2 別名
新生兒壞死性小腸結腸炎的手術；operations of necrotizing enterocolitis of newborn
4 概述
急性壞死性小腸結腸炎泛指小腸或結腸的急性瀰漫性或侷限性炎症。病變可沿腸管的長度漫延，也可穿過黏膜和肌層而發生穿孔。新生兒期間發病，尤多見於未成熟兒體重在1500g左右者。近年發病有增加的趨勢，約佔新生兒外科病兒的3%～15%（圖12.11-1）。
本病的病因尚有不同的觀點，但在病史中出生前或出生後曾發生過休克、缺氧、呼吸窘迫綜合徵等發病率將顯著提高。在缺氧、休克、呼吸窘迫綜合徵等原因作用下，血流動力學發生變化，造成中腸血液供應相對減少，致使小腸、結腸黏膜活力細胞的活力改變。此外，IgA缺乏導致腸道黏膜缺乏IgA的保護，在細菌毒力作用下而發病。胎兒生後幾天內缺乏自身產生IgA的能力，IgA主要來源於母親的初乳，而人工餵養時，不能及時補充胎兒所需要的IgA，因此人工餵養的早產兒發病率高（圖12.11-2）。
本病最常累及的腸管是末端迴腸，病變可單發或累及多個腸段。病變的腸管顯著擴張，甚至腸壁各層間積氣，腸壁變薄，腸管顏色從出血至灰色不等。有時表被纖維素苔，病變以外的腸管則正常。如腸管已壞死，腹腔可能有血性滲出。
5 適應症
壞死性小腸結腸炎早期適合於內科治療，包括禁食、胃腸減壓、抗生素治療及靜脈輸液、維持酸鹼平衡。如臨牀症狀經治療後好轉，2周後可經口進食。下列情況下應行手術治療。
2.非手術治療過程中臨牀表現惡化，如嗜睡、體溫不升、呼吸暫停、心動徐緩、休克、血小板計數進行性減少，多提示有腸壞死，應及早手術。
4.合併腸梗阻，乃因腸管肥厚、水腫、僵硬致使腸內容物通過受限引起。
5.腹壁紅腫、發硬、腹肌緊張，常提示腸壞死。
8 手術步驟
8.1 1.切口
一般選用臍上橫切口，該切口暴露充分，便於探查，術後較少發生切口裂開（圖12.11-3）。
8.2 2.探查
切開皮膚、皮下組織，橫斷腹直肌及切開部分腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹膜，探查腹腔。在探查中有如下的處理原則：①術中儘量減少對腸管的壓軋。②切除全部已明顯壞死的腸管。③保留不能確定是否已壞死的腸管。④在急性期儘量不做腸吻合，而行腸造口。但國內有的作者主張如壞死分界清楚，也可做壞死腸段切除吻合。筆者曾遇到過壞死腸段切除一期腸吻合術後腸管繼續壞死再次手術治癒的病例，故如無十分的把握，仍以腸造口爲安全。⑤如有必要，可以做多處腸造口。
8.3 3.不同部位腸壞死的處理原則
在探查中，應注意本病好發部位是迴腸末端、升結腸、結腸脾曲，而橫結腸則較少累及。
（1）當廣泛性小腸受累時，除行腹腔引流外應做近端腸造口術；病情十分危重時，有人主張局麻下做腹腔引流；當全部小腸受累時，則僅做腹腔引流術，待24～48h後再次開腹探查，對確定已壞死的腸管予以切除，以便盡最大可能保留相對長的小腸，防止日後形成威脅生命的短腸綜合徵。
（2）如病變累及回盲部時，應切除迴腸末端、盲腸和部分升結腸，同時做升結腸、迴腸造口術（圖12.11-4A、B）。
（3）如病變累及升結腸及降結腸時，應同時切除升結腸和降結腸，行末端迴腸造口、橫結腸近端造口、橫結腸遠端造口及乙狀結腸造口（圖12.11-5A、B）。
（4）術中因腸壞死而切除部分升結腸及部分小腸時，行迴腸末端及升結腸造口及小腸雙管造口術（圖12.11-6A、B）。
（5）術中切除全部結腸，行迴腸末端造口及直腸上端造口術（圖12.11-7A、B）。
8.4 4.腸造口關閉術
