4 疾病概述
圍絕經期前後由於卵巢功能逐漸衰退到卵巢功能停止，產生雌激素功能逐漸喪失致使外生殖器發生一系列生理變化，主要是不同程度的萎縮性改變。
常見的老年皮膚病及腫瘤是老年多發病，國內發病率據調查爲73%～93%。圍絕經期前後的外陰白色病變在各年齡組均有發病，但高峯年齡在50 歲左右。
5 疾病描述
圍絕經期前後由於卵巢功能逐漸衰退到卵巢功能停止，產生雌激素功能逐漸喪失致使外生殖器發生一系列生理變化，主要是不同程度的萎縮性改變。通常40 歲左右皮膚出現老化特徵，絕經後5～10 年改變明顯。外陰白色病變，係指一組女陰皮膚、黏膜營養障礙而致的組織變性及色素改變的疾病。以外陰奇癢，破潰，劇痛，皮膚變化爲特徵，治療困難，易復發給患者帶來很大的痛苦。此病爲慢性病變過程，病程長短不一，長者可達數十年。由於病因尚不明確，有關命名和治療方法也未統一。
以往將女陰皮膚和黏膜發白，變粗或萎縮的外陰病統稱爲外陰白斑，甚至認爲它是一種癌前期病變，因而當時主張早期予以切除，後來有人認爲必須在病理切片中有不典型增生細胞者才診斷爲“外陰白斑”，由於診斷標準不一，疾病性質和預後不同，就造成對本病的認識和處理的混亂，爲了統一認識，國內外不少學者對女陰白色病變的命名和分類作了進一步的回顧性調查分析和探討。1877年Schwimmer 首先將口腔頰黏膜發白，角化過度取名爲白斑，繼後Breisky 於1985 年報道了外陰部類似病變取名爲外陰白斑病，後來Taussig(1923，1930)對外陰白斑具體分類命名爲外陰白斑早期(肥厚期)和晚期(萎縮期)，這一觀點一直爲後人所沿用，1961 年Oberqield 複習有關文獻和根據自己材料的觀察，提示Taussig 外陰白斑萎縮期事實上即是硬化性萎縮性苔蘚，但Clark 和Woodruqq應用核素方法，通過3H(氚)標記胸腺嘧啶測定證實硬化性萎縮性苔蘚變薄的表皮具有旺盛的代謝功能，並未萎縮，從而有人認爲硬化性萎縮性苔蘚的命名不夠妥當，應去掉“萎縮”兩字而應改名爲“硬化性苔蘚”。更有人認爲此病的起始病變和固有病變是表皮下結締組織纖維及基質的損害，表皮的變薄是繼發性的，這與Oberqield 和Stelguler 等的意見一致，所以從形成發生機制而言，認爲硬化性苔蘚命名較爲確切。
長期以來，臨牀上把外陰發白習慣上稱爲外陰白斑，近20 年來、病理上將白斑概念限制於黏膜表皮下不典型增生者，同一用語，涵義不一，爲了避免混淆，多數學者主張廢棄外陰白斑這一病名。1987 年第9 屆國際外陰疾病會議提出新的分類命名如下：①非贅生性的皮膚，黏膜上皮病變包括硬化性苔蘚，鱗狀上皮增生，其他皮膚病；②外陰上皮內瘤樣病變(VIN)包括輕、中、重度非典型增生及原位癌。
國內目前尚無統一命名，各學者按自己的觀點命名和分類，有作者認爲臨牀初診未能判斷有無不典型增生，故在病檢前，一般可統稱爲外陰白色病變或外陰白皮病包括增生性外陰皮膚病變及硬化性苔蘚，外陰不典型增生，外陰白癜風等。
6 症狀體徵
1.外陰皮炎(dermatitis)主要發生在大陰脣及小陰脣，有時波及肛門周圍，由外界刺激引起的外陰炎、包括皮炎、毛囊炎、蕁麻疹以及由於精神因素與過度疲勞等引起的非特異性皮炎，其主要症狀爲鑽心的奇癢、急性期、充血、水腫、糜爛、潰瘍疼痛以及分泌物增多等，因不斷搔抓或燙洗，外陰皮膚逐漸變厚粗糙，皮革化，慢性期色素消失，出現堅韌的白色苔蘚樣變，外陰皮炎病程長，可反覆發作，無論病情輕重，病程長短，外陰不變形，小陰脣亦不粘連，這是外陰皮炎與硬苔的區別重點。
