胸內胃食管吻合術_手術

（1）探查腫瘤：開胸後將肺牽向前方，在胸主動脈和下肺韌帶之間切開縱隔胸膜（圖5.6.6.1-1）並向上下伸延。縱隔疏鬆的結締組織中稍大一些的血管須予以結紮，細小者可不處理（圖5.6.6.1-2）。如腫瘤在下胸段，可藉助下段食管腔內的胃管在縱隔內摸到食管，緊貼管壁以手指作鈍性分離，繞過一條紗帶將食管提出縱隔，沿食管外壁縱軸方向繼續作鈍性分離。如此時發現腫瘤與主動脈或左支氣管之間有緊密粘連不能分開，則腫瘤不能切除。有時腫瘤雖已侵出食管肌層以外，但與主動脈或左支氣管之間尚有間隙可尋，可用手指置於粘連的深部用剪刀緊貼腫瘤將粘連剪開。腫瘤如已累及右側胸膜，可連同對側胸膜一併離斷。如果瘤體較大術野暴露欠佳，可在腫瘤上方由正常食管處再繞過一條紗帶，同時牽引腫瘤上下的兩條紗帶，瘤體內側即可獲得良好的暴露。將腫瘤與周圍組織分開以後繼續向上遊離食管，預計在腫瘤上緣以上4～5cm處橫斷食管，由此平面再向上游離4～5cm以便作吻合。注意此部分不宜遊離過遠，否則將影響食管遠端的血運，直接影響吻合口的癒合。

（2）切開膈肌：以左側膈神經在膈肌上的附着點爲中心，由外側5～6cm處切開膈肌，弧形向兩端擴大（圖5.6.6.1-3）。出血點用縫扎法處理。在距食管裂孔2～3cm處的膈肌腹面有膈下血管橫行越過，將其結紮後切斷。用手指由食管裂孔穿過，將未切斷的膈肌角用鉗夾住切斷，縫扎處理。

（3）遊離胃：探查腹腔，如腹內無明顯轉移，在胃體上2/3與1/3交界處的小彎側將胃肝韌帶切開，再由相對應的胃大彎側切開胃結腸韌帶，用一條紗帶越過胃後將胃向上牽引（圖5.6.6.1-4）。繼續切開胃結腸韌帶，保留胃網膜右動脈，將韌帶中的血管鉗夾後切斷結紮（圖5.6.6.1-5）。切開胃脾韌帶，切斷結紮胃短動脈分支。在暴露術野時注意牽拉脾臟不能用力過大，以免撕裂脾臟（圖5.6.6.1-6）。胃大彎側遊離足夠以後，離斷胃肝韌帶，保留胃右動脈（圖5.6.6.1-7）。在賁門下方附近的小彎側摸到搏動的胃左動脈，用3把止血鉗夾住，近側兩把，遠側1把，切斷後先縫扎一道，再由其深部結紮一道（圖5.6.6.1-8），縫扎胃側血管斷端。如此時胃左動脈近側殘端有出血，應先用指壓住出血點，再請第一助手以拇指用力按壓胸主動脈即可止血，用吸引器將積血迅速清除後，即可從容尋找到出血處予以處理。小彎側遊離完後，在離斷賁門之前，請麻醉師將胃管連接在吸引器上持續吸引，將胃內容物儘量吸淨，如此可以減少污染並方便吻合操作，吸引完後將胃管向外拔，使其尖端置於賁門上方3～4cm處。用大號直止血鉗夾住賁門切斷（圖5.6.6.1-9）。胃側斷端用中號絲線貫穿縫合，再將漿肌層對攏間斷縫合。食管側斷端用貫穿縫合封閉後用陰莖套保護之。將遊離完畢的胃提至胸腔。

