2 概述
射頻導管消融是應用電極導管，將射頻電能導入到心臟，通過射頻電能的熱效應，對心律失常的起源病竈或維持心律失常的關鍵部位進行損毀，從而達到根治心律失常的目的。它的適用範圍是快速性心律失常。目前射頻導管消融已成爲多種快速性心律失常的首選治療措施。
4 適應證
1．成人適應證
（1）明確適應證： ①預激綜合徵合併陣發性心房顫動（簡稱房顫）並快速心室反應引起血流動力學障礙， 或已有充皿性心力衰竭（CHF）者。 ②房室折返性心動過速（AVRT）、房室交界區折返性心動過速（AVNRT）、房性心動過速 （簡稱房速） 、典型心房撲動（簡稱房撲）和特發性室性心動過速[簡稱室速（包括反覆性單 形性室速）]反覆發作，或合併有 CHF，或有血流動力學障礙者。 ③非典型房撲，發作頻繁、心室率不易控制者（僅限有經驗和必要設備的醫療中心） 。 ④不適當的竇性心動過速 （簡稱竇速）合併心動過速性心肌病。 ⑤慢性房顫合併快速心室反應且藥物控制效果不好、 合併心動過速性心肌病者進行房室 交界區消融。 ⑥手術切口折返性房速反覆發作者 （僅限有經驗和必要設備的醫療中心） 。
（2）相對適應證： ①預激綜合徵合併陣發性房顴心室率不快者。 ②顯性旁路患者，雖無心動過速依據，但是有明顯胸悶症狀，且已排除了其他原因者。 ③從事特殊職業（如司機、高空作業等） ，或有升學、就業等需求的顯性旁路患者。 ④AVRT、AVNRT、房速、典型房撲和特發性室速（包括反覆性單形性室速）發作次少、 症狀輕者。 ⑤陣發性房顫反覆發作、症狀嚴重、藥物預防發作效果不好、願意根治者（僅限於有經 驗和必要設備的醫療中心） 。 ⑥房撲發作次數少、症狀重者。 ⑦不適當竇速反覆發作、藥物治療效果不好者。 ⑧心肌梗死後室速、發作次數多、藥物治療效果不好或不能耐受者（僅限有經驗和必要 設備的醫療中心） 。 ⑨頻發室性早搏，症狀嚴重，影響生活、工作或學習，藥物治療無效者。
（1）明確適應證 ①年齡<4 歲者： AVRT、典型房撲，心動過速呈持續性或反覆性發作，有血流動力學障礙，各種抗心律 失常藥物治療無效者； 右側遊離壁顯性旁路患者，心動過速呈持續性發作，有血流動力學障礙。 ②年齡>4 歲者： 房速，心動過速呈持續性或反覆性發作，有血流動力學障礙，各種抗心律失常藥物治療 無效者； AVRT、特發性室速，心動過速呈持續性或反覆性發作，有血流動力學障礙者； 預激綜合徵伴暈厥； 預激綜合徵合併房顫伴快速心室反應； ③AVNRT： 年齡<7 歲，心動過速呈持續性或反覆性發作，有血流動力學障礙，各種抗心律失常藥 物治療無效者； 年齡>7 歲，心動過速呈持續性或反覆性發作，有血流動力學障礙者。
（2）相對適應證 ①年齡<4 歲者： AVRT、典型房撲，心動過速呈持續性或反覆性發作，有血流動力學障礙者； 右側遊離壁顯性旁路患者，心動過速呈持續性或反覆性發作；無血流動力學障礙者。 ②年齡>4 歲者： 房速，心動過速呈持續性或反覆性發作，有血流動力學障礙，除胺碘酮以外的抗心律失 常藥物治療無效者； AVRT、特發性室速，心動過速呈持續性或反覆性發作，無血流動力學障礙者； 預激綜合徵合併房顫，但心室率不快者。 ③AVNRT： 年齡<7 歲，心動過速呈持續性或反覆性發作，有血流動力學障礙，除胺碘酮以外的抗 心律失常藥物治療無效者。 年齡>7 歲，心動過速呈持續性或反覆性發作者。 ④先天性心臟病手術前發生的 AVRT 和 AVNRT，術前進行射頻消融治療，可縮短手術 時間和降低手術危險性。 ⑤先天性心臟病手術後獲得性持續性房撲， 除外因心臟手術殘餘畸形血流動力學改變所 致，而爲真正意義上的切墨折返性房速。
