2 基本信息
《心房顫動介入治療臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月10日《衛生部辦公廳關於印發心血管內科專業9個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕197號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕197號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部組織有關專家研究制定了房性心動過速、肥厚型心肌病、肺動脈高壓、風溼性二尖瓣狹窄（內科）、主動脈夾層、腎血管性高血壓治療、心房顫動介入治療、原發性醛固酮增多症和陣發性室上性心動過速介入治療等心血管內科9個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、心房顫動介入治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲心房顫動（ICD－10：I48）。
行經導管心內電生理檢查及導管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《心房顫動：目前的認識和治療建議》（中華醫學會心電生理和起搏分會，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專家共識。
1.臨牀表現：包括髮作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無任何症狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的併發症爲首發症狀。
2.心電圖表現：P波消失，代之以大小、形態及時限均不規則的快速顫動波。
3.臨牀類型：分爲初發房顫、陣發性房顫、持續性房顫及永久性房顫。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南－心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《心房顫動：目前的認識和治療建議》（中華醫學會心電生理和起搏分會，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專家共識。
1.查找引起房顫的病因，確定治療方案。
2.治療誘因及基礎疾病（包括過量飲酒、急性心肌炎、外科手術、電擊、急性心包炎、肺動脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進、慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等）。
3.經導管消融。
4.1.4 （四）標準住院日爲5－7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD－10：I48心房顫動疾病編碼。經導管行心內電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
2.除外過量飲酒、急性心肌炎、外科手術、電擊、急性心包炎、肺動脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進等原因引起的房顫。
3.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）首診處理（急診室）。
1.明確心房顫動的診斷。
2.根據患者血流動力學狀態、症狀的嚴重程度、是否爲高危栓塞人羣以及是否考慮早期轉復竇性心律而決定治療策略。
（1）血液動力學不穩定者，儘快給予同步電覆律；對於永久性房顫或復律不成功者儘早控制心室率。
（2）房顫持續時間≥48小時或持續時間不明且血流動力學穩定者，予肝素抗凝治療或經食道超聲檢查排除心房血栓後可通過注射藥物（伊布利特、胺碘酮）或電覆律，以後按常規接續華法林抗凝至少4周。
（3）對於24小時≤房顫持續時間＜48小時且血流動力學穩定患者，予控制心室率並藥物復律。
（4）房顫持續時間＜24小時且血液動力學穩定者，可以先控制心室率，部分房顫可以自動復律，症狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉復。
3.初步篩查引起房顫的基礎疾病，確定治療方案。
（1）伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、感染、電解質紊亂等，在糾正病因後予以復律並進入“藥物治療流程”。
（3）符合房顫導管消融適應證的患者進入“經導管電生理檢查及消融手術流程”。
4.1.7 （七）術前準備（經導管心內電生理檢查及消融術）。
1.原則上所有患者術前均應當應用華法林進行抗凝1－3月且INR維持在2.0－3.0。對有下列危險因素（高血壓、糖尿病、TIA或腦卒中病史、冠心病心肌梗死、高齡（>75歲）、慢性心力衰竭和左心室射血分數低下（<35%）等）的陣發性房顫及所有的持續性房顫患者，術前抗凝治療更加重要。抗凝治療應一直持續到手術前3－5 天，換以低分子肝素治療。
2.術前在注射低分子肝素抗凝後進行相關檢查排除心房血栓，首選食管超聲，如因患者情況無法接受亦可進行CT或MRI替代。
3.其他必需的檢查項目：
（4）肝腎功能、血電解質、血糖、甲狀腺功能、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
4.1.8 （八）選擇用藥。
3.對於術前接受嚴格華法林抗凝治療的患者，如停藥3－5天內即進行導管消融治療，部分學者認爲術前可以不應用肝素。但對於術前未嚴格應用華髮林抗凝治療者，應當在術前應用肝素後進行食管血栓的排查檢查，同時，如採用低分子肝素則應當繼續應用至術前6－12小時停藥，應用普通肝素者應當在術前3－4 小時停藥。
4.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號））。
