7 概述
眼球摘除術後破壞了眶內組織正常的解剖關係，從而導致眶支持系統紊亂，致使患者術後常發生上瞼板溝凹陷，下瞼緣下沉，甚至下瞼外翻，結膜囊各類畸形，下穹隆淺或消失，義眼移位、陷沒或滑脫等。這些症狀可統稱眼球摘除後畸形綜合徵，或無眼球性結膜囊畸形綜合徵。
造成這些畸形的原因是多方面的，其中主要的原因有三：其一，眶內容物減少。眼球摘除可減少眶內容物6～7ml，晚期又因眶內血循環量減少，引起眶內組織（尤其眶脂肪）進行性萎縮，加重了眶內容物的丟失。其二，眼眶韌帶與眼球的連接被切斷，消除了各韌帶對結膜囊的固定牽制作用，使眶內組織下沉移位，加上眼外肌向眶尖部退縮及眶後部瘢痕組織牽引，上瞼提肌弧度降低隨上直肌後縮牽拉，致使結膜囊後移，上穹隆向後傾斜。其三，因失去角膜，使結膜囊的面積減少，球結膜縫合後使周圍結膜向中央移位，牽拉使穹隆結膜皺襞伸展，因而導致穹隆變淺。
8 框內植入物
爲了矯治眼球摘除後畸形綜合徵，改善美容效果，長期以來國內外學者進行着不懈的實驗與臨牀研究，不斷地尋找最理想的充填物替代失去的眼球，使眼肌有一個接近生理狀態的附着點，以便帶動義眼轉動，達到以假亂真的美容效果。
充填材料的種類：眼部整形外科的發展在很大程度上有賴於整形材料的不斷革新，因此，正確應用好整形材料是眼部整形外科醫生的基本功之一。整形材料近年來發展較快，不斷有一些新型材料問世，確實使眼球摘除後的整形效果帶來了革命性的變化。整形材料通常分生物組織材料（biological material）及人工合成材料（synthetic material）兩大類。
8.1 1.生物組織材料（Biological Material）
（1）自體組織（self tissue）：常用的有真皮脂肪、軟骨、筋膜等。自體組織有相容性好，無排斥反應，塑形相對容易等優點。但由於取自自體，導致手術量加大，增加患者的附加損傷及痛苦，並可能造成供區感染、出血、瘢痕畸形等併發症。還有一個重要缺點就是植入後的自體組織有部分被吸收現象，造成矯正不足，影響手術效果。
（2）同種異體組織（allogenic tissue）：同種異體組織用於眼部整形中的有異體鞏膜、羊膜、主動脈、瞼板及胎兒骨等。這些同種異體組織以異體鞏膜及硬腦膜用得最多，主要用於包裹非生物材料（義眼臺）行眶內充填。
（3）異種組織（heteroplasm）：異種生物材料在眼部整形方面國內外報道的主要爲牛心包（boyine pericardium）。丁小鈴等（1996）報道採用經滅活處理後的牛心包包裹泡沫硅橡膠球，行眶內二期植入，臨牀應用8例，術後隨訪觀察1～2年無排斥反應。Debacker等（1999）以牛心包和同種異體鞏膜包裹羥基磷灰石義眼臺行眶內充填對比，無顯著差異，效果完全一致。因此都認爲牛心包膜有較好的組織相容性，是一種包裹充填材料良好的代用品。
8.2 2.人工合成材料（Synthetic Material）
人工合成材料至今爲止包括以下三類：①金屬類；②生物性陶瓷類（羥基磷灰石）；③聚合物類等。人工合成材料用於眼眶內充填已有很長的歷史，由於一些材料有排斥反應、偏重、偏硬、不易塑形及組織不能長入等缺點，有的已被淘汰（如金屬、有機玻璃、丙烯酸脂等），有的也在逐漸被新型材料替代，如硅橡膠。由於硅橡膠無微孔，植入後血管和纖維組織不能長入易脫出，近年來也有被淘汰之趨勢。