5 禁忌證
1.成人禁忌證
（2）不適當竇速藥物治療效果好者。
（1）年齡＜4歲者：
①AVRT、AVNRT、典型房撲，雖然心動過速呈持續性或反覆性發作，但無血流動力學障礙者。
（2）年齡＞4歲者：
①房速，心動過速呈持續性或反覆性發作，有血流動力學障礙，除胺碘酮以外的抗心律失常藥物治療有效者。
②AVRT、AVNRT、特發性室速，心動過速發作次數少、症狀輕。
6 準備
1.術前常規準備
（1）詳細詢問病史，注意既往有無心內電生理檢查及導管消融史。
（2）全面體格檢查，注意外周動脈搏動情況及有無外周血管雜音。
（3）完成血常規、肝功能、腎功能、出血時間、凝血時間、可經血液傳播的疾病病原微生物及其標誌物等檢查。
（4）行X線胸部平片、超聲心動圖等檢查，以明確有無器質性心臟病、心臟有無解剖畸形，並對心功能作出評價。對懷疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞性外周血管炎的患者，應行外周血管超聲檢查。
（5）全面複習患者所有的心電生理資料：包括竇性心律及心律失常發作時的心電圖、動態心電圖（Holter）、食管電生理檢查以及既往心內電生理檢查的結果等。
（7）術前24 h內向患者及其家屬說明手術過程、成功率、併發症、複發率及手術費用等，並簽署知情同意書。須全身麻醉者通知麻醉科（例如年齡＜9歲，或年齡＞9歲但精神極度緊張，預計術中不能充分合作者，術中須靜脈注射鎮靜麻醉藥）。
（8）術前24h對雙側腹股溝區及雙側頸胸部進行備皮和清洗。
（9）術前4h禁食。如果須全身麻醉者，則術前12h禁食，術前4h禁水。
（10）術前0.5h，建立至少1條靜脈輸液通道，以備術中靜脈用藥所需。
2.特殊準備
（1）房顫及持續性房撲患者，應於術前1周內完成經食管超聲心動圖檢查，以明確左心房內是否有血栓形成。
（2）術中擬應用三維標測系統（如Carto或Navix）的患者，建議於術前1周行心臟多排CT或電子束CT檢查，對擬標測的心腔進行三維重建，以指導術中的三維標測。
（3）術前一直在口服華法林抗凝的患者，應於術前3～4d停用華法林，改爲皮下注射低分子肝素（如克賽1mg/kg）。術前12h停用皮下注射低分子肝素。
7 方法
7.1 1.心內電生理檢查
（1）標測電極導管的放置：經下腔靜脈途徑（一般穿刺股靜脈），將多極電極導管（一般爲2極或4極）置入高位右心房、希氏束（His）部位及右心室心尖部。經上腔靜脈途徑（一般穿刺頸內靜脈或鎖骨下靜脈），將多極電極導管（一般爲4極或10極）置入冠狀靜脈竇。
消融房撲時，建議於右心房內放置20極電極導管（Halo導管），以標測右心房遊離壁的激動順序；消融房顫時，常須穿刺房間隔，於肺靜脈口內放置10極環狀標測電極導管（Lasso導管），標測肺靜脈電位。
如果電極導管須經股動脈進入左心室（如消融左側旁路及左室室速時），則在穿刺股動脈後靜脈注射肝素2000U，以後每小時再靜脈注射肝素1000U；如須穿刺房間隔，則在穿刺房間隔成功後靜脈注射肝素4000～5000U，以後每小時再靜脈注射肝素1000U。
（2）電生理檢查：基礎電生理檢查的內容爲，心房程序刺激（現多用S1S2刺激及S1S2S3刺激）、心房分級遞增刺激（S1S1刺激）；心室程序刺激及心室分級遞增刺激。目的是：第一，誘發心動過速；第二，瞭解竇性心律及心動過速的房室傳導系統電生理特性，以及心動過速時心房、心室各部位的激動順序，從而明確心動過速的診斷及電生理機制。
