1 概述
去甲萬古黴素是多肽類抗生素，其作用機制是以高親和力結合到敏感細菌細胞壁前體肽聚末端的丙氨酰丙氨酸，阻斷構成細菌細胞壁的高分子肽聚糖合成，導致細胞壁缺損而殺滅細菌。主要用於金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽胞桿菌等所引起的系統感染和腸道感染。通常不作爲第一線藥物應用，在常用抗菌藥物無效或不能應用時應用。口服不吸收。血藥濃度高於60～80μg/ml爲中毒範圍。
2 去甲萬古黴素介紹
2.1 藥品名稱
2.2 英文名稱
Norvancomycin
2.3 別名
萬迅；布拉諾；Demethyl Vancomycin Hydrochloride；Norvancomycine Hydrochloridum；Antibiotic A-51568A
2.4 分類
2.5 劑型
1.注射劑：0.4g（40萬U），0.5g（50萬U）。
2.片劑：0.125g, 0.25g
2.6 去甲萬古黴素的藥理作用
去甲萬古黴去甲萬古黴素是由東方鏈黴菌（S.orientalis）培養液中所得的一種無定形糖肽類抗生素。其作用機制是以高親和力結合到敏感細菌細胞壁前體肽聚末端的丙氨酰丙氨酸，阻斷構成細菌細胞壁的高分子肽聚糖合成，導致細胞壁缺損而殺滅細菌。此外，它也可能改變細菌細胞膜滲透性，並選擇性地抑制RNA的合成。去甲萬古黴素抗菌譜、相互作用、臨牀應用與萬古黴素相近，作用特點是抗菌活性高於萬古黴素。鹽酸去甲萬古黴素對大多數金黃色葡萄球菌的作用強於萬古黴素，對表皮葡萄球菌的作用與萬古黴素相似；對腸球菌殺菌作用強於替考拉寧。鹽酸去甲萬古黴素對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西西林的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌）等有較強的抗菌活性；對厭氧鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌、炭疽桿菌、放線菌、白喉桿菌、淋球菌、綠色鏈球菌、牛鏈球菌、糞鏈球菌等也有一定抗菌作用。去甲萬古黴素對多數革蘭陰性菌、分枝桿菌屬、擬桿菌屬、立克次體屬、衣原體屬或真菌均無效。去甲萬古黴素爲我國合成，結構上有所改變。
2.7 去甲萬古黴素的藥代動力學
去甲萬古黴素口服不吸收，靜脈給藥可廣泛分佈於全身大多數組織和體液中。藥物在血清、胸膜、心包、腹膜、腹腔積液和滑膜液中可達有效抗菌濃度，尿中濃度較高，但膽汁中不能達有效抗菌濃度。去甲萬古黴素可透過胎盤屏障，但不能透過正常血-腦脊液屏障進入腦脊液中，在腦膜發炎時可滲入腦脊液中並達有效治療濃度。腎功能正常的成人半衰期約爲6～8h，無尿者半衰期可延長至8～10天。24h內約有80%以上藥物經腎小球濾過以原形隨尿液排泄，另有少量經膽汁排出。血液透析或腹膜透析不能有效清除藥物。
2.8 去甲萬古黴素的適應證
1.去甲萬古黴素是腸球菌心內膜炎、棒狀桿菌屬（類白喉桿菌屬）心內膜炎患者在對青黴素類藥過敏時的首選用藥。
2.適用於治療葡萄球菌（包括甲氧西西林耐藥菌株和多重耐藥菌株）所致心內膜炎、骨髓炎、肺炎、敗血症或軟組織感染等。
3.適用於治療對青黴素類或頭孢菌素類藥過敏，或經上述抗生素治療無效的嚴重葡萄球菌所致感染。
4.適用於治療對青黴素或不過敏的血液透析患者發生葡萄球菌屬所致動、靜脈分流感染。
2.9 去甲萬古黴素的禁忌證
2.10 注意事項
1.（1）腎功能不全者；（2）聽力減退或耳聾者；（3）孕婦；（4）哺乳期婦女。
2.藥物對老人的影響：去甲萬古黴素用於年老患者有引起耳毒性與腎毒性的高度危險（聽力喪失）。由於老年患者隨年齡增長腎功能減退，因此確有指徵使用時必須調整劑量。
3.藥物對檢驗值或診斷的影響：少數患者用藥後可出現尿素氮（BUN）升高。
4.長期用藥時應定期檢查聽力；長期用藥時應定期監測腎功能及尿液中蛋白、管型、細胞數和尿比重；用藥中應注意監測血藥濃度，尤其是需延長療程或有腎功能減退、聽力減退、耳聾病史的患者。血藥峯濃度不應超過25～40mg/L，谷濃度不應超過5～10mg/L。血藥峯濃度高於50mg/L，谷濃度高於10mg/L者爲中毒範圍。
5.注射速度過快可導致紅頸或紅人綜合徵，突擊性大量注射給藥，可導致嚴重的低血壓。
2.11 去甲萬古黴素的不良反應
