4 疾病概述
妊娠合併肺炎是由不同的病原體引起的肺實質的炎症，常累及小支氣管及肺泡，是妊娠期嚴重的內科合併症。在孕期雖較少見，但卻是孕婦非產科感染的常見原因之一，也是非產科死亡原因中的主要原因之一。發生肺栓塞的風險是30 歲以下的初產婦的20 倍，剖宮產產後較自然分娩的亦約高20 倍，手術產、早產、盆腔炎、胎膜早破以及產後大出血、肥胖等都是靜脈血栓和肺栓塞的重要誘因。
5 疾病描述
從年齡分析，40 歲以上、有4 次以上妊娠史的孕產婦，發生肺栓塞的風險是30 歲以下的初產婦的20 倍，剖宮產產後較自然分娩的亦約高20 倍，手術產、早產、盆腔炎、胎膜早破以及產後大出血、肥胖等都是靜脈血栓和肺栓塞的重要誘因。妊娠合併肺炎是由不同的病原體引起的肺實質的炎症，常累及小支氣管及肺泡，是妊娠期嚴重的內科合併症。在孕期雖較少見，但卻是孕婦非產科感染的常見原因之一，也是非產科死亡原因中的主要原因之一。
6 症狀體徵
1.大葉性肺炎 潛伏期1～2 天，起病急，約50%患者先有上呼吸道感染的先兆或有受涼、勞累等誘因，繼之出現發熱、寒戰、咳嗽、胸痛、咳黏液膿性或鐵鏽色痰，病變廣泛時出現呼吸困難和發紺，若不及時治療，可出現神志模糊、譫妄、昏迷、休克，有時可併發胸膜炎及心包炎。典型體徵是觸覺性語音震顫，叩診濁音，聽診呼吸音降低，可聞及支氣管呼吸音。病原體以肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌、克雷白桿菌、大腸埃希菌多見。
2.小葉性肺炎 病變部位在細支氣管、肺間質及肺泡，臨牀表現爲發熱、頭痛、肌痛、咳嗽、咳泡沫黏液痰或黏液膿性痰。體徵有肺中下部叩診稍濁，聽診呼吸音低、聞及支氣管肺泡音，並有溼囉音。病原體以病毒、支原體、立克次體多見。
3.間質性肺炎 病變部位在支氣管壁、支氣管周圍組織和肺泡壁，炎症沿間質淋巴管蔓延，引起侷限性淋巴管炎和淋巴結炎。臨牀表現爲低熱、咳嗽、肌痛和黏液性痰，體徵不明顯。病原體以病毒如麻疹、水痘-帶狀皰疹病毒多見。
7 疾病病因
細菌、病毒、真菌、原蟲均可引起肺炎。急性肺炎50%以上是由於肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)感染，其次是病毒感染。此外鸚鵡熱支原體、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等也可引起肺炎。妊娠合併肺炎的最常見的類型是肺炎球菌性肺炎和水痘病毒性肺炎。病原體入侵的方式主要爲口咽部定植菌隨分泌物誤吸和帶菌氣溶膠吸入，引起細菌直接種植。鄰近部位感染擴散或其他部位經血道播散少見。
8 病理生理
妊娠期免疫功能降低，妊娠後受孕激素影響，呼吸道黏膜充血、水腫、增厚，呼吸道分泌物增多，不利於呼吸道局部的防禦機制。妊娠合併貧血、哮喘、肺結核、妊高徵、吸菸、吸毒、HIV 感染時易引起肺部感染。
1.妊娠合併肺炎對孕婦的影響 通常認爲妊娠合併肺炎對孕婦的影響較非妊娠期肺炎對患者本人的影響要大，妊娠合併肺炎孕婦的死亡率爲0～4%。由於孕期特有的生理狀態的關係，妊娠合併肺炎時肺炎的一些併發症較非妊娠期也明顯增加，如需人工機械通氣、膿胸、氣胸、心臟壓塞及房顫的發生率均增加。同樣這些併發症的出現與病人就診的早晚也有密切的關係。
2.妊娠合併肺炎對胎兒的影響 對胎兒影響的大小取決於肺炎病情的輕重，一般妊娠合併肺炎者早產的發生率爲4%～44%。
3.妊娠是否增加患肺炎的危險 妊娠期呼吸系統的生理變化使孕婦更易患肺炎。由於妊娠期母體免疫功能發生一系列變化如妊娠中晚期淋巴細胞增生性反應功能下降、自然殺傷細胞的活性下降、輔助T 淋巴細胞數量減少。另外，已發現滋養細胞能產生一種免疫抑制性物質使母體對胎兒的組織相容性抗原識別能力下降。
9 診斷檢查
診斷：肺炎的診斷主要根據病史(包括流行病史)、典型的症狀、體徵和X 線檢查。因病原體和病情不同，症狀常不盡相同。孕婦若出現低熱疲勞、鼻塞、輕微咳嗽等症狀，不能輕易診斷上呼吸道感染而不予重症。