如果基礎電生理檢查未能誘發心動過速，可靜脈滴注異丙腎上腺上腺上腺素［一般爲1～4μg/（kg·min）］等藥物，使心率增快30%左右後，再行心房及心室的電刺激，以誘發心動過速。
7.2 2.消融靶點的確定及消融的實施
（1）不適當竇性心動過速
①靶點的確定及消融：自界嵴的最上方和最早激動部位開始，沿界嵴逐點向下消融，直至界嵴的中下1/3交界處（3～4cm）。預設溫度55～70℃，功率20～30W。出現有效的消融反應後，還應再消融60～90s。
②消融終點：消融終點爲靜息心率和靜脈滴注異丙腎上腺上腺上腺素或靜脈注射阿托品後最大心率均降低30%以上，同時伴有心房最早激動點的下移（但P波仍爲竇性形態）。
（2）局竈性房性心動過速
①消融靶點的確定。雙極心內電圖（簡稱雙極電圖）：消融導管所記錄到的A波較體表心電圖最早P波提前25ms以上處，且爲雙心房的最早激動點。單極心內電圖（簡稱單極電圖）上A波呈QS波形的部位。
②消融：預設溫度55～60℃，功率20～30W，於房速心律下消融，如果10 s內房速終止，爲有效靶點，繼續放電至60s。
③消融終點：採用各種心房刺激方式（包括靜脈滴注異丙腎上腺上腺上腺素）均不能誘發房速。消融成功後觀察30min重複上述刺激仍不能誘發房速。
（3）典型心房撲動（即右心房峽部依賴型房撲）
①消融徑線：爲三尖瓣環至下腔靜脈之間的峽部。
②消融參數：從三尖瓣環開始逐點消融至下腔靜脈，預設溫度55～70℃，功率20～40W，每點消融30～60s。
③成功消融終點：爲峽部傳導的雙向阻滯。消融成功後觀察30min，再行檢驗峽部是否雙向阻滯。判斷標準之一：起搏冠狀靜脈竇口，右心房的激動順序呈逆時針單向傳導；起搏右心房下側壁時，右心房的激動順序呈順時針單向傳導。判斷標準之二：起搏冠狀靜脈竇口和右心房下側壁時，消融線上出現寬間期的雙心房波。
①標測技術：建議採用三維標測系統（Carto或Navix），結合拖帶標測技術；記錄雙電位及心房靜止區，確定手術切口或補片的邊界。
②消融徑線的確定：非典型房撲折返環的緩慢傳導區；心臟外科手術後形成的手術瘢痕之間的狹窄“通道（channel）”；手術切口或補片與心房固有的解剖屏障（如三尖瓣環或上、下腔靜脈的開口）之間的連線。
③消融：預設溫度55～70℃，功率20～30W，於心動過速心律下線性消融，每點消融時間20～30s。
④消融終點：消融過程中終止心動過速；各種心房刺激方式（包括靜脈滴注異丙腎上腺上腺上腺素）均不能誘發心動過速。消融成功後觀察30min，重複上述刺激仍不能誘發心動過速。
（5）心房顫動：目前尚無完全成熟和統一的消融治療方案。一般認爲，對於陣發性房顫，應儘量消融房顫的局部觸發竈（focal trigger）。這些觸發竈，絕大部分位於肺靜脈的開口，少數位於與心房相連的其他胸靜脈內（如冠狀靜脈竇及上、下腔靜脈）及雙側心房內。目前消融房顫的方法有：點狀消融局部觸發竈、節段性肺靜脈隔離和環肺靜脈口線性消融等。
（6）房室旁路及房室旁路折返性心動過速（AVRT）
①消融靶點的確定：顯性旁路以旁路前傳的最早心室激動點（EVA）和（或）旁路逆傳的最早心房激動點（EAA）爲消融靶點，局部電位爲小A大V波。對於慢傳導旁路，其消融靶點圖上A波與V波並不融合。隱匿性旁路以旁路逆傳的最早心房激動點（EAA）爲消融靶點。記錄到旁路電位的部位。
②消融參數：預設溫度55～70℃，實際溫度不低於50℃。消融電極在二尖瓣環下時，功率一般於20～30W即可；消融電極在二尖瓣環上或三尖瓣環上時，功率須達20～50W。有效的消融在5～10s內即可阻斷旁路的傳導。一般鞏固消融45～60s。