4.1.9 （九）手術日爲入院第2–3天（根據病情需要）。
明確患者房顫的基礎疾病後，符合適應證的可選擇經導管電生理檢查及消融術。
2.術中用藥：最遲應當在穿刺房間隔後靜脈給予負荷量肝素70－100 IU/kg，以後每小時追加1000 IU或12 IU/kg，建議根據活化凝血時間（ACT）決定術中肝素的應用；局部麻醉藥；鎮痛藥；誘導麻醉藥。
4.1.10 （十）術後恢復2－3天。
2.如患者無出血徵象，應當在術後6小時給予低分子肝素或普通肝素至少48小時，術後24小時內開始給予華法林口服。必要時給予抗生素和抗心律失常藥物。
3.必要時複查超聲心動圖。
4.如術中因心包壓塞進行了心包穿刺引流者，應當密切觀察血壓和心率情況並在出血停止後留置引流管至少24小時。
4.1.11 （十一）出院標準。
1.生命體徵平穩。
2.無其他需要繼續住院治療的併發症。
3.手術傷口癒合良好。
4.1.12 （十二）變異及原因分析。
1.術後早期的房顫復發或非典型性房撲是常見的現象並且多數可在術後3月內消失，因此術後可給予抗心律失常藥物以減少房顫及房性心律失常復發。
2.消融術後因患者竇房結功能不良者，有可能需植入永久起搏器。
3.其他情況，包括手術併發症等。
4.2 二、心房顫動介入治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲心房顫動（ICD－10：I48）
行經導管行心內電生理檢查及導管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）
患者姓名：性別：年齡：病例號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：5–7天
發病時間：年月日時分 到達急診時間：年月日時分
日期 | 到達急診（0–30分鐘） | 到達急診（0–60分鐘） | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史 □ 完成體格檢查 □ 完成血流動力學評 估 | □ 必要時請上級醫師會診 □ 如血流動力學不穩定的永久性房顫或電覆律未成功者，應當儘快開始控制心室率 □ 如血流動力學穩定，房顫持續時間＜24h者可先控制心室率觀察一段時間再決定是否復律治療（部分房顫可自動復律） □ 如48h＞房顫持續時間≥24h且血流動力學穩定者，可藥物復律或控制心室率 □ 如房顫持續時間≥48h或時間不明且血流動力學穩定者，應當在經食道超聲檢查排除心房血栓後進行復律或常規抗凝3周後復律 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： 臨時醫囑： □ 描記12導聯心電圖 □ 動脈血氣分析 | 長期醫囑： □ 特級護理 □ 臥牀、禁食水 □ 抗凝治療（按需） □ 復律後維持竇律治療（按需） 臨時醫囑： □ 吸氧（如需同步直流電轉復） □ 同步直流電覆律（按需） □ 描記12導聯心電圖（轉復後） | |||
主要護理工作 | □ 協助患者或家屬完成掛號、交費等手續 | □ 特級護理 □ 準確記錄治療過程（時間、病情變化） | |||
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||
護士簽名 | |||||
醫師簽名 | |||||
日期 | 到達急診（0–24小時） | 住院第1–2天 | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 評價病史及基礎病，分析各項化驗結果 □ 電解質紊亂、感染等誘因（病因）或無手術指徵採用“藥物治療流程” □ 符合導管消融適應證的房顫採用“EPS+RFCA 流程表” | □ 查找病因、危險分層 □ 確定下一步治療方案 □ 完成病歷書寫 □ 向家屬交代可能的風險，所需診治方案，並獲得家屬的知情同意簽字 □ 完善術前檢查 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 特級護理 □ 臥牀 □ 吸氧 □ 抗凝治療（按需） □ 復律後維持竇律治療（按需） 臨時醫囑： □ 針對異常化驗指標進行復查 | 長期醫囑 □ 二級護理 □ 抗凝治療 臨時醫囑 □ 描記12導聯心電圖 □ Holter（按需） □ 心臟（UFCT或MRI）（按需） □ 抗心律失常藥（按需） | |||
主要護理工作 | □ 特級護理 □ 準確記錄治療過程（時間、病情變化） | □ 入院宣教 □ 心理及生活護理 | |||
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||
護士簽名 | |||||
醫師簽名 | |||||
日期 | 住院第2–3天（手術日） | 住院第4–5天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 術後觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管併發症的發生。有併發症發生則及時處理 □ 術後傷口觀察 □ 術後給予抗菌藥物 | 如果患者符合出院條件： □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 將“出院總結”交給患者 □ 告知隨訪相關內容及聯繫方式 □ 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 今日行EPS+RFCA手術 □ EPS+RFCA術後護理 □ 臥牀 □ 吸氧 □ 抗凝治療 □ 預防性應用抗菌藥物2天 臨時醫囑 □ 繼續調整抗心律失常藥（按需） □ 描記12導聯心電圖 □ 超聲心動圖（必要時） | 出院醫囑： □ 出院醫囑 □ 出院帶藥：抗凝治療；繼續使用抗心律失常藥（按需） □ 定期複查 |
主要護理工作 | EPS+RFCA術中如 | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
