6 疾病描述
糖尿病是最常見的內分泌代謝疾病，已成爲嚴重危害人類健康的主要疾病之一。隨着人類生活水平的增高、勞動強度的減少以及生活方式的改變，糖尿病患者日益增多。1980 年全國調查糖尿病患病率爲0.67%，1994～1995 年全國19省市25 歲以上21 萬人羣篩查結果，2 型糖尿病標化患病率爲2.5%，較15 年前增高3.7 倍。北京地區20682 名人羣篩查及1566 人OGTT 調查顯示糖尿病患病率爲3.44%，居全國患病率第2 位.
7 症狀體徵
大多數患者並無明顯的臨牀症狀，較少患者存在早飽、噁心、嘔吐、腹脹等，症狀嚴重程度因人而異，同一患者的症狀程度，亦受多方面因素影響，可能與糖尿病自主神經病變導致傳入神經通路敏感性降低有關。由於胃排空延遲而致胃瀦留，可有反覆胃石形成。當併發食管下括約肌壓力減低時可出現胃-食管反流症狀(如反酸、反食、燒心等)，嚴重者出現反流性食管炎。MMC的異常除可導致上述症狀外還可引起小腸和結腸排空異常，引起腹痛、便祕、腹瀉等症狀。
8 疾病病因
1.胃腸運動的生理學 胃的運動功能有三：儲存食物；研磨攪拌食物使之成爲細顆粒並與胃液充分混合；以最適宜於小腸消化吸收的速度緩慢地、小量地把食糜向小腸排入。胃壁的平滑肌有縱行、環行和斜行三層，以環行肌最厚，收縮也最有力，在胃的各部分中胃竇部環行肌最發達，收縮活動也最活躍。因此，胃竇的運動功能是胃排空的主要動力。胃的運動有兩種基本形式：胃的緊張性收縮和胃的蠕動。胃的緊張性收縮在已排空了的胃表現尤爲明顯，可使胃腔內具有一定壓力，維持胃與十二指腸之間的壓力梯度，有助於消化間期胃液的排空；胃的蠕動可分爲消化期的胃排空運動和消化間期的移行性複合運動(migrating motor complex，MMC)。食物進入胃後約5min，胃排空運動即開始，蠕動波由賁門開始，以3 次/min 的頻率傳播向胃竇，再至幽門。通常一個蠕動波可將1～3ml 細小顆粒食糜排入十二指腸，直徑大於1mm 的顆粒常常不能通過幽門。消化間期移行性複合運動發生於胃排空之後，呈現爲一種規律性的週期性的一組強烈的收縮活動，這種收縮活動一般起源於胃竇或十二指腸，向離口方向傳播，可傳播到近端結腸。收縮活動的頻率在胃竇部爲3次/min，在十二指腸部爲11次/min。收縮活動的傳導速度約2～5cm/min。MMC 一般餐後4～6h才能發生，以後每隔2h左右發生1次，每次MMC發生時常常伴隨胃液、膽汁和胰液大量分泌以及一些胃腸激素(如胃動素)的分泌高峯。MMC的發生過程分爲3期，Ⅰ期爲靜息期，約佔週期的50%，Ⅱ期呈現間斷的收縮活動約佔週期的40%，Ⅲ期爲一組連續的收縮活動，約佔週期的10%。進餐可終止MMC。關於MMC的發生機制尚未完全闡明，許多研究提示與自主神經系統、胃腸激素的週期性釋放(尤其是胃動素)和消化液的分泌過程有關。MMC的功能是將消化間期的胃內容物(如嚥下的唾液、胃黏液、胃黏膜的脫落物、食物殘渣以及未被消化的固體食物)排入小腸，並促進小腸的排空。在正常情況下食物在小腸的停留時間約3～8h。MMC的異常可引起消化間期胃液和十二指腸液滯留、小腸排空延遲和細菌在小腸和上消化道過度繁殖。