（7）房室交界區折返性心動過速（AVNRT）
①消融靶點的確定：右前斜位（RAO）30°投照角度下，在希氏束至冠狀靜脈竇口連線的中、下1/3交界區附近進行標測。理想的消融靶點：呈寬、碎、小的A波和大V波。無希氏束電位。
②消融參數：預設溫度55～60℃；非溫度控制消融時，設置功率爲15～30W。消融時間一般在60s以上。
③消融有效指標：消融10 s內出現交界區心律，頻率＜130/min。
④成功標準：房室交界區前傳跳躍現象消失，並且不能誘發AVNRT（可不用異丙腎上腺上腺上腺素）。房室交界區前傳跳躍現象仍未消失，但是用異丙腎上腺上腺上腺素後仍不能誘發AVNRT。
（8）特發性室性心動過速
①消融靶點的確定
起源於希-浦系統的室速：主要採用激動順序標測，以心動過速時最早浦肯野（Purkinje）電位處爲消融靶點。局竈心肌起源的室速：如標測範圍侷限的（如流出道室速），可直接用起搏標測；如果標測範圍較大的室速，則先用激動順序標測，將標測的範圍縮小後，再結合使用起搏標測。
②消融參數：預設溫度55～70℃；功率20～30W。
③消融終點：室速終止；靜脈滴注異丙腎上腺上腺上腺素後，心室程序和分級遞增刺激不能再誘發原室速。
（9）伴器質性心臟病的室性心動過速
①束支折返性室速：
以記錄到右束支電位處爲消融靶點；
於竇性心律下放電，設置溫度55～70℃，功率15～30W；
以出現完全性右束支阻滯爲有效，消融時間40～60s。
②心肌梗死後室速：常用三維標測系統（如Carto或Navix）進行標測，顯示梗死區瘢痕的幾何形狀。消融瘢痕區之間的傳導通道。建議選用鹽水灌注消融導管進行消融，實際溫度於40～45℃。
③致心律失常性右室心肌性右室心肌病（ARVD）室速：消融的適應證僅限於反覆發作、藥物治療無效時的嘗試消融。
7.3 3.術後處理
（1）穿刺動脈的患者術後臥牀12～24h，砂袋壓迫穿刺部位6h。
（3）術後行心電、血壓監測，注意觀察有無心臟壓塞、氣胸及血管併發症的發生。
（4）術後口服阿司匹林100～150mg/d，連服1～3個月。
（5）有深靜脈血栓高危因素者（如高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥物等），可在穿刺部位包紮2 h後靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素。
8 注意事項
注意併發症的防治
2.局部穿刺血管併發症 包括局部的血腫、動-靜脈瘻及假性動脈瘤。
4.動脈夾層。
5.動脈血栓形成或栓塞 可行動脈內溶栓治療。必要時外科手術切開動脈取栓。
6.血/氣胸 對於壓縮程度＞30%以上的血/氣胸，應行胸腔穿刺並行胸腔閉式引流。
10.完全性房室阻滯 一般認爲如果術後2周仍未恢復正常的房室傳導，則應植入永久起搏器治療。
11.術中損傷冠狀動脈的主要分支 造成急性心肌梗死，甚至猝死。預防措施是消融鄰近冠狀動脈主要分支的區域時，應先進行冠狀動脈造影，儘量避免損傷冠狀動脈。
12.迷走反射 靜脈注射阿托品、補充血容量、靜脈使用升血壓藥物（如多巴胺等）等。
13.肺動脈栓塞 預防的措施是鼓勵患者儘早下地活動，儘量縮短臥牀時間。對於有深靜脈血栓形形形成的高危患者，靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素，必要時華法林抗凝治療。