2.外陰硬化性(萎縮性)苔蘚(Lichen Sclerosis) 多見於40 歲左右婦女，也可見於10 歲以內的幼女，本病主要表現有幹癢、疼痛、糜爛與發白，早期外陰無明顯變形，病變限於小陰脣內側，黏膜發白，隨着病程進展，病變向陰蒂、大陰脣、後聯合及肛門周圍發展，而小陰脣逐漸萎縮、消失，中晚期外陰萎縮變形、變平，似切除術後的形狀，皮膚逐漸變薄發亮，甚至薄如捲菸紙，小陰脣粘連，引起排尿困難，陰道口縮窄，可致性交困難後聯合裂傷，外陰因血運差、營養不良，故易糜爛、皸裂或形成小潰瘍、被尿液浸漬時有灼痛感，陰蒂包皮肥厚和大陰脣紋理粗糙局部呈白色斑塊改變。
3.外陰白斑(leukoderma) 一般無瘙癢症狀，可發生在外陰皮膚或黏膜上，局部表現爲邊界清楚的片狀，發白、患處毛髮也爲白色，而外陰皮膚紋理，形狀和光澤無變化、彈性好，周圍可有色素沉着。
7 疾病病因
老年皮膚病的發生有的屬於衰老生理變化，有的則屬於病理變化，有的是老年期特有的或易發的病變，一般都爲多種因素相互作用而發生，除與一般皮膚病相同點外，還有幾個特殊的方面：
1.皮膚老化徵 主要爲生理性，由於皮膚及其附屬器官老化、萎縮、造成的皮膚乾燥，皺紋增多、毛髮稀少、脫落、變白、指甲變脆、皮膚瘙癢以及黑斑、白斑、老年疣、血管瘤、毛細血管擴張等，這些病變隨年齡的增加而加重。
2.物理化學因素的作用 各種刺激可引起皮膚損傷，若真皮膠原纖維，彈力纖維變性和破壞，造成皮膚萎縮，角化、甚至發生癌變。
3.系統疾病的影響 某些老年人的高血壓、動脈硬化、糖尿病等都可引起皮膚病，例如糖尿病人的皮膚瘙癢是一個很好的例子，糖尿病人還可引起皮膚大皰化膿性細菌和真菌感染，動脈硬化引起的皮膚營養不良，下肢潰瘍，壞死等。外陰白色病變的確切病因不明，曾有人將外陰病變皮膚與患者大腿上正常皮膚交換移植，在經過一段時間後，發現被移植的病變轉爲正常，而被移植到外陰的正常皮膚卻變爲病皮，因而推論，可能是外陰深部結締組織中神經血管營養失調，導致覆蓋在其上的皮膚發生病變，近年來有人發現在真皮中存在着一種刺激物，使局部結締組織增生和促進該處表皮代謝，而在表皮中則有一種抑素(chalon)
能抑制表皮細胞分裂與生長，這種激素是一種作用於表皮局部的組織特異性的蛋白質激素，在正常情況下，兩者處於平衡狀態，一旦平衡遭到破壞，即產生病變，當真皮中刺激物活躍，而表皮中抑素減少時、細胞大量分裂與生長，以致表皮增厚，當表皮中抑素產生過多，表皮生長受抑制，以致表皮變薄。
萎縮型者常發生於絕經期或絕經後婦女，有時亦發生於放射線治療後或雙側卵巢切除術後人工絕經的中年婦女，故卵巢功能下降或消失，雌激素缺乏可能是發生原因，但也有部分病例的發生與雌激素缺乏似無關係，因而有人設想，本病可能是由於某種未知的因素使外陰組織失去對雌激素的反應所致，似乎與婚姻狀況及分娩次數無關，與全身或局部疾病亦無明顯聯繫。