實驗室檢查：病原學診斷主要根據呼吸道分泌物、痰、血或胸腔積液檢查和培養、特異性抗體的檢測、PCR 檢測出特異的病原體DNA 等方法。目前對於肺炎衣原體肺炎尚無既敏感又簡易，便於推廣的確診方法。鸚鵡熱肺炎主要根據有無職業史、接觸史，血和支氣管分泌物作細菌培養來發現病原體。雙份血清抗體滴度有4倍增加或單次效價1∶64 以上有診斷價值。目前採用直接免疫熒光法的敏感性和特異性高。
10 治療方案
1.支持療法 臥牀休息、保證營養、糾正酸中毒及水、電解質紊亂、糾正低氧血癥。
2.病因治療 應用抗生素治療是細菌及支原體肺炎的主要治療手段。根據細菌培養及藥敏試驗結果用藥最爲合理，在藥敏試驗結果出來前，根據臨牀症狀、體徵、痰塗片等結果推測病原體，選擇對胎兒無明顯影響的廣譜抗生素。肺炎雙球菌、鏈球菌首選青黴素、頭孢菌素；革蘭陰性桿菌可選用氨苄西林(氨苄青黴素)、舒他西林(舒氨新)；厭氧菌肺炎選用青黴素、紅黴素、 羧苄西林(羧苄青黴素)；支原體、衣原體肺炎首選紅黴素；病毒性肺炎選用抗病毒藥物如甲型流感病毒可用金剛烷胺10mg，每12 小時1 次，皰疹病毒可用阿昔洛韋(無環鳥苷)5mg/(kg?d)，每8h 分服。
3.改善呼吸道通暢度 及時排出痰液。
5.產科處理
(1)妊娠早期，爲避免高熱等對胎兒造成的不良影響，可在肺炎症痊癒後酌情行人工流產，但胎兒若較珍貴，亦可繼續妊娠。
(2)輕型肺炎可積極治療，等待胎兒成熟後分娩，重型肺炎應糾正呼吸衰竭、低氧血癥、酸中毒、電解質失衡，根據胎齡，胎兒宮內情況及有無產科併發症決定終止妊娠的時機及方式。無產科手術指徵者，以陰道分娩爲宜，臨產後應嚴密監護，給氧，防止胎兒宮內缺氧，縮短第2 產程，行產鉗助產，預防產後出血及感染。
11 併發症
妊娠期肺炎病情常較重，易發展爲菌血症或敗血症，可因內毒素而致毒血癥，出現休克、彌散性血管內凝血、成人呼吸窘迫綜合徵、心功能衰竭、腎功能衰竭等多器官功能衰竭(MSOF)，後果嚴重，可導致死亡。對圍生兒影響可致胎兒死亡、早產、低體重兒及宮內感染(尤其是病毒性肺炎)。
12 預後及預防
預防：
1.肺炎的一般預防措施
(1)食用高蛋白、高熱量及富含維生素C 的食物，增加機體抵抗力。
(3)病毒或細菌感染流行期間儘量少出入公共場合，避免和減少與感染人羣的接觸；另外還應避免和已感染的鸚鵡、鳥類或家禽接觸，以預防鸚鵡熱肺炎的發生。
(4)加強對空氣調節器的供水系統、溼潤器、噴霧器等的衛生管理以減少肺炎軍團菌病的傳染。
2.肺炎的特異性預防措施 目前關於妊娠期免疫球蛋白和各種肺炎特異性疫苗的開發和應用已有很大進展，但是多數預防效果較差。簡單介紹如下：
(1)肺炎球菌疫苗可用於預防肺炎球菌肺炎，並可降低耐藥性肺炎球菌的出現，對於妊娠合併鐮刀細胞貧血病的孕婦推薦用此疫苗，而正常健康的孕婦則不主張用。
(2)流感疫苗爲蛋白來源的，對孕婦安全，建議所有孕中晚期的孕婦均應接種流感疫苗預防流感。
(3)若孕婦接觸水痘病毒感染的患者可疑罹患水痘病毒感染，應在接觸後96h 內應用水痘- 帶狀皰疹病毒的免疫球蛋白(varicella zosterimmunoglobulin，VZIG)預防或減輕水痘病毒感染的症狀，通常劑量爲12.5U/kg肌注，但是這種被動免疫方法僅限於保護性免疫缺失的患者。最近開發了一種減毒肝病毒疫苗，可以降低妊娠合併水痘病毒感染的發病率，但是也不可在妊娠期應用。對於血清學證明有可能感染水痘病毒或水痘病毒易感的免疫力正常的育齡婦女可應用該疫苗免疫預防，但是應在接種疫苗至少3 個月後方可妊娠。
13 流行病學
妊娠合併肺炎的回顧性研究發現，妊娠合併肺炎的流行病學即發病率具有明顯的年代性。1965 年以前妊娠合併肺炎的發病率爲6.3/1000～8.5/1000 次分娩，隨着抗生素的大量開發和應用，20 世紀70 年代至80 年代早期，發病率降低爲0.44/1000～0.78/1000 次分娩，但是近年來發病率又有所上升，爲1.2/1000～2.7/1000，可能是由於現代治療技術的提高使很多合併內科疾患的婦女得以妊娠，而這些婦女在妊娠期患肺炎的危險性較高。雖然如此各地的報道也不盡相同，英國諾丁漢市醫院1995～2000 年5 年間27800 次分娩僅有6 例合併肺炎，發病率僅爲0.2/1000 次分娩。