，使其轉變爲纖溶酶世界溶解纖維蛋白作用，尿激酶是目前商用的溶栓藥物，在體內半衰期約12—20min，每日常用劑量5—30V，也可大至100—300萬vV，靜滴或緩慢靜注。尿激酶也可直接注射血栓在部委或栓塞血管局部，對於早期血管再疏通有較高的成功率，其主要副作用是出血，多發生在用藥3天以上者。溶栓過程中用TT檢測延長至2.5—3倍，作爲檢測指標。
2.組織型纖溶酶原激活物（t—PA）現已有重組的t—PA（rt—PA）供臨牀應用，在有纖維蛋白存在時，t—PA與纖溶酶原的親和力明顯增強，這使其纖溶作用主要發生在局部已形成的血栓上，很少併發全身出血。每日用量10—100mg靜脈注射或血管局部灌注。靜脈輸入100mgrt—PA6小時候，近75％患者血管再通，隨後用肝素維持幾天。
3.鏈激酶爲非生理性物質，具抗原性，且用量大、副作用大、目前性用逐漸減少。
（五）去纖維蛋白療法 蛇毒製劑同我國的去纖酶、抗栓酶等是一組具有去纖維蛋白作用的藥物，可降低纖維蛋白原的濃度，近幾年用於臨牀取得相當療效，但蛇毒製劑爲異性蛋白可出現過敏反應，也可導致抗體形成而降低療效。