（4）常規食管胃端側吻合：①先在預計切斷食管的平面上方1cm處由食管邊緣兩側分別用絲線穿過肌層與黏膜下層，與胃底部預計切開處的漿肌層縫合，兩針之間的距離爲食管的寬度（圖5.6.6.1-10），圖中食管壁上的虛線爲準備切斷食管的平面；②在兩根縫線之間加縫數針，將食管後壁與胃底部漿肌層完全縫合（圖5.6.6.1-11），圖中胃壁上虛線爲準備切開胃壁的部位；③切開胃壁漿肌層，但勿切透黏膜，將循行於黏膜下的每根血管用細絲線縫扎兩處，然後在縫扎線之間切開胃黏膜。黏膜上切口開始不宜太大，在吻合過程中如嫌不足可再次切開（圖5.6.6.1-12）。在切開胃壁之前應先用幹紗墊置於吻合口後方以吸取切開胃黏膜後逸出的胃液，切開胃黏膜後迅速將吸引器頭送入胃中吸淨胃液；④沿預計切斷食管的平面環繞食管切開肌層但勿切開黏膜，在食管肌層斷面遠側約0.8cm的平面剪斷食管黏膜，因留有足夠的黏膜，吻合時十分便利，否則如在同一平面切斷食管肌層及黏膜，由於後者的回縮使吻合操作相當困難；⑤將吻合口後壁食管全層的左右側兩角分別與胃壁切口的上緣全層用細絲線間斷縫合，注意食管黏膜與胃黏膜必須對齊，縫線之間的間隔約爲0.4cm，縫線結紮不能太緊以免術後局部組織水腫造成切割，成爲發生吻合口瘻的主要因素（圖5.6.6.1-13）。結紮線結打在腔內（圖5.6.6.1-14）；⑥將胃管經吻合口送入胃中，如果應用十二指腸飼食管，可在此時將引導飼食管的糖球一併送入胃中（圖5.6.6.1-15），開始吻合前壁。由後壁轉往前壁時，兩側轉角處的縫線必須縫好，因在轉角處容易發生瘻。吻合的最後4～5針最好先掛上線而不結紮，待全部縫合完畢時一次打結；⑦前壁第一層吻合完成以後，撤除原來置於吻合口後方的幹紗布塊，參加手術人員用無菌淨水沖洗手套，將吻合使用過的器械前端用水洗淨，用細絲線間斷縫合吻合口前壁第二層，完成食管肌層及黏膜下層與胃底部漿肌層之間的縫合（圖5.6.6.1-16）；⑧將吻合口周圍的胃壁用紗布向吻合口方向推送，結紮吻合口前壁第二層的縫線，使吻合口最後被套入胃壁中（圖5.6.6.1-17）；⑨將胃內引導十二指腸飼食管的糖球擠過幽門，清點臺上敷料（包括紗布及紗墊）無誤後，用中號絲線間斷縫合膈肌。在胃越過膈肌處縫合不宜過緊，防止術後出現梗阻。將胃輕輕上推然後將胃壁與周圍膈肌縫合6～7針，防止腹腔內臟器循此途徑進入胸腔。注意不要用絲線將胃壁固定在胸壁上，此種縫線可能造成胃壁穿孔。如術者想採取措施減少吻合口的張力，可在近胃底部的胃大彎側尋找一個切斷大網膜的殘結，用縫線穿過固定在縱隔胸膜上，同樣可以達到吻合口減張的目的而無胃壁穿孔之虞。由第8肋間腋後線置入閉式引流管，檢查胸內有無出血點或異物存留。用肋骨合併器將切口上下方的肋骨合攏，肋間組織用中號絲線縫合，沖洗胸壁肌肉，逐層關胸。將閉式引流管連接於水封瓶上。

對於賁門癌，經開胸探查若腫瘤可以切除，可按常規方法將胃遊離（圖5.6.6.1-18）。在距腫瘤遠側3～4cm處用胃腸縫合器將胃體夾住（圖5.6.6.1-19），上釘後切斷。

