膝內翻臨牀路徑（2019年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3～5天（術前日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    上級醫師查房

□    初步的診斷和治療方案

□    完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□    開檢查單

□    完成必要的相關科室會診

□    行患肢牽引或制動

□    上級醫師查房與術前評估

□    確定診斷和手術方案

□    完成上級醫師查房記錄

□    實施所有需要檢查的項目

□    收集檢查結果並評估病情

□  請相關科室會診

□    上級醫師查房，術前評估和決定手術方案

□    完成上級醫師查房記錄等

□    向患者和（或）家屬交代圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書

□    麻醉醫師查房並與患者和（或）家屬交代麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□    完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  骨科護理常規

□  一級護理或二級護理

□  飲食

臨時醫囑：

□  血常規、血型、尿常規

□  凝血功能

□  肝腎功能

□  感染性疾病篩查

□  患側膝關節正側位片及雙下肢站立位全長片。

□  胸部X線平片、心電圖

□  股骨全長正側位（必要時）

□  根據病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□  一級護理或二級護理

□    飲食

□  患者既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□    根據會診科室要求安排檢查和檢驗

□    鎮痛等對症處理

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□    術前醫囑：

□    明日在椎管內麻醉或全身麻醉下行脛骨上端楔形截骨內固定或外固定術

□    術前禁食水

□    術前用抗菌藥物皮試

□    術前留置導尿管（必要時）

□    術區備皮（必要時）

□    配血（必要時）

□  其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□    入院介紹（病房環境、設施等）

□    入院護理評估

□

□    觀察患者病情變化

□  心理和生活護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□  術前心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4～6天

（手術日）

住院第5～7天

（術後第1日）

住院第6～8天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□    手術

□    向患者和（或）家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□    術者完成手術記錄

□    完成術後病程

□    上級醫師查房

□    麻醉醫師查房

□    觀察有無術後併發症並做相應處理

□    上級醫師查房

□    完成常規病程記錄

□    觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況等並作出相應處理

□    上級醫師查房

□    完成病程記錄

□    拔除引流管，傷口換藥

□  指導患者功能鍛鍊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高

□    留置引流管並記引流量（病情需要時）

□    抗菌藥物

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    今日在椎管內麻醉或全身麻醉下行脛骨上端楔形截骨內固定或外固定術

□    心電監護、吸氧（根據病情需要）

□    補液

□    胃黏膜保護劑（必要時）

□    鎮吐、鎮痛等對症處理

□    急查血常規

□  輸血（根據病情需要）

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高

□    留置引流管並記引流量（必要時）

□    抗菌藥物

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血常規（必要時）

□    輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）

□    換藥

□  鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高

□    抗菌藥物

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血常規（必要時）

□    輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥，拔引流管

□    鎮痛等對症處理

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化並及時報告醫師

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情並做好引流量等相關記錄。

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□  指導術後患者功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第7～9天

（術後第3日）

住院第8～10天

（術後第4日）

住院第9～16天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥（必要時）

□    指導/輔助患者牀上功能鍛鍊

□    指導/輔助患者坐牀邊

□    指導/輔助患者下地站立（部分負重）

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥（必要時）

□  指導/輔助患者從牀上至下地功能鍛鍊

□    上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□    完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷

□  向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患肢抬高外展中立位

□    抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□    抗凝

□    下肢靜脈泵（酌情）

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血常規、尿常規、生化（必要時）

□    補液（必要時）

□    換藥（必要時）

□  鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□    抗凝

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、生化（必要時）

□    補液（必要時）

□    換藥（必要時）

□    鎮痛等對症處理

出院醫囑：

□    出院帶藥

□    囑       天后拆線換藥（根據傷口癒合情況，預約拆線時間）

□    1月後門診或康復科複查

□    不適隨診

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    指導患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    指導患者功能鍛鍊

□    術後心理和生活護理

□    指導患者辦理出院手續

□    出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名