羥基磷灰石是目前最好的眶內充填材料，高分子聚合物的研究是近年國內外研究的熱點，已有新材料問世用於臨牀。
（1）羥基磷灰石（hydroxyapatite，HA）：HA是Perry 1985年首先用於眼科臨牀，1993年開始在國內應用，是目前國內外仍被公認爲併發症最小、整形效果最好的充填材料。HA具有50～500μm的內聯微孔，有很好的組織相容性，無毒性、無抗原性、不被人體吸收、不溶解、不腐蝕、不易發生排斥反應等優點。HA植入後周圍血管可迅速長入，骨細胞沉積於其表面，連續和向心性地長入植入物的微孔中，可使骨化及血管化。這種改變在植入後3～6個月用帶多普勒的B型超生波或經X線及紅外光譜檢測。
目前HA的來源大致有3種，一種取自於南太平洋無污染的珊瑚島的某種珊瑚，由於來源少，故價格昂貴。另一種由牛骨加工而成，來源容易，價格較低。但是，如果在加工時其抗原性得不到徹底解決，則仍有免疫反應，可導致排斥。還有一種則是完全由人工合成，其優點是無抗原性，純度高無任何雜質，製作工藝要求較高。目前國內生產的爲後兩種，用於眶內充填的義眼臺爲16～24mm直徑，圓形及橢圓形兩種成品。
（2）乙烯醋酸乙烯共聚體（ethylene-venylacetate copolymer ethylene-venylacetate copolymer，簡稱EVA）：EVA是一種新型醫用高分子化合物材料，性質穩定，有一定的強度和柔軟性（優於硅橡膠）、無毒，組織相容性好，國內外有將其用於製造血管、心導管、心臟瓣膜及陰道、子宮等給藥裝置，均無不良反應。用EVA顆粒經加溫加壓制做成球狀，植入眶內做活動義眼臺，觀察2～4年無任何不良反應。在動物實踐中證實EVA有網狀孔眼，纖維結締組織及新生血管可以長入，可以有效地防止充填物脫出和移位。再則EVA材料價錢便宜，適合我國目前的國情及民情，是一種值得開發、很有前途的新型充填材料，有待進一步研究。
（3）聚四氟乙烯（polytetrafluore ethylene，PTEE）類：這類材料屬不可降解的合成生物材料，以聚四氟乙烯和膨體聚四乙烯（EPTFE），商品名稱Gore-Tex，應用最廣，國外已將其製作成義眼臺，用於眼球摘除後眶內充填。1996年進入我國整形市場，在國內目前多用於整形外科。這種材料是當前人工合成組織代用品的最佳醫用生物材料，是比硅膠、羥基磷灰石更爲理想的生物性充填物。遺憾的是此材料價格昂貴，目前在國內較難推廣。
眶內植入物充填術的手術方法，取決於使用的植入材料。隨着植入材料的不斷更新，手術方法也在不斷的改變。一些舊的手術方法被淘汰，新的方法不斷創立和完善。現將幾種有代表性的方法介紹如下：
9 手術步驟
9.1 1.眶內自體真皮脂肪植入術（Intraorbital Implantion of Autodermis Fat）
以自體真皮脂肪作充填材料具有安全無排斥之優點，但會造成供區附加損傷的痛苦、瘢痕有礙美容及植入的真皮脂肪部分吸收等缺點。因此，在供區選擇上要儘量將以上因素考慮在內，選擇皮膚較厚、皮下脂肪中結締組織間隔較多的外上象限臀部。術前1d備皮，消毒並以消毒敷料包蓋。