關閉造口的指徵是：①病兒一般情況明顯改善，保留腸段功能已經恢復時，即可行腸造口關閉術。一般在初期手術後2周進行。②造口關閉手術最好待病兒體重超過2500g時進行。但絕大多數近端小腸造口的病兒因有嚴重消化、吸收不良而應儘快行造口關閉手術，以便及早經口進食。僅做結腸部分切除或部分小腸切除的病兒，造口關閉手術一般是安全的。③關閉造口前應做遠端造口的鋇灌腸檢查，證實腸管形態和功能已恢復正常，無侷限性狹窄時，始可行造口關閉手術。如懷疑病兒有先天性巨結腸時，應當做直腸黏膜吸引活檢、組織化學和組織學檢查，以及直腸測壓檢查，以便證實或排除。如伴先天性巨結腸時，在做巨結腸根治前不能關閉造口。
（1）如爲雙管造口，只需要在腹壁上做一個橢圓形切口（圖12.11-8）。
（2）從皮膚上剔除造口，將造口的瘢痕組織予以切除，充分止血。將近端及遠端腸管提出於切口外。如遠端腸管口徑較近端腸管口徑明顯變細時，則將遠端腸管斜形切除。近端腸管僅做橫切（圖12.11-9）。
（3）將近端與遠端腸管做端端吻合術。吻合時以2-0絲線做全層間斷縫合，外加漿肌層縫合（圖12.11-10）。
8.5 5.晚期腸狹窄的手術-狹窄腸管切除術
20%～30%經非手術治療或經手術治療的病例發生腸狹窄，腸狹窄多數須手術切除。
（2）開腹後，鬆解粘連，明確狹窄發生的部位及波及的範圍，將狹窄部腸管全部予以切除然後行端端吻合術。具體方法同腸切除吻合術（圖12.11-11，12.11-12）。
9 術中注意要點
1.一期手術中注意點 ①一期手術時病兒處於生命垂危時期，故以最短的時間，切除壞死腸段，切除緣做造口術，以挽救生命爲主。②根據腸管受累不同，選擇腸切除的範圍，具體選擇方法已於手術步驟中詳述。③術中切除腸段較廣泛時，病兒出血較多，加之術前腸道及腹腔內已有大量血性滲液，故術中應等量補充血液，積極糾正原已出現的休克。
2.二期手術中注意事項 ①因一期手術後腹腔內已有粘連，病變範圍廣泛時，粘連可能更重。造口關閉手術時一般不宜廣泛探查腹腔，僅遊離造口周圍腸段。切除造口及狹窄腸段行腸端端吻合術即可。②其他注意事項同腸切除吻合術。
10 術後處理
壞死性小腸結腸炎的手術術後做如下處理：
1.一期手術後處理 ①禁食、胃腸減壓。②加強支持療法，繼續糾正低血容量，必要時輸入全血及血漿。糾正酸中毒。③低體溫的病兒給予保溫。④應用抗生素抗感染治療。⑤注意腹部各造口的情況，觀察有無遲發腸壞死的出現，並做好再次手術的準備。⑥必要時應用全胃腸道外營養支持療法。
11 併發症
11.1 1.腹腔及切口感染
11.2 2.切口裂開
新生兒腹壁組織脆弱，病兒有時爲低體重兒，加上腹脹、腹腔及切口感染、貧血等因素，很容易引起切口裂開。術中採取橫切口，必要時加減張縫合，積極補充蛋白，糾正酸中毒，治療腹膜炎，對預防切口裂開均有一定的作用。
11.3 3.腸狹窄、腸粘連引起腸梗阻
壞死性腸炎經非手術治癒或經手術切除壞死腸段造口術後，原已炎變的腸管癒合後纖維化，終致腸狹窄，據文獻報道腸狹窄發生率爲11%～25%。腸狹窄可繼發腸梗阻。另外，腸壞死、腸穿孔及腹膜炎後腹腔內常遺留廣泛粘連，腸粘連有時也可引起腸梗阻。遇有腸梗阻時，先非手術治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈輸液等。如非手術治療不能緩解時，應行手術治療。腸狹窄如不能恢復時，應行擇期狹窄段切除、腸吻合術。
11.4 4.敗血症
是急性期常見的併發症，也是引起死亡的主要原因。預防及治療方法包括應用抗生素，待細菌培養後，選擇敏感的藥物；同時給予積極的支持療法。