1 概述
腸性脂質營養不良(intestinal lipodystrophy)又名Whipple病,係一種病因不明的脂質吸收不良綜合徵。惠普爾病是一種少見的系統性疾病。男女發病之比爲4~8∶1,以30~50歲發病者爲多,平均發病年齡爲39歲。其臨牀特徵爲小腸吸收不良、發熱、皮膚色素沉着、紫癜、貧血、脂肪痢、淋巴結腫大、關節炎、關節痛、胸膜炎、瓣膜性心內膜炎和中樞神經系統症狀。
1907年惠普爾(Whipple)首次報告本病,並描述了其臨牀特徵及小腸、淋巴結的病理改變。他利用銀浸滲法染色,在一個淋巴結內發現大量特殊的、長約2μm的桿狀微生物,並把該病稱之爲“小腸脂肪營養不良”,認爲可能是一種脂肪代謝障礙性疾病。1952年Faul1ey報道一例經抗生素和糖皮質激素聯合治療取得了理想的療效。
惠普爾病的皮膚損害爲廣泛的黑變病,小腿結節、紫癜,腹部可觸及柔軟無定形腫塊。關節痛、關節炎可綿延數年後,而出現胃腸道症狀,腹痛、脂肪痢等,面色蒼白,消瘦乏力,營養不良性水腫,外周淋巴結腫大,可伴有發熱,一般血沉增快、貧血。臨牀症狀爲遷延和間歇性,少數病人可於數月內死亡。絕大多數都有體重下降、疲勞和發熱等。臨牀表現的輕重程度取決於受累的器官及病程的長短。
眼和神經系統可併發結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。循環系統可合併細菌性心內膜炎。當出現繼發性腎上腺皮質功能減退時,可伴發低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥和低血糖等。有時也可發生胸膜炎,伴有胸腔積液。個別惠普爾病病人可出現非特異性腹膜炎,低蛋白血症性腹水,肝、脾、淋巴結腫大。
應用四環素族抗生素,控制症狀後,可間歇使用維持量。病情嚴重者可酌用類固醇激素。身體衰竭者可給予支持療法。多數病人在接受充分抗生素治療後,臨牀症狀可在數週到數月內消失。停藥後可復發,一旦復發,可重新給予抗生素治療。有的臨牀症狀爲遷延和間歇性,關節痛、關節炎可綿延數年後,少數病人可於數月內死亡。
惠普爾病的預防需消除和減少或避免發病因素,改善生活環境空間,養成良好的生活習慣,防止感染,注意飲食衛生,合理善食調配。注意鍛鍊身體,增加機體抗病能力,不要過度疲勞、過度消耗,戒菸戒酒。早發現早診斷早治療,樹立戰勝疾病的信心,堅持治療。
9 惠普爾病的發病機制
致病菌在靜止期潛伏於體內,當機體抵抗力下降時,細菌即增殖,因而可致病。目前認爲,這些微生物可使機體產生過碘酸-雪夫染色(PAS染色)陽性的巨噬細胞,導致腸絨毛機械性梗阻而引起腹瀉,或因巨噬細胞損傷腸黏膜上皮導致吸收不良而引起腹瀉。在有些惠普爾病病人的關節滑膜活檢標本中,無PAS染色陽性物質,這可能意味着關節炎是因變態反應釋放的炎症介質所造成。從本惠普爾病物血凝素試驗和皮膚結核菌素試驗低下情況看,宿主體內由於遲發性變態反應和細胞免疫低下,從而招致遷延性細菌感染,說明遲發性反應是本病致病的決定性因素。從某些病人:IgG、IgA降低推測,體液免疫缺損對惠普爾病的致病作用也是不可忽視的。
病理:所有惠普爾病病例均有小腸受累,有時也可累及結腸。肉眼觀察可見腸壁增厚和水腫,顯微鏡下黏膜表面扁平或捲曲,無絨毛或絨毛增粗。黏膜固有層有廣泛性巨噬細胞浸潤,伴有絨毛結構變形。浸潤的巨噬細胞PAS染色,往往可發現細胞漿內含有大量的糖蛋白顆粒。PA染色陽性的巨噬細胞取代了固有層正常的細胞成分,是惠普爾病的特徵性病理改變。黏膜及黏膜下淋巴管擴張,在未經溶脂劑處理的切片上可見有大量脂肪,在固有層細胞間隙中可見有脂肪小滴。在電子顯微鏡下,可見固有層中有許多桿菌,這些桿菌多位於吸收上皮血管周圍,具有典型的細菌細胞壁和中心蒼白的核仁結構。中心核仁結構呈雙裂體。在PAS染色陽性的巨噬細胞內,可見有被吞噬的桿菌,且呈變性和解體狀態。在心臟、肺臟、肝脾、內分泌腺等處,均可見有PAS染色陽性的巨噬細胞。心內膜巨噬細胞浸潤可導致瓣膜疣狀心內膜炎。
10 惠普爾病的臨牀表現