必須注意此切線儘量與胃體縱軸垂直，使大彎側的切緣兩邊儘量接近90°，否則在胃端切口封閉後大彎側將形成一個牛角形的管，直接影響血液供應。胃端在縫合的外側再用細絲線間斷縫合一層。將胃底賁門連同腫瘤及食管下端一併用紗墊包裹提至胸腔，在胃體上另作切口，在腫瘤上方3～4cm處與食管作吻合。如果不使用胃腸縫合器，可用直鉗夾住胃體，在鉗夾處的遠側胃大彎與小彎各作一牽引縫線，緊貼直鉗遠側切開胃壁，用細絲線間斷內翻縫合，將胃黏膜翻向胃內，外面再加一道漿肌層對漿肌層間斷縫合，吻合完後縫合膈肌（圖5.6.6.1-20），安放閉式引流管後關胸。

如腫瘤位置較高不能作弓下吻合，應作主動脈弓上吻合，需要將食管繼續向上遊離。在主動脈弓下緣常有1～2支直接來源於主動脈的食管固有動脈供應食管，要仔細分出，用絲線結紮後切斷，不能貿然剪斷，否則將造成危險的大出血（圖5.6.6.1-21）。一旦固有動脈被損傷，切記不可用止血鉗亂夾，術者可用右手示指尖按壓出血處（圖5.6.6.1-22）。然後用無損傷針及2/0號滌綸線攜帶一個1cm×1.5cm大的滌綸補片，由按壓出血處的示指端右緣進針，由指端左緣出針，用縫線另一端的針由距離前一針0.6cm處的下方再縫一針（圖5.6.6.1-23）。兩根針再次穿過另一塊補片（圖5.6.6.1-24）。抽出按壓出血處的手指，結紮滌綸線（圖5.6.6.1-25）。每個縫線打結6次，如仍有小滲血可補縫數針。正確處理食管在主動脈弓下的固有動脈的方法爲由主動脈弓下緣仔細解剖，找出血管後結紮，或切開主動脈弓上緣的縱隔胸膜，用手指由主動脈弓後方、食管前壁與主動脈弓之間輕輕向下外方向頂，即可將固有動脈由弓下顯露。如固有動脈位置較深，可用手指尖端由主動脈下方，食管前壁與主動脈弓之間輕輕向上頂，即可將固有動脈由弓上顯露（圖5.6.6.1-26）。將固有動脈處理完後，即可將已在賁門處切斷的食管由主動脈後方提至弓前方作吻合（圖5.6.6.1-27）。

8.2 2.隧道式食管胃吻合術

由於常規食管胃吻合術後吻合口瘻的發生率相當高（4%～12%），很多學者又設計了一些其他吻合方法，如隧道式食管胃吻合術等。

此種術式的原理爲利用患者自體胃壁上的漿肌層構成吻合口外側的保護性屏障，以防止吻合口瘻和術後胃食管反流。

手術步驟

（1）將胃遊離完後由賁門部離斷，將胃側斷端縫合封閉，再作漿肌層對漿肌層間斷縫合一層（圖5.6.6.1-28）。

（2）在胃底距邊緣約3cm處大彎與小彎之間作一寬度與食管相等的橫切口直至黏膜下層但勿切開黏膜，再在其遠側3cm處另作一等大的平行切口，用剪刀將此兩個切口之間位於黏膜下層與漿肌層中間的結締組織間隙打通，用細絲線將第2個切口內的黏膜下血管縫扎兩處。將腫瘤上方6cm處的正常食管後壁用絲線間斷固定在第一個橫切口的上方胃壁上（圖5.6.6.1-29）。以後將胃黏膜由第2個切口下兩個血管縫扎線之間切開。

（3）由距腫瘤上緣3～4cm處切斷食管，使食管遠側端穿越兩個橫切口之間由胃壁漿肌層與黏膜下層所形成的“隧道”。切開第二個橫切口下的胃黏膜，用細絲線將食管後壁全層與胃黏膜層間斷縫合。先縫合最邊緣處兩針，第3針縫在前兩針的中點，再在其間補縫數針，如此可保證粘膜對位整齊（圖5.6.6.1-30）。後壁如發生吻合口瘻，將漏入胃腔中而不影響大局。