2.糖尿病患者胃腸運動功能障礙的特徵 糖尿病患者胃排空延緩已爲許多研究所證實，而對糖尿病患者消化間期的胃腸功能障礙研究較少。北京同仁醫院通過對51 例糖尿病患者消化間期胃腸運動功能的研究，發現約70%的糖尿患者存在消化間期胃腸運動障礙。這些運動障礙主要表現爲MMC Ⅲ期缺失，其中以胃竇Ⅲ期缺失最爲明顯，而代之以Ⅱ期持續時間延長，以及胃竇部收縮力減弱。除了胃排空和MMC異常外，糖尿病患者胃電活動也存在明顯的異常。胃體部和心臟一樣也存在具有起搏功能的組織，它能產生自發的節律性電活動，即慢波電位。正常慢波電位的頻率是3次/min。糖尿病患者常常表現爲胃動過速(超過4～5次/min，並持續1min以上)、胃動過緩(低於2次/min，並持續1min以上)或混合性胃電節律紊亂(胃動過速與胃動過緩交替出現)。儘管許多糖尿病患者存在胃腸運動功能障礙，但較少出現明顯的臨牀表現，胃腸運動障礙的嚴重程度與年齡、病程、臨牀表現和一些常見的併發症(如腎臟、外周神經、眼底病變等)缺乏明顯的一致關係，胃腸運動功能障礙的出現常常早於臨牀症狀和併發症的出現。
9 病理生理
正常的胃腸運動受許多因素的調節，包括胃腸道縱向和環狀肌層的固有性質，腸外和腸內神經因素及內分泌和旁分泌物質的作用等。特別重要的是腸內神經系統，對正常胃腸運動起主要調節作用。
1.糖尿病自主神經病變 糖尿病自主神經病變是糖尿病常見併發症,約見於50%的糖尿病患者。自主神經病變常波及消化道，引起食道、胃、小腸、大腸等器官運動功能障礙。可表現爲噁心、嘔吐、飽脹、腹痛、腹脹、燒心、吞嚥困難、腹瀉、便祕等。其中尤以糖尿病胃輕癱爲突出現象。
2.糖代謝和內分泌功能紊亂 有證據表明，胃排空受血糖濃度的調節，1 型和2 型糖尿病患者的血糖濃度與胃排空速度之間的關係是可逆的。使正常人造成高血糖，壓力測定的結果顯示：胃竇壓力波振幅降低，MMCⅢ期胃竇活動異常及幽門壓力波振幅增高等，故高血糖可能對糖尿病胃輕癱患者非消化性固體顆粒食物的胃排空有延遲作用。此外，高血糖能抑制迷走神經活動，這可能是自主神經功能障礙的另一重要原因。另外，糖尿病胃電活動的異常可能與高血糖有關，健康人使血糖達到12.88mmol/L 時，可引起明顯的胃動過速，表明血糖變化即可破壞正常起搏點的活動。對有噁心症狀的1 型糖尿病患者研究後發現，血糖濃度超過12.6mmol/L 的患者存在胃電節律紊亂佔75%，而血糖控制在6.72mmol/L 以下時僅38%出現胃電節律紊亂。另有研究表明內源性前列腺素可能引起胃慢波節律紊亂的形成。內源性前列腺素可能破壞狗的慢波節律，而吲哚美辛可防止由高血糖引起的健康志願者出現的胃動過速。可見糖尿病胃輕癱患者，至少有一個類型的慢波節律紊亂與內源性前列腺素有關，並可被前列腺素的合成抑制劑所糾正。
3.其他因素 糖尿病所致微循環障礙，是引起併發症的重要病理生理基礎。已有研究表明，2型糖尿病患者，不論其經胃鏡檢查及病理證實爲正常胃或慢性淺表性胃炎，用激光多普勒血流儀內鏡探頭從內鏡活檢孔直接測定胃黏膜血流量(GMBF)，均明顯低於無糖尿病的健康人及慢性淺表性胃炎的GMBF，黏膜活檢電鏡證明胃黏膜血管基底膜明顯增厚、內皮細胞顯著腫脹。揭示糖尿病微血管病變在無消化道症狀的“正常胃”患者已經存在。微循環障礙也會影響自主神經和腸內神經系統的微循環灌注，對胃輕癱的發生和發展可能起促進作用。
10 診斷檢查
13 其他輔助檢查
1.閃爍掃描技術 始於1966年，用99mTc和111In雙標記的固體和液體試餐，可測定各個時間的胃排空率(GERS)及胃半排空時間(GETl/2)。正常人液體食物的胃半排空時間爲30～45min，固體食物爲60～110min。在進餐後胃排空開始之前一般有1個排空極少的遲滯期，此期相當於將食物研磨到能通過幽門的細小顆粒所需的時間。糖尿病胃輕癱患者胃半排空時間、胃排空率和遲滯期都明顯延長，故本法爲胃排空測定的金標準。