（1）先行真皮脂肪切除術：供區外科手術常規消毒，局部浸潤麻醉及皮內麻醉後，以1號圓刀先做長3.5cm、寬2.5cm大小範圍的一週行皮膚1/2厚度切開，接着用刀刃小心將範圍內的表皮刮除，或在表皮上塗10%三氯醋酸使表皮腐蝕後刮除，然後用生理鹽水將三氯醋酸沖洗乾淨。沿切口全層切開皮膚深達皮下，再用剪刀在皮下向外周分離切口外5mm一圈的脂肪，脂肪的體積爲4.5cm×3.5cm×2.5cm，從深筋膜之上將真皮脂肪瓣取下並用溼鹽水紗布包裹備用，供區切口直接拉攏縫合。
（2）眶內植入：眼球摘除後將真皮脂肪置入肌錐內，將上、下直肌及內、外直肌分別以可吸收線縫合固定於正中真皮上（圖8.11.2.2-1）。筋膜組織上下部分拉攏間斷縫合，完全覆蓋真皮脂肪，連續縫合球結膜，結膜囊塗抗生素眼膏，適量凡士林紗布充填（能閉合眼瞼爲度）後敷料覆蓋，繃帶加壓包紮。
（3）球狀真皮脂肪肌錐內植入：切取真皮脂肪時皮片的4個分支不帶脂肪，僅在正中的圓形區皮下切取20mm厚的脂肪組織（圖8.11.2.2-2），取下真皮脂肪瓣後，分別將相對應的2個分支皮瓣包住脂肪對應縫合，形成球狀體。將脂肪球植入肌錐內，四條直肌分別縫合在4條分支間隙的皮片斷端上固定。分別縫合筋膜及球結膜。
9.2 2.眶內羥基磷灰石植入（Intraorbital Hydroxyapatite Implant）
羥基磷灰石（hydroxyapatite，HA）是珊瑚狀多孔物質，其內孔與孔之間互相連接相通，有良好的生物相容性，植入體內後血管可長入大HA內部，使其成爲機體的組織部分而不被排出。將HA製作成義眼臺用於眼球摘除後的眶內充填，是美國San Diego California眼科醫生Artnur Perry 1989年首先提出並用於臨牀，通過國內外廣大眼科醫生的臨牀實踐，使手術方法不斷完善。下面介紹兩期HA植入的手術方法及主要的改良術式：
①按常規摘除眼球術式，4條直肌套環式預置縫線後離斷，摘除眼球後以蚊式鉗向眶深部分離擴大Tenon囊，用不同規格的不鏽鋼球（或自制的丙烯酸球）放入肌錐內，測試出要植入的HA大小規格（通常用的直徑爲18mm，20mm和22mm三種義眼臺）。暫時留置測試球在肌錐內，擴充並壓迫止血。
②將摘除的眼球剪除角膜，剜除眼內容，完全翻轉鞏膜殼，以紗布徹底清除色素膜，在角膜被剪除的鞏膜創緣處向後做長約10mm的左右兩邊鞏膜剪開，將HA包埋在鞏膜殼內（若自體鞏膜殼不能用時也可用保存的異體鞏膜），用5-0至7-0可吸收線縫合收緊兩鞏膜瓣，在植入物赤道前（相當於4直肌附着處）做4條直肌附着的鞏膜切開窗（窗寬2mm、長6～8mm）（圖8.11.2.2-3）。
③取出測試鋼球，將包裹HA的充填物（鞏膜殼上的視神經斷端朝前）植入肌錐內深部，依次將4條直肌縫於相對應的鞏膜窗口前緣。分層縫合Tenon囊筋膜及球結膜（圖8.11.2.2-4）。