（4）吻合口後壁縫完後，將胃管及十二指腸飼食管的引導糖球置入胃中。吻合口前壁爲食管壁全層與胃壁上第二個橫切口下脣的胃壁全層，用細絲線間斷縫合，縫線結可以打在腔外。注意由後壁轉向前壁的轉角處縫線必須準確，所有縫線打結切記不能太緊（圖5.6.6.1-31）。

（5）吻合口前壁縫完以後，將用胃壁漿肌層做成的“隧道”下緣向下牽拉，覆蓋在吻合口上，用細絲線將其固定數針（圖5.6.6.1-32）。

在胃漿肌層與黏膜下層之間有一疏鬆的結締組織間隙，循此間隙用銳剝離法分離可以順利地打通隧道而不致損傷胃黏膜。如果黏膜已經損傷，可用細絲線縫合修補，如損傷較大而且比較靠近第2個橫切口，可將損傷處擴大利用該處作吻合。切開胃黏膜時由縫合血管的兩處縫扎線中間切開，完全可以控制吻合線上的出血。

隧道式吻合可以在胸內或頸部進行，其優點爲：①吻合口瘻發生率低（約爲0.7%）；②經24h食管pH監測證實確有防止術後胃食管反流的功能；③暴露良好，容易操作。

8.3 3.倒置胃管 食管 重建術

利用胃大彎製成長管用以重建食管。患者取仰臥位，腹部正中切口及左頸部切口或側臥位左側胸腹聯合切口，遊離大網膜，在幽門附近結紮切斷胃網膜右血管，保留胃網膜左血管。在距幽門5cm處由垂直方向切開胃大彎約3cm，由此切口靠近大彎側置入一根10cm長、直徑爲2cm的硬質膠管，沿此膠管切開胃前、後壁直至肝底，用細絲線間斷縫合兩層（圖5.6.6.1-33）。如此製成的胃管可逆轉向上提至頸部與食管作吻合（圖5.6.6.1-34）。此術式的優點是能保留大部分胃在正常位置，缺點爲縫合線過多，手術費時間，術後發生吻合口瘻及縫線邊緣瘻的機會較多，近年已較少應用。

8.4 4.食管胃部分切除及食管-胃胸內機械吻合術

（1）切口。患者取右側臥位，行左胸後外側切口，經第6肋牀或肋間進胸。

（2）用常規方法遊離腫瘤。切開膈肌並遊離胃（圖5.6.6.1-35）。將胃管向外牽拉，當其尖端到達食管預定切除部上方3cm左右後重新固定。

（3）在食管胃結合部分別用兩把Kocher鉗夾住（兩鉗間距爲1cm），在兩鉗之間橫斷食管，兩斷端用碘酒和乙醇消毒。

在靠近賁門口的Kocher鉗下緣0.5cm處做一漿肌層荷包縫線，暫不打結，準備經此放置吻合器主體。如果腫瘤浸潤至賁門部，則距病變邊緣4～6cm用胃殘端縫合器進行縫合、關閉，之後在兩排縫合釘之間切斷胃（圖5.6.6.1-36，5.6.6.1-37）。

（4）在腫瘤上緣5cm預定切除食管部位，用中圓針穿7號絲線圍繞食管縱軸1周做一貫穿食管壁全層的荷包縫線，針距爲0.5～0.7cm，暫不打結。如果使用GIA縫合器，即在胃前壁另作一小切口並經此切口裝入吻合器主件（圖5.6.6.1-38）。

（5）在食管荷包縫線下方3～3.5cm之食管前壁順其縱軸作一長3cm縱形切口，切開食管前壁並顯露管腔，經此切口將抵釘座向上插入食管腔內；結紮荷包線後再用原線反扎一道，或另用7號絲線與荷包線重疊結紮，使食管殘端固定於抵釘座的中心杆上（圖5.6.6.1-39）。