1.可出現聽神經損害、聽力減退甚至缺失、耳鳴或耳部飽脹感。在大劑量和長時間應用時尤易發生。
2.腎毒性：主要損害腎小管。早期可有蛋白尿、管型尿，繼之出現血尿、尿量或排尿次數顯著增多或減少等；嚴重者可致腎衰竭。在大劑量和長時間應用時尤易發生。
3.變態反應：快速大劑量靜脈給藥，少數患者可出現“紅頸綜合徵”。症狀有寒戰或發熱、昏厥、瘙癢、噁心或嘔吐、心動過速、皮疹或面潮紅；頸根、上身、背、臂等處發紅或麻刺感（釋放組胺），偶有低血壓和休克樣症狀。其發生率低於萬古黴素。
4.過敏反應：少數患者用藥可出現皮膚瘙癢、藥物熱等過敏反應症狀，偶見過敏性休克。
5.其他：肌注或靜脈注射時可致注射部位劇烈疼痛，嚴重者可致血栓性靜脈炎。
2.12 去甲萬古黴素的用法用量
1.成人每次0.5g，每天2～4次或每次1g，每天2次；兒童每天20～30mg/kg，分3～4次給予。
2.靜脈滴注：溶於5%葡萄糖注射劑或氯化鈉注射劑100～200ml中稀釋成0.5%濃度，靜脈滴注時間不少於60min，腎功能不全的患者應減量。
3.口服：治療假膜性腸炎，每天3～4次，每次爲0.125～0.5g，療程7～10天。
2.13 藥物相互作用
2.與氨基糖苷類合用或先後應用，可增加耳毒性和（或）腎毒性的可能；可能發生聽力減退，停藥後仍可能繼續進展至耳聾；此反應可呈可逆性或永久性。
3.與兩性黴素B、桿菌肽（注射）、捲曲黴素、巴龍黴素及多黏菌素類等藥物合用或先後應用，可增加耳毒性和（或）腎毒性的可能。
4.與阿司匹林及其他水楊酸鹽合用或先後應用，可增加耳毒性和（或）腎毒性。
5.與依他尼酸注射劑、呋塞米等利尿藥合用或先後應用，可增加耳毒性和（或）腎毒性的可能。
7.與抗組胺藥、布克利嗪、賽克力嗪（cyclizine）、吩噻嗪類、噻噸類、曲美苄胺等合用時，可能掩蓋耳鳴、頭昏、眩暈等耳毒性症狀。
8.與消膽胺同時用藥時，因陰離子交換樹脂能與其結合，可使藥效滅活。
2.14 專家點評
去甲萬古黴素是目前抗脆弱擬桿菌作用較強的抗厭氧菌抗生素，去甲萬古黴素也是治療耐甲氧西西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西西林表皮葡萄球菌（MRSE）和難辨梭菌感染最有效的藥物之一。國內報道，對56例由MRSA感染所致的小兒菌血症應用去甲萬古黴素治療，總有效率達100%。另有77例患者絕大多數伴有嚴重原發疾病或免疫缺陷，其中82%爲MRSA所致，且多數是反覆應用其他抗感染藥物治療而無效者，經去甲萬古黴素治療後對下呼吸道、膽道、泌尿系統、皮膚與軟組織MRSA感染有效率爲85%。上海瑞金醫院對34例表皮葡萄球菌肺炎者採用去甲萬古黴素靜脈滴注，每次0.8g，每天2次，連續12天，結果治療有效率爲94%，細菌學清除率爲94%，不良反應發生率爲6%，分離出34株表皮葡萄球菌的藥物敏感率爲100%。去甲萬古黴素＋頭孢他定可作爲臨牀可疑革蘭陽性菌感染首選的經驗性抗感染治療方案。國外報道，對51例在痰液或唾液中有MRSA的患者，用吸入萬古黴素的方法進行治療，其中43例MRSA完全清除，細菌學清除率爲84.3%。
3 去甲萬古黴素中毒
去甲萬古黴素主要用於金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽胞桿菌等所引起的系統感染和腸道感染（假膜性腸炎）。通常不作爲第一線藥物應用，在常用抗菌藥物無效或不能應用時應用。口服不吸收，腎功能正常的成人血漿半衰期6h，無尿者可延長至8～10d，血漿蛋白結合率屬中度。血藥濃度不宜超過25～40μg/ml。血藥濃度高於60～80μg/ml爲中毒範圍。成人常用量：口服0.4g/次，每6h 1次；稀釋後靜脈滴注0.8～1.6g/d，1次或分次給予，一般用藥5～7d。[1]
3.1 臨牀表現
1.輸注速度過快時，可產生紅斑樣或蕁麻疹樣反應，軀幹上部皮膚紅伴食慾缺乏、噁心、嘔吐、寒戰或發熱、心跳加快等（紅頸綜合徵）。輸入藥物過濃可致血栓性靜脈炎。
2.大劑量和長時期應用可引起嚴重的耳毒性（耳鳴、耳部飽滿感、聽力減退甚至耳聾） 和腎毒性（蛋白尿、血尿，甚至少尿、無尿和尿毒症）。
3.過敏反應：皮膚瘙癢、藥物熱、嗜酸粒細胞增多、感冒樣反應，偶見剝脫性皮炎、過敏性休克。
3.2 治療
1.藥物過量無特效治療，對症、支持治療爲主，保護腎功能。腹膜透析可清除少量去甲萬古黴素。