近年來大量的研究證實硬化苔蘚(硬苔)的患者合併有免疫性疾病，其血清中的CD3、CD4、CD5 及HLA-DR 均有不同程度的變化。有10%的硬苔患者有自身免疫疾病，如甲亢，甲低，糖尿病等。有研究發現營養不良如女雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)均有不同程度降低，其中硬苔最低。外陰營養不良患者血清中二氫睾酮的水平明顯低於正常人，提示睾酮不足可能爲發病原因之一。有研究表明，外陰營養不良皮膚組織中人表皮生長因子(EGF)含量明顯高於周圍正常皮膚，而後者又明顯高於正常人外陰皮膚，提示外陰營養不良發病與EGF 含量升高及功能失調有一定關係。近年來有作者認爲外陰營養不良的發生，發展及其變化，均與自由基作用密切相關。當局部皮膚組織中的超氧化物歧化酶(SOD)和全血谷胱甘肽(GSH)含量明顯下降時，自由基便不斷產生和積累，自由基的產生增加對皮膚組織中的膠原纖維，網狀纖維，彈力纖維的組織細胞以及血管、神經的生物大分子，如蛋白質，核酸，脂肪等進行強氧化性損傷，使皮膚組織的生理結構遭到破壞，新陳代謝發生障礙，營養代謝受阻，從而導致外陰營養不良。有報道表明硬化苔蘚患者HLA～B40 陽性率較高。臨牀也常見家族史的病例。近年有人發現硬苔患者的HLA～DQT 呈陽性。
增生型者，病因仍不明，但據一些學者的分析研究發現某種營養缺乏(鹽酸、鐵質、維生素B2、葉酸、維生素A、D、B12 等)局部血管改變，雌激素缺乏、慢性刺激、搔傷、神經精神因素及某些外在刺激因素等均可能成爲本病的發病因素。薛翔等利用細胞凋亡抑制基因BCL-2 單克隆抗體及免疫組化LSAB 法，發現BCL-2 蛋白在正常外陰，皮膚基底層有弱陽性表達，在增生型營養不良，不典型增生及外陰癌組織中表達率有不同程度增高，與硬苔和混合型有顯著差異，而增生型與不典型增生BCL-2 基因蛋白表達無明顯差異(P＞0.05)，外陰癌的表達率最高。因而推測增生外陰病變的發病率與BCL-2 有一定的關係。
應用抗表皮生長因子受體(EGFR)，單克隆抗體及免疫組化ABC 法對外陰鱗癌，外陰白色病變和不典型增生組織中EGFR 的表達進行檢測，結果：外陰鱗癌和不典型增生的陽性率明顯高於其他類型的外陰白色病變(P＜0.05)。這種不同的表達說明EGFR 與鱗狀上皮細胞的增生轉化與鱗癌的發生有一定關係。白癜風，其病因尚不明確，可能與遺傳，自體免疫以及神經系統因素等有關，患者常有家族史，一般認爲是常染色體顯性遺傳，白癜風常與多種免疫病併發，患者胃壁抗體和甲狀球蛋白抗體均增高，血清中可證實有抗黑色素抗體，許多臨牀觀察表明，本病發生與神經系統有密切關係，損害常沿神經或經絡分佈，手術後及精神創傷可誘發白癜風，最近有人提出所謂黑色素自毀學說，認爲黑色素細胞被其所形成的前體的毒性作用所破壞，另外某些化學物質和光感性藥物亦可誘發本病，白癜風的發病機制是損害局部真皮交界處黑色細胞內酪氨酸酶系統，功能喪失，不能將酪氨酸氧化爲二羥基苯丙氨酸(Dopa)因而使黑色素形成發生障礙。
8 病理生理
1.光鏡下，增生型是鱗狀上皮細胞增生，主要病變爲表皮層角化過度和角化不全，棘細胞層不規則增厚，上皮腳向下延伸，真皮淺層有淋巴細胞和少量漿細胞浸潤。硬苔型主要病變爲角化過度，可見角栓形成，馬爾匹基層萎縮，基底細胞液化變性，真皮上部膠原纖維顯著水腫(均質化，透明變性)，真皮中部炎症浸潤，往往呈帶狀分佈。
2.電鏡下，上皮細胞萎縮，細胞間隙增大，細胞表面微絨毛與細胞間隙橋粒均減少，細胞內黑色素顆粒減少或消失，胞核周圍有空泡形成，線粒體腫脹或發生空泡變性，真皮淺層中膠原纖維有不同程度的溶解或斷裂，纖維母細胞減少或消失。
9 診斷檢查
診斷：與一般皮膚病的診斷一樣，必鬚根據病史、體檢、實驗室檢查和病理檢查等材料綜合分析以後得出，但還要考慮老年皮膚病的特點，全身系統檢查，對懷疑有惡性變或皮膚腫瘤時應及早做活體組織切片檢查，病理切片是確診的手段。