（6）於食管荷包縫線及結紮線之下0.5cm切除腫瘤食管（圖5.6.6.1-39），近側斷端用乙醇消毒。在切除腫瘤食管時，所留食管近側斷端不能過長，否則吻合時形成食管近側斷端外翻，嵌頓於被吻合的兩層組織之間，影響訂合和吻合口之癒合；但如過短，食管近側斷端容易從中心杆上滑脫，或造成訂合不全。

（7）將胃上拉至胸內。用吻合器主件內之塑料釘架一端從胃腔內抵住胃底最高點或預定吻合的部位，之後用尖刀片對準塑料釘架上的環形刀具中心戳一直徑0.3～0.5cm的戳口，用小血管鉗略加擴大，貫通胃壁。

（8）將抵釘座之中心杆尾端通過上述小戳口插至吻合器主體內，使二者重新對合並旋緊尾端螺絲，調節間距，使被吻合的食管和胃兩端緊密靠攏（圖5.6.6.1-40）。

（9）打開保險閘，用力合攏手柄，完成吻合和切割。

（10）鬆開尾端旋鈕，使吻合器離開吻合口和胃腔。雖然環形刀具的直徑小於中心杆抵釘座的直徑，但只要傾斜器身，使圓而柔軟的吻合口變成橢圓形時，吻合口隨即滑向抵釘座的一側，再將器身稍加旋轉和後退，並向另一側傾斜，使吻合口滑向抵釘座的另一側，整個吻合器便安全脫離胃腔。

（11）將胃管通過吻合口重新插至胃內後固定，縫合關閉胃壁切口。

（12）吻合口周圍用小圓釘細絲線行間斷漿肌層褥式縫合1周，一般縫8針，並用胃壁組織包埋吻合口，使之漿膜化。胃體做適當縫縮，胃底部或胃大彎側進行懸吊固定，吻合結束。

（13）縫合膈肌切口，固定胃，重建食管裂孔；安裝胸腔閉式引流管，逐層關胸。

邵令方等根據食管肌層薄弱，不耐拉力，癒合能力較差等特點，研製出一種食管胃吻合器，是根據訂書機的原理從食管側壁打雙排釘的方法設計出來的。這種吻合器的口徑（吻合口）大，食管胃的釘合面寬，吻合可靠，適用於食管部分切除術後作食管胃弓上或弓下吻合術。其吻合方法如下。

①將食管、胃遊離後，在賁門部切斷食管，賁門斷端暫不縫合，備裝吻合器主體之用。

②在腫瘤上緣預定切除部位，用粗絲線環繞食管全周作一荷包縫合線，於縫線下順食管縱軸作一長3cm切口［圖5.6.6.1-41（1）］，將抵釘座經此切口插至食管腔內。

③收緊、結紮荷包縫線，將腫瘤食管固定在中心杆上。爲避免食管從中心杆上滑脫，可在荷包線上再用粗絲線結紮一道。在結紮線下方約0.5cm處切除腫瘤食管［圖5.6.6.1-41（2）］

④將胃拉至胸腔準備進行吻合。爲用胃壁包埋吻合口，先在胃底擬作吻合的部位及食管斷端後壁用細絲縫掛三針暫不打結［圖5.6.6.1-41（3）］

⑤去掉賁門殘端的Kocher鉗，用吸引器吸盡胃內容物。用一把彎血管鉗經賁門口插至胃腔內［圖5.6.6.1-42（1）］，再從胃底擬定吻合部位作孔穿出並夾住中心杆後從胃底作孔處進入胃腔，之後再經賁門口拉出胃腔外，使胃底與食管殘端靠攏，結紮上述三針縫線［圖5.6.6.1-42（2）］。