附：保留肌肉附着的自體鞏膜殼包裹HA義眼臺植入術：分離出上、下、內、外4條直肌不斷腱，各肌附着處置牽拉線。按眼球摘除術式剪斷視神經將眼球脫出，刮盡角膜上皮或剪除角膜組織。從顳上至鼻下斜行將鞏膜剪成兩瓣（一瓣上附有內直肌和下直肌，另一瓣上附着有外直肌和上直肌），徹底清除色素組織，充分止血，將兩鞏膜瓣復回原位，以塑料薄膜包裹HA義眼臺壓入肌錐內。小心抽出塑料薄膜，調整兩瓣鞏膜殼包住HA義眼臺的前部，分別縫合鞏膜、Tenon筋膜囊和結膜（圖8.11.2.2-5）。結膜囊內放入塑料保形隔模，單眼包紮。
①縫線開瞼，先做局部結膜下浸潤麻醉（待找到4條直肌後再行肌錐深部麻醉，以保留直肌運動功能，水平切開球結膜及筋膜，在筋膜深面小心分離，令患者左右及上下轉動眼球，根據肌肉的牽拉感（即組織凹陷點）分別找出4條直肌，並做預置縫線。
②如果肌肉攣縮至眼窩深部不易找到，可在轉動時凹陷最明顯處先縫一牽引線，向外牽拉提起，用彎剪或彎蚊式鉗從顳上向鼻下穿過肌錐複合體做一隧道，再從顳下向鼻上同樣分離做一隧道，然後按此兩條隧道將眶深部組織做“X”型剪開，每個象限的組織瓣中各包含一條直肌。再結合眼球轉動確認各肌位置並做預置縫線。
③用保存的異體鞏膜包裹HA義眼臺，並開4個鞏膜小窗，將充填物植入眼窩深部（方法同前）。分別分縫Tenon囊及球結膜。結膜囊內放置保形塑料隔模，單眼加壓包紮。
附：HA義眼臺穿線固定術：本術式是一種改良法，適用於Tenon囊筋膜組織較厚，結膜組織完好的病人。HA義眼臺不需用異體鞏膜或其他材料包裹，而在HA赤道前先用針頭做“十”字交叉鑽孔，用兩條0～1號絲線分別從孔中穿出。由於HA表面粗糙，不易植入眶深部，故先從HA的外包裝剪兩塊塑料薄膜，將兩塊塑料薄膜中間重疊1/4置於眼窩中央，將HA義眼臺放在兩塊塑料膜的重疊部位（4條線頭分別與4條直肌相對），用塑料膜包住義眼臺一併壓入眼窩深部肌錐內。將內轉的筋膜組織拉出，緩慢抽出兩塊塑料膜，並檢查塑料膜的邊緣是否完整，以免撕掉的塑料膜殘留在眼窩內引起不良反應。調整好4個HA線頭分別與4條直肌的預置縫線收緊結紮（圖8.11.2.2-6）。
眶內HA義眼臺植入術後5～7d拆除結膜縫線，出院時即安裝普通型義眼片。手術半年後血管長入HA植入物中，可行骨掃描或MRI檢查瞭解植入物內血管化的情況，此時可在植入物的前面鑽一直徑2mm的小孔，深達植入物中，用原包裝內配有的PMMA平頭栓釘（或另制的鈦釘）扦入植入物之孔中，待2～3周後結膜上皮可完全長入鑽孔內壁，此時取出平頭釘，換扦入圓頭栓釘，在特製的仿真義眼臺（按照健眼外形制做）背面磨一小凹陷，使圓頭栓釘頭與義眼片凹陷相嵌（圖8.11.2.2-7）。
10 術中注意要點
1.術中止血要徹底。爲了防止眼臺植入術後眶內出血，造成傷口裂開義眼臺暴露的併發症，在HA義眼臺植入前一定要徹底止血。個別病人（眼外傷或慢性炎症）除常規方法外，必要時可局部以止血海綿或S-100吸收性止血綾（absorbable hemostatic satin）放置及全身注射立止血。
2.應用異體鞏膜、自體鞏膜包裹義眼臺或以保留的自體鞏膜法包裹義眼臺，均要徹底清除色素組織，以免日後發生交感性眼炎。
3.HA義眼臺植入要靠後，原則上以上下筋膜瓣無張力性縫合及上下穹隆在正常位置爲度。