2.胃腸測壓技術 胃腸測壓技術主要用於胃腸收縮功能的檢測，包括收縮活動發生的時間、收縮強度、收縮頻率、收縮的協調性等，可稱爲胃腸收縮活動測定的金標準。胃腸測壓可採用液壓毛細管灌注系統和氣囊測壓系統，以前者應用較廣。此外，還有采用固態壓力傳感器設計製造的動態胃腸壓力監測記錄系統，可進行24h以上連續胃腸測壓。
3.超聲檢查技術 爲無創性檢查，患者易於接受，可動態觀察液體胃排空、胃蠕動及消化食物通過幽門的情況，能多次重複進行。
4.胃電圖描記技術 對胃動力和胃排空能提供有價值的資料，可作爲糖尿病胃輕癱的一種重要過篩試驗，也能用於觀察促胃動力藥物治療前後的科研對比。
5.放射學技術 通過測定不被消化且不透X 線的固體物質排空(包裹着的聚乙烯小丸)可得到消化間期運動的間接資料。
6.阻抗技術。
7.磁共振成像技術。
14 鑑別診斷
1.胃下垂 患者常有腹脹及上腹部不適；腹痛多爲持續性隱痛，常於餐後發生，與食量有關；噁心、嘔吐常於飯後活動時發作，尤以進食過多時更易出現。
2.慢性胃扭轉 慢性胃扭轉病人常有非特異性症狀如胃部不適、消化不良、燒灼感、上腹脹滿或腹鳴，多於餐後誘發。儘管病人很少有胃食管反流的症狀，但內鏡檢查常可發現食管炎。間斷性胃扭轉的疼痛與急性胃扭轉相似，但程度輕，正因其短暫性的特徵，常被誤認爲是胰膽道起源。對於有食管旁疝的病人發生間斷性上腹疼痛，特別是伴有嘔吐或乾嘔者應考慮慢性間斷性胃扭轉。
15 治療方案
1.原發病的治療 血糖水平的高低與胃排空的關係十分密切。應積極使糖尿病患者血糖控制在理想水平，這樣可部分改善糖尿病胃輕癱的胃排空延遲。
2.飲食治療 進食以少量多餐爲好，低脂飲食能減輕患者胃輕癱的症狀。應避免進食不消化蔬菜，以預防形成植物胃石。
3.藥物治療 使用胃動力藥物必須定時，應在餐前半小時左右服藥，使其血藥濃度在進食時已達高峯。藥物常用的有以下幾種：
(1) 甲氧氯普胺(胃復安)：爲中樞、周圍神經多巴胺受體拮抗藥，有增強胃動力和止吐的作用，能加快胃排空速度。但長期應用時易出現耐藥性，機體對藥物的敏感性降低。可能與受體下調和神經遞質乙酰膽鹼的耗竭有關。其錐體外系症狀的副作用使該藥長期應用受到限制。
(2)多潘立酮(嗎丁啉)：爲周圍神經多巴胺受體阻滯藥，副作用較少。
(3)西沙必利(cisapride，Prepulside)：是新一代全胃腸促動力藥，直接作用於腸肌間神經叢，通過選擇性地作用於肌間神經叢末梢的5-HT4 受體，促進神經節後纖維釋放乙酰膽鹼，作用於胃壁平滑肌的菸鹼受體而增加胃竇收縮力，改善胃竇和十二指腸的協調性，主動增強胃動力，並可使消化間期移行性複合運動恢復正常。此藥基本無副作用，有較好的近期和遠期療效，無藥物耐受性，可長期用於糖尿病胃輕癱的治療，對胃酸的成分及分泌量無直接作用，是治療糖尿病胃輕癱的最佳藥物。
(4)胃動素(motilin)：是由小腸上段黏膜合成分泌的多肽，由22 個氨基酸組成。靜脈注射生理劑量胃動素可加速胃排空，其半衰期很短，難用於臨牀。
18 預後
糖尿病胃輕癱需要至少3 個月甚至超過1 年的長時間用胃動力藥，胃復安和嗎丁啉的缺點是副作用較大而難以長期堅持治療，同樣的西沙必利對胃排空的作用比胃復安強，糖尿病患者約有50%～70%伴有便祕，而西沙必利又是作用於全消化道的促動力藥物，因此是目前治療糖尿病性胃輕癱的最佳藥物。