⑥將中心杆插至吻合器主體內，扭緊固定螺母，打開保險鈕，握壓手柄，進行食管胃訂合［圖5.6.6.1-42（3），5.6.6.1-43（1）］。

⑦轉動吻合器之切刀，切通吻合口部的食管和胃壁組織；鬆動固定螺母，退出吻合器［圖5.6.6.1-43（2）］。爲加固吻合口，預防吻合口瘻並建立吻合“活瓣”作用，防止食管-胃反流，可用胃壁組織包埋吻合口部位的食管約3cm。

⑧將胃管經吻合口插至胃腔內後予以固定。

⑨縫合賁門部切口，並繼續用胃壁包埋吻合口。胃體部用間斷細絲線漿肌層縫合法進行適當縫縮，使“胸胃”之體積有所縮小，以免術後因“胸胃”過度膨脹而影響呼吸功能［圖5.6.6.1-43（3）］。

邵令方等用上述方法行食管癌切除、食管胃吻合673例，吻合口瘻的發生率爲0.45%。

8.5 5.近端胃（賁門）切除、食管胃胸內機械吻合術

（1）切口：患者取右側臥位，經第8肋牀或肋間進胸。亦可行左側胸腹聯合切口，經第8肋間進胸。

（2）切開膈肌進行探查，如腫瘤能夠切除，即用常規方法遊離胃和食管下段。爲擴大近端胃之切除範圍，儘量多切除起自橫結腸部分之大網膜，保留胃網膜右血管弓。沿胰腺上緣將所有的淋巴組織和小網膜儘可能予以切除。在切開膈肌、遊離食管下段時，食管裂孔可以保留，不必切斷。

（3）遊離胃左動脈，雙重鉗夾後切斷並結紮或縫扎；胃左動脈旁之淋巴結須清除之。

（4）距腫瘤下緣約5cm用自動胃腸縫合器（GIA）縫合、橫斷胃（圖5.6.6.1-44）。用一把Kocher鉗夾住胃之上切緣，而將下切緣再用中號線連續縫合加固，並用細絲線間斷漿肌層縫合法包埋之（圖5.6.6.1-45）。

（5）用左、右手示指和中指從上、下兩個方向鈍性分離食管裂孔並使其擴大，之後將近端胃經食管裂孔用手推移，上提到左膈肌上方達胸腔。距腫瘤上緣約4～5cm用荷包縫合器夾住已被遊離的食管下段（圖5.6.6.1-46）。圍繞食管近側斷端經荷包縫合器，用Keith針完成食管近側斷端的荷包縫合。如無荷包縫合器，可用一把心耳鉗距病變上方約6cm夾住食管下段，在心耳鉗下緣約1cm切斷食管，用小圓針穿7號絲線在食管近側斷端行貫穿食管壁全層的荷包縫合。

（6）緊靠荷包縫合器下緣用Kocher鉗夾住食管，在二者之間切斷食管，去除切除標本。

食管胃之胸內吻合可用國產GF-I管型消化道吻合器完成，亦可用EEA吻合器（Auto Suture Company，Division of United States Surgical Coporation，Stanford，CT）完成。以下介紹使用EEA吻合器的食管胃吻合法。

（7）在胃竇部做一長約2～3cm之縱行切口，切開胃壁全層達胃腔，並經此切口將吻合器的主體機插至殘胃內。距殘胃大彎側約3～4cm，距大彎側切緣約4cm之殘胃前壁用尖刀片做一小戳口。戳口大小依吻合器中心杆的直徑而定。

（8）將吻合器的裝釘頭從胃腔內對準上述小戳口，在中心杆上端旋緊抵釘座。經殘胃大彎側的戳口將中心杆插至吻合器主體機內，經食管裂孔將預定吻合的部分殘胃推入左胸腔，然後將抵釘座插至食管近端管腔內（圖5.6.6.1-47）。在向食管腔內插抵釘座時，動作要輕柔，因爲食管口徑的大小與抵訂座的大小不相符時，可造成食管壁之撕裂。