4.筋膜組織儘量往前包住義眼臺。在壓入HA義眼臺時，爲了防止將筋膜組織一併壓入眶深部，要先以血管鉗拉起筋膜組織，義眼臺壓入後也要整理筋膜組織。
5.術中見穹隆淺或結膜囊畸形者，除正上方外均做結膜下廣泛分離至眶緣，將結膜重新分佈，做穹隆褥式縫線再造穹隆。
6.術畢結膜囊放置保形塑料隔模大小要合適，一般以放入隔膜後能自然閉合眼瞼爲好。如果結膜囊狹窄，暫以凡士林紗條充填，待換藥時再將加工大小適合的隔模放入。
7.術畢繃帶加壓包紮不必過緊，以免結膜及筋膜組織在保形塑料隔模與HA義眼臺兩硬物中過度壓擠，造成缺血壞死而導致傷口裂開。
11 述評
無論是自體組織或是人工合成材料的眶內植入術，都可能發生併發症。尤以後者更爲常見，其原因有材料本身質與量的問題、術眼局部的條件、醫師手術技巧及術後的處理不當等多方面因素。下面就將有關併發症綜合介紹如下：
1.上瞼板溝凹陷 通常爲植入的義眼臺偏小，自體組織吸收超出估計量，眶內軟組織萎縮，眶壁骨折眶內組織外移等原因。
處理方法：輕度者可用加厚義眼片解決，明顯者可用自體真皮上瞼輪匝肌下充填術。有眶壁骨折（特別是眶下壁骨折）者，可另行手術還納眶內軟組織並修補眶骨缺損。
2.義眼臺偏移 多爲義眼臺植入不在正中位，或眼肌長短不一、拉力不均所致。移位的義眼臺多偏下方，造成下穹隆淺，義眼片上斜或不能裝戴義眼片。
處理方法：偏位輕不影響裝戴義眼片的可不做處理，用加補義眼片調正眼位。偏移明顯且不能裝戴義眼片者，需做切開取出義眼臺，重新分離調正義眼窩，再將義眼臺植入新的義眼窩內。有下穹隆淺者，同時要行結膜下分離至眶緣、縫2～3對褥式縫線經眶下緣骨膜從下瞼皮膚穿出，穹隆線圈內橫形放置塑料管，收緊結紮縫線加深穹隆。
3.結膜傷口裂開 多因縫合結膜時傷口內嵌有筋膜組織，球結膜傷口不能一期癒合，或因固形塑料眼模偏大及義眼片偏大撐開結膜傷口。
處理方法：結膜傷口裂開不大，可暫停裝戴義眼片，讓結膜自行修復。結膜傷口裂開較大，估計在短期內難以修復，爲防義眼臺暴露，需行重新分離縫合術。
4.結膜囊狹窄 其原因爲結膜外傷瘢痕收縮；手術中結膜損傷過多；結膜傷口裂開、義眼臺暴露，多次手術損傷或損失結膜等。
處理方法：①輕、中度結膜囊狹窄者可將義眼片磨小或特製義眼解決，也可用結膜後退手術方法擴大結膜囊：即在結膜囊中央保留5mm結膜島，在此島上下方橫行切開球結膜，在結膜下潛行分離至眶緣，將上、下結膜瓣均分別後退縫合到適當位置的筋膜組織上固定，其暴露區（即結膜缺損區）可讓兩側結膜上皮爬行修復，或移植口脣黏膜修復。②重度結膜囊狹窄，部分病人（筋膜組織較厚或用自體鞏膜包裹義眼臺者）可於結膜囊中央切開，按上述方法修復，否則需從大腿內側切取中厚皮片移植，行次全結膜囊再造。
5.上瞼下垂 輕、中度下垂可能爲義眼臺偏小、義眼片薄不能將上瞼頂起正常位。重度上瞼下垂，多爲Ⅱ期植入義眼臺時尋找上直肌時誤傷上瞼提肌。
處理方法：輕、中度上瞼下垂者，可適當加厚義眼片解決。重度者則需行額肌瓣懸吊術矯正。
6.下穹隆淺 其原因多爲義眼臺下移、義眼臺偏大，伴有結膜囊狹窄，術前已有下穹隆淺而術中沒有矯正，術後沒放置塑料固形隔模等。