其他輔助檢查：組織病理學檢查：爲了提高診斷準確性，活檢應在有皸裂潰瘍隆起，硬結或粗糙處進行，並應選擇不同病變部位多點取材，爲了取可疑陽性區活檢，可選用以下幾種定點活檢法。
1.用1%甲苯胺藍(toluiduie blue)塗病變區。
2.用陰道鏡觀察病變區。
10 鑑別診斷
應與好發於老年人的皮膚病如皮膚瘙癢、神經性皮炎、慢性溼疹等相鑑別。我國部分地區調查結果以老年性皮膚瘙癢、溼疹、神經性皮炎，癬病等爲最多見疾病，人羣患病率在10%以上。
還應鑑別是否已發生了癌變：過去認爲外陰白斑是一種具有惡性潛能的疾病，癌變率高達10%～15%，從文獻上來看，外陰白色病變的癌變率差別懸殊，有2%～50%不等。近年來國內外學者對此病的癌變潛能作了認真探討，位於身體其他部位的神經性皮炎，硬苔較少或無惡變潛能，而發生在外陰部卻能發生不典型增生或癌變，可能與女陰部情況特殊有關，因該處分泌物多，溼熱，通氣差加上長期炎症刺激等。
11 治療方案
外陰白色病變至今尚無一種特效的治療方案，一般多采取綜合治療以緩解病徵。本病過去過分強調癌變率高，多采用手術切除，不但療效差，而且複發率高達50%～70%，近10 餘年來，以上觀點澄清，在排除惡變後，多采用中西醫結合綜合治療，療效較爲滿意，治療原則是消除誘因，改善全身情況和對症治療(局部消炎、止癢、潤膚等)。
1.藥物治療 中西藥結合治療多以殺蟲，止癢藥物爲主，佐以祛風利溼，清熱解毒、抗癌、消腫、活血化淤藥、祛肥厚及角化，促循環，促皸裂及潰瘍癒合等。
(1)局部：急性期：增生型、止癢，2%苯海拉明霜，皮質激素：氟輕鬆、地塞米松(氟美松)、氫化可的鬆軟膏、丙酸氯倍他索（恩膚霜）,外陰神經性皮炎，可用氟萬或松萬溶液外搽爐甘石洗劑，煤焦油洗劑或10%酚氧化鋅軟膏，去角化可用尿素脂等。
萎縮型：10%魚肝油軟膏或1%～2%睾酮（睾丸素）霜外塗，2%丙酸睾酮，0.1己烯雌酚軟膏或維生素A 軟膏。
外陰洗方：蛇牀子15g、百部15g、苦蔘15g、明礬15g。燻洗2～3 次/d,10天爲1 療程，不僅止癢，還可使色素沉着。
(2)全身：瘙癢症狀嚴重，以致失眠者，可內服鎮靜，安眠和脫敏藥物。萎縮型：口服多種維生素A、C、E 等，有文獻報道大劑量維生素E 可使硬苔病變，得到顯著改善。
(1)液氮冷凍治療：將液氮噴於外陰部，形成一薄霜似的結晶能止癢和改善血循環。
(2)激光治療：
CO2激光，可止癢，促進潰瘍癒合，白色病損消失，色素沉着。He-He激光治療的方式方法：
①單照射法(脈衝或連續照射)：
A.不同功率的CO2 激光：發散照射到皮膚處，使表皮溫度達42℃左右不燙傷
爲止。
B.不同功率的He-Ne 激光：聚焦後爲光針照射到穴位區，或病變區發散後爲光療
②燒灼加照射法：用不同功率的CO2 激光，原光束或散焦光斑，燒灼病變，術後1 周，隔天一次進行激光照射到傷口癒合爲止。
③點灼加照射法：CO2激光聚焦後，在病變區作點灼治療，術後每天或隔天加以擴散照射。
(3)微波，波姆等局部照射治療，也有效。
3.鍼灸治療 鍼灸止癢療效也滿意，針刺陽陵泉，百蟲窩及局部阿是穴或針神門，肺、外陰等耳穴，有止癢之效，急性期1 次/d，慢性期隔天1 次，5～10次爲一療程。
4.手術治療 硬苔或皮炎，若經治療仍有經久不愈的潰瘍，硬結，取活體組織檢查，若有重度不典型增生，應用單純女陰切除術，切除後標本送檢，觀察邊緣有無殘留不典型增生病變，術後仍應定期隨訪，高度警惕癌變，不典型增生輕～中度(Ⅰ～Ⅱ級)可保守治療，定期隨訪，但對Ⅱ級不能隨訪者如山區農民等也可手術切除外陰。