惠普爾病的皮膚損害爲廣泛的黑變病,小腿結節、紫癜,腹部可觸及柔軟無定形腫塊。關節痛、關節炎可綿延數年後,而出現胃腸道症狀,腹痛、脂肪痢等,面色蒼白,消瘦乏力,營養不良性水腫,外周淋巴結腫大,可伴有發熱,一般血沉增快、貧血。臨牀症狀爲遷延和間歇性,少數病人可於數月內死亡。絕大多數都有體重下降、疲勞和發熱等。臨牀表現的輕重程度取決於受累的器官及病程的長短。
10.1 消化系統
腹痛佔82%,腹瀉佔76%,隱性出血佔64%,腹水佔15%,腹部包塊佔13%。腹瀉爲病人的主訴,每天排便5~10次,糞便呈水樣,具有惡臭,爲含有大量泡沫的脂肪瀉。肉眼血便較少,可能與繼發吸收不良而引起的低凝血酶原血癥有關。腹痛爲其最常見症狀,疼痛性質爲痙攣性,疼痛部位不定。厭食較特發性脂肪瀉常見,並且可伴有急劇消瘦,繼之可導致嚴重惡病質。嚴重厭食。有腹瀉的病人,若不及時糾正,可出現維生素缺乏。個別惠普爾病病人可出現腹水,這可能與低蛋白血症、非特異性腹膜炎有關,因而常被誤診爲結核性腹膜炎或肝硬化腹水。腸繫膜淋巴結腫大時,可在腹部觸及包塊,易誤診爲腹腔惡性腫瘤或淋巴瘤。
10.2 關節炎
關節2/3以上惠普爾病病人有關節炎。關節炎的特徵爲間歇性、遊走性,有時持續僅1~4 周,大、小關節均可累及。受累關節表現疼痛、紅腫及局部發熱。關節炎發作以多關節炎爲常見,偶有單關節發作。最常受累的關節是腕關節、膝關節,其次爲掌指關節、掌蹠關節、踝關節、脊柱關節、髖關節、肩關節、肘關節。少數病人可發生強直性脊柱炎,表現爲下背部疼痛或脊柱運動受限。
10.3 眼和神經系統
可有結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。還可發生定向力障礙、記憶力消失和各種腦神經麻痹體徵。這些體徵包括眼肌麻痹、眼球震顫、面癱。也可出現精神障礙與行爲異常。在病程後期可發生Wernick 腦病,也有的病人可出現Alzheimer 老年前癡呆。周圍神經炎表現爲肢端感覺異常或過敏。
10.4 循環系統
部分惠普爾病病人可發生心瓣膜病變,可聽到二尖瓣或主動脈瓣區有收縮期雜音。叄尖瓣和肺動脈瓣也可受累。當同時出現發熱時,應考慮合併細菌性心內膜炎的可能。尤其當聽到舒張期雜音或收縮期雜音性質改變時,則發生繼發性急性或亞急性細菌性心內膜炎的可能性更大。有的病人可出現心包炎或心包積液。
10.5 其他
半數以上惠普爾病病人可有不同程度的發熱、畏寒,多爲間歇性低熱,少數病人可爲高熱,在急性期可表現爲持續性高熱。也有關於發生肌炎和肺炎的報告。因吸收不良造成的低血鈣可引起手足搐搦,重者可出現低血鈣抽風,還可出現凝血機制障礙所造成的紫癜。嚴重腹瀉伴有腸道蛋白丟失者,可出現低蛋白血症性周圍水腫。約半數病人有淋巴結腫大。腫大的淋巴結質地堅硬,無觸痛,可移動。淺表和深部淋巴結均可腫大。當出現繼發性腎上腺皮質功能減退時,可發生不同程度的色素沉着、低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥和低血糖等。有時也可發生胸膜炎,伴有胸腔積液。皮膚改變除紫癜外,偶爾可見舌炎、脣炎和紅色脫屑性皮疹。不少病人可有杵狀指,這可能與營養不良或心臟病變有關。個別病人可有肝、脾、淋巴結腫大。
11 惠普爾病的併發症
眼和神經系統可併發結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。循環系統可合併細菌性心內膜炎。當出現繼發性腎上腺皮質功能減退時,可伴發低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥和低血糖等。有時也可發生胸膜炎,伴有胸腔積液。個別惠普爾病病人可出現非特異性腹膜炎,低蛋白血症性腹水,肝、脾、淋巴結腫大。
12 實驗室檢查
12.1 血常規及血沉
幾乎所有惠普爾病病人都有貧血,可爲低血色素或正色素性貧血,也可爲巨幼紅細胞性貧血。約35%的病人血紅蛋白低於70g/L,平均爲79g/L。1/3的病人有白細胞增多,多數病人血沉增快。
12.2 大便檢查
部分惠普爾病病人隱血試驗陽性。由於脂肪瀉,大便蘇丹Ⅲ染色呈陽性。
12.3 生化學檢查
多數惠普爾病病人有低血鈣、膽固醇降低、胡蘿蔔素下降。當有繼發性腎上腺皮質功能不全時,24h尿中17-羥皮質酮、17-酮皮質醇下降,血鉀上升,血鈉下降。多數病人可有低白蛋白血癥。