處理方法：要根據不同的原因選擇不同的處理方法：①義眼臺偏大要切開修整。②義眼臺下移明顯者要取出重新植入正中位。③單純下穹隆淺者，局麻下於下方中部球結膜橫形剪開5～7mm，在結膜下潛行分離至眶下緣，將下方球結膜及穹隆結膜全部分離，結膜切口做縱行縫合，0-1號絲線從穹隆底部做三對褥式縫線，經眶緣組織從下瞼皮膚面穿出，以頭皮針塑料管置入穹隆部三縫線圈內，收緊三對縫線並結紮，7～10d拆線即可。④伴有結膜囊狹窄者，在矯正結膜囊狹窄的同時按上法形成下穹隆。
7.義眼臺（義眼片）運動不佳 原因有義眼臺偏小、塌陷（可能有眶周骨折）；Ⅰ期義眼臺植入術後義眼臺暴露再次修復時損傷直肌；Ⅱ期義眼臺植入時未能找準肌肉。
處理方法：有眶周骨折者，需行手術將脫出眶外的組織還納回眶內，並同時修補眶壁骨折。義眼臺偏小必要時手術更換合適的義眼臺。
8.結膜囊肉芽組織 較少見，可能爲線頭異物刺激，義眼片粗糙長期摩擦結膜反覆潰破等原因。
處理方法：手術切除肉芽組織，結膜創緣嚴密縫合，更換光滑合適的義眼片。
9.義眼臺感染 這是微孔類充填植入物最嚴重的併發症，一旦發生感染任何藥物治療均無效，終致將充填物（義眼臺）取除。
10.安裝活動杆（圓頭釘）後的併發症 ①活動杆脫出；先將活動杆浸泡消毒，在表面麻醉下重新扦入。如原孔已長滿，可重新打孔後再植活動杆。②感染；應取出活動杆，暫不裝戴義眼片，全身及局部應用抗生素治療，經保守治療無效時，可手術取出HA義眼臺。③偏離中心位：要重新測量後定出中心點，重新打孔置杆。
11.HA義眼臺暴露 原因很多、較大的暴露修復起來很棘手。早期暴露原因有眶內出血、義眼臺過大、前移、覆蓋組織薄弱、張力大等導致傷口裂開。晚期暴露（術後1個月以後）多爲覆蓋組織的壓力不均勻，義眼片粗糙摩擦，使覆蓋組織逐漸變薄而暴露。Remulla將義眼臺暴露程度分爲輕度（1～5mm），中度（6～10mm）及重度（＞10mm）。
處理方法：①輕度暴露：先行保守治療，暫不安裝義眼片和塑料隔模，局部滴抗生素眼液及愛麗眼液，讓其自行修復。②中度暴露：以血管鉗咬除HA義眼臺的暴露部分，充分分離筋膜，使上、下筋膜瓣無張力對合，分層縫合筋膜及球結膜。③重度暴露：可選下列方法：
A.異體鞏膜（硬腦膜或自體真皮）覆蓋術（Covering by Allogenic Sclera）：將鞏膜與缺損四周筋膜間斷縫合，從上方球結膜與穹隆結膜交界處橫行切開，兩端爲蒂，將此結膜瓣下移與下方球結膜創緣縫合，覆蓋異體鞏膜。上方球結膜缺損區以脣粘膜移植修補。
B.Charles上瞼板結膜瓣修復法（Reparation of Uppertarso-conjunctival Flap）：切除暴露區周圍1～2mm的球結膜，確定結膜上皮與眼臺表面無粘連，在瞼緣上3mm設計製作瞼板瓣，其大小較眼臺暴露區大1～2mm，將其全層切開，（圖1），分離Müller肌與提上瞼肌，將含有Müller肌的瞼板結膜瓣遊離，保留與穹隆部組織與此瓣相連作蒂，將瓣上面的結膜上皮完全刮除（圖2），然後植入到暴露區縫合，其蒂部組織與對應球結膜及筋膜組織縫合（圖3）。以塑料隔模放置結膜囊內，防止上瞼板瓣與上瞼組織粘連癒合。術後4～6周取出隔模，於瞼板瓣基底部離斷瞼板瓣之蒂，重新復原位並縫合。