5.其他治療
(1)外陰白癜風，若無症狀，不需治療，也可試用30%補骨脂酊，局部塗擦或其他中藥治療、使皮膚發炎，促使色素增生，但療效不肯定。
(3)短棒狀菌苗治療外陰白色病變，文獻報道總有效率達99%，這種菌苗是一種非特異性淋巴細胞及網狀內皮系統激活劑，能增強細胞的吞噬能力以提高機體免疫反應能力，同時具有很強的抗炎作用，無明顯的副作用。
(4)TDP 輻射治療外陰白色病變有效，主要是利用TDP 的熱作用，使局部血管擴張，血液循環加快，改善局部細胞營養狀態，促進黏膜皸裂的修復，同時TDP 發出與人體發出的波峯相近的紅外線，使之發生諧振，提高機體的免疫能力，起到止癢和治療作用。
(5)激素治療：應用胎盤多肽對94 例患者進行外陰局部皮內注射，1 次/d，單側病竈注射2ml，雙側病竈各注射2ml，10 次爲1 療程，連用3 個療程治癒率64.9%，有效率爲100%。
(6)奧古蛋白(SOD)複合酶治療：尹菊等應用谷胱甘肽注射液，做外陰病竈局部點狀皮下注射，單側病竈注射10mg，雙側病竈各注射10mg，然後在病竈處敷以奧古蛋白(SOD)軟膏，用紅外線照射20min，1 次/d，10 次爲1 療程，共3 個療程，每療程之間，間隔5～7 天，總有效率96.9%。
(7)文獻報道：外陰營養不良與酶組織化學，局部免疫的關係及經免疫調節劑帕尼培南/倍他米隆(克白寧)治療前後的變化，結果外陰營養不良與免疫異常，即病變組織TIC 沉積異常有關，酶組織化學亦有改變，經帕尼培南/倍他米隆（克白寧）治療可使TIC 沉積得到改善，治療前TIC 沉積率增生型爲42.86%，治療後爲21.43%，硬化苔蘚型治療前爲50%，治療後爲30%，4 例正常外陰組織均爲陰性，無免疫複合物沉積。
13 預後及預防
預後：癌變率高、易復發。
預防：有些重度外陰白色病變患者，採取定期隨訪，預防惡變。圍絕經期前後皮膚的保護：
1.避免各種不良理化刺激 由於老年皮膚比較乾燥水分少，應儘量少用鹽水，肥皂洗燙，尤其是鹼性肥皂對皮膚刺激更大，冬季洗澡不宜過勤，洗澡後可外塗具有潤滑、保護、防止水分蒸發的溶液或霜劑。
2.良好舒適的生活環境 由於老年皮膚血管調節功能減低，對外界溫度變化適應性差，生活環境應相對穩定，室內溫度應保持適當、衣服鞋襪寬鬆、軟而暖，大小合適，避免外傷細菌感染。
3.合理的飲食安排 由於老年人腸胃適應能力差，消化能力弱，應避免暴飲暴食，食物應多樣化，宜進低脂，高蛋白、綠葉蔬菜，多喫一些維生素A、C、E食物，胡蘿蔔，青菜、水果、雞蛋植物油，動物肝臟等。
4.注意皮膚病和全身疾病的防治 老年皮膚上出現的色素斑，老年疣等皮膚損害，一般都是良性，不需特殊處理，但若短期突然出現泛發性的老年疣，就預示有合併內臟惡性腫瘤的可能性，應提高警惕。對某些有惡變可能的老年皮膚病，如外陰白色病變等，應定期追蹤觀察。不少全身疾病可引起皮膚病，如高血壓，糖尿病等應積極防治各種全身性老年病，有益於皮膚的保健。
14 流行病學
常見的老年皮膚病及腫瘤是老年多發病，國內發病率據調查爲73%～93%。圍絕經期前後的外陰白色病變在各年齡組均有發病，但高峯年齡在50 歲左右。外陰白色病變爲婦科常見病，根據國外統計其發病率爲1/1000～1/300，佔外陰疾病的50%，國內尚未見發病率的統計資料。