12.4 免疫學檢查
可有IgG、IgM、IgA下降,E-玫瑰花結形成數降低,淋巴母細胞轉化率下降,類風溼因子陰性,LE細胞陰性,抗核抗體陰性。
13 輔助檢查
X線表現:胃腸道鋇餐顯示整個小腸黏膜皺襞均呈瀰漫性增厚,尤以十二指腸遠端和近段空腸爲最顯着。黏膜皺襞增厚、紊亂,有時呈輕度結節狀或有小的充盈缺損。皺襞增厚程度隨疾病的嚴重程度而有所不同。胸部X線檢查可見肺部浸潤、胸腔積液和胸膜增厚。骨骼X線檢查有時可見骶髂關節炎、骨質軟化和骨質疏鬆徵象。
組織病理:腸壁及淋巴管有緻密的飽和糖蛋白、巨噬細胞浸潤。過碘酸雪夫染色陽性,電鏡檢查可在腸繫膜淋巴結、周圍淋巴結、胃腸黏膜下及肝、脾、胰、心臟等均可見桿菌樣小體。
14 惠普爾病的診斷
根據臨牀表現,皮損特點,組織病理特徵性即可診斷。
血清陰性的關節炎及複發性風溼症病人,如發生淋巴結腫大、中樞神經系統症狀、玻璃體炎或腹瀉時,應考慮到惠普爾病。根據病人出現的吸收不良綜合徵及其他器官系統受累的表現,淋巴結、小腸黏膜活檢,以及典型的PAS染色陽性的巨噬細胞與小腸黏膜的病理特點,可以確診惠普爾病。
15 鑑別診斷
15.1 盲襻綜合徵
從吸收不良綜合徵的角度看,惠普爾病易與盲襻綜合徵混淆。但後者常有腹部手術史或其他腸病,無關節症狀及發熱。若胃腸鋇餐檢查發現腸瘻、粘連、小腸短路等。則有助於惠普爾病的鑑別。
15.2 原發性吸收不良綜合徵
惠普爾病與原發性吸收不良綜合徵相比,二者雖在頑固性消化道症狀、吸收不良所致的營養缺乏、維生素不足等方面相似,但原發性吸收不良綜合徵無淋巴結腫大、關節炎、發熱及心肺改變。小腸黏膜活檢標本無惠普爾病PAS染色陽性的巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也有明顯的區別。
15.3 淋巴瘤
當淋巴瘤表現爲發熱、淋巴結腫大、腹瀉和關節症狀時,容易與惠普爾病相混淆。但前者小腸黏膜活檢標本無PAS染色陽性巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也無惠普爾的X線表現,故很容易將二者區別開來。
15.4 系統性硬化症
有時以吸收不良、腹瀉、腹痛爲主要臨牀表現,酷似惠普爾病,但無色素沉着,對抗生素治療也無反應,皮膚病理改變爲硬皮病的典型特徵。小腸黏膜及淋巴結活檢標本也無PAS染色陽性的巨噬細胞。
15.5 阿狄森病
惠普爾病出現繼發性腎上腺皮質功能不全時,應注意與原發性阿狄森病相鑑別。二者雖都有色素沉着、低血壓、電解質失調,但後者無消化道症狀,無前者特徵性病理改變和小腸X線異常,也無關節炎、淋巴結腫大和心肺表現。
16 惠普爾病的治療
應用四環素族抗生素,控制症狀後,可間歇使用維持量。病情嚴重者可酌用類固醇激素。身體衰竭者可給予支持療法。
16.1 抗生素
惠普爾綜合徵經適當抗生素治療,臨牀症狀可很快緩解,發熱和關節炎可在數天內得到控制。首選青黴素80萬單位肌內注射,每6小時1次;或紅黴素1.0g靜脈點滴,1次/d。也可用四環素2g/d,靜脈滴注;鏈黴素1g,分2次肌注。其他抗生素如氯黴素、氨苄西林(氨苄青黴素)、多西環素(強力黴素)及磺胺甲噁唑等,均可選用。共用7~14天。之後改爲四環素2.0g/d,分4次口服。上述藥物可單獨使用,也可聯合使用。當合並細菌性心內膜炎時,應給予大劑量有效抗生素靜脈滴注,直到感染得到控制爲止。
16.2 糖皮質激素
16.3 其他
若脫水嚴重,應給予適當糾正,同時加強營養,糾正低蛋白血症,可輸全血或血漿。長期吸收不良的病人,可造成維生素K、維生素B12、維生素D等多種維生素缺乏,同時還可出現低血鈣、低血鎂及低血鉀等,都應給予適當補充。對合並細菌性心內膜炎的病人,在治療過程中一旦出現心力衰竭,即應靜脈注射適量洋地黃製劑加以控制。關節疼痛可用吲哚美辛等治療。
17 預後
惠普爾病預後較好,多數病人在接受充分抗生素治療後,臨牀症狀可在數週到數月內消失。停藥後可復發,一旦復發,可重新給予抗生素治療。有的臨牀症狀爲遷延和間歇性,關節痛、關節炎可綿延數年後,少數病人可於數月內死亡。