2 基本信息
《前交通動脈瘤開顱夾閉術臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、前交通動脈瘤開顱夾閉術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲前交通動脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情處於出血一週以上的急性期。
行開顱動脈瘤夾閉術（ICD-9-CM-3:39.51）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：
（1）破裂動脈瘤：
①動脈瘤破裂出血症狀：前交通動脈瘤破裂可引起蛛網膜下腔出血（SAH）、腦內出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最爲常見，典型症狀和體徵有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等;
②腦血管痙攣症狀：症狀通常逐漸發生，表現爲精神異常或意識障礙，伴局竈性神經功能缺損；
④腦積水：動脈瘤出血後，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水;
（2）未破裂動脈瘤：可表現爲頭痛、頭暈、癲癇、TIA發作等，也可無任何症狀，經查體或其他原因偶然發現。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT：是SAH首選診斷方法，通過CT掃描還可評定以下方面：
③梗塞;
⑥部分患者可以通過頭顱CT初步預測動脈瘤的位置：出血主要在側裂及鞍上池，出血破入腦室，位於額葉靠近中線大腦鐮者，高度懷疑前交通動脈瘤。
（2）CT腦血管造影（CTA）：多數情況下可以顯示動脈瘤的部位、大小、形態、有無多發動脈瘤、載瘤動脈及動脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結構解剖關係；
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應當作爲首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導致再出血，故建議僅用於CT不能證實而臨牀高度懷疑的病例，應當使用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可；
（4）數字減影腦血管造影（DSA）：目前是診斷顱內動脈瘤的“金標準”，大部分患者可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態、有無多發動脈瘤，僅少數患者歸於“不明原因SAH”。另外，DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度；
（5）頭顱MRI：對於大動脈瘤應行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用於體檢篩查動脈瘤。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.診斷爲前交通動脈瘤，有明確手術適應證需開顱手術治療，手術方法是行額顳開顱翼點，額外側入路或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術，不包括需顱內外動脈搭橋血流重建的病例。也不包括適合血管內栓塞治療的病例；
2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病或長期口服抗血小板或抗凝藥者），需向患者或家屬強調病情及其風險，或請介入科醫生會診；如不同意手術，應當充分告知再出血風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤13天。
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.108 /Q28.3前交通動脈瘤疾病編碼；。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備≤4天
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）全腦血管造影DSA和/或CTA；
（5）頭顱CT掃描；
2.根據患者病情，必要時行頭顱MRI，心、肺功能、神經電生理檢查和認知功能評定。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院後≤5天
2.手術方式：額顳開顱翼點入路、額外側入路或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術；
3.手術置入物：動脈瘤夾，術中止血材料，硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，動脈瘤包裹材料，引流系統；
4.術中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物；
4.1.9 （九）術後住院恢復8天。
1.必須複查的檢查項目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質。
2.術後用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等；
4.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間；
4.1.10 （十）出院標準。
4.仍處於昏迷狀態的患者，如生命體徵平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的併發症和/或合併症，可以轉院繼續康復治療。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術中或術後繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等併發症，嚴重者或其他情況需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加；
3.術後繼發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.2 二、前交通動脈瘤開顱夾閉臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲前交通動脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），
行開顱動脈瘤夾閉術（ICD-9-CM-3:39.51）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤13天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要診療工作 | □ 病史採集，體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 預約術前檢查 | □ 待術前檢查回報 □ 上級醫師查房，對患者病情及術前檢查準備情況進行評估，必要時請相關科室會診 □ 完成病程記錄 | □ 待術前檢查回報 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 感染性疾病篩查 □ 預約DSA檢查、頭顱CT □ 複雜動脈瘤行CTA或3D-DSA檢查 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 |
主要護理工作 | □ 入院評估，完成首次護理文件記錄及護理安全告知書籤字 □ 遵醫囑給藥 □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 協助完成手術前檢查 □ 完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥 □ 遵醫囑完成手術前化驗標本留取 □ 協助完成手術前檢查 □ 心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥 □ 遵醫囑完成手術前化驗標本留取 □ 協助完成手術前檢查 □ 心理護理及基礎護理 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第4天 | 住院第5天 （手術當天） | 住院第6天 （術後第1天） |
主要診療工作 | □ 彙總輔助檢查結果 □ 術者查房 □ 根據術前檢查結果，進行術前討論, 明確診斷，決定術式，制定治療方案 □ 向患者和/或家屬交代病情，並簽署手術知情同意書、麻醉知情同意書等 □ 完成相關病程記錄 | □ 完成手術記錄和術後記錄 | □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 術前禁食水 □ 通知家屬 臨時醫囑： □ 備皮、剃頭 □ 麻醉科會診 □ 抗菌藥物皮試 □ 根據手術情況備血 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 禁食水 □ 多參數心電監護 □ 吸氧 □ 常規補液治療 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予抑酸藥物 □ 必要時給予預防癲癇 □ 預防感染 □ 必要時降顱壓治療 □ 酌情使用激素 臨時醫囑： □ 血常規 □ 血氣分析 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 流食 □ 常規補液治療 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予抑酸 □ 必要時給予預防癲癇治療 □ 必要時降顱壓治療 □ 酌情使用激素 臨時醫囑： □ 換藥 □ 血常規 |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 術前宣教 □ 完成術前準備 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第7天 （術後第2天） | 住院第8天 （術後第3天） | 住院第9天 （術後第4天） | 住院第10天 （術後第5天） |
主要診療工作 | □ 複查頭顱CT，評價檢查結果 □ 完成病程記錄 | □ 完成病程記錄 | □ 囑患者在牀上坐起鍛鍊 | □ 預約全腦DSA或CTA |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 □ 常規補液治療 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予抑酸藥物 □ 必要時給予預防癲癇治療 □ 必要時給予降顱壓治療 臨時醫囑： □ 頭顱CT | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 □ 常規補液治療 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予抑酸藥物 □ 必要時給予預防癲癇治療 □ 必要時給予降顱壓治療 臨時醫囑： □ 必要時血常規 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 □ 常規補液治療 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予抑酸藥物 □ 必要時給予預防癲癇治療 □ 必要時給予降顱壓治療 臨時醫囑： □ 必要時血常規 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予預防癲癇治療 □ 必要時給予降顱壓治療 臨時醫囑： □ 預約全腦DSA或CTA □ 禁食水 |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 術後宣教及用藥指導 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ DSA術前準備及指導 □ 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
時間 | 住院第11天 （術後第6天） | 住院第12天 （術後第7天） | 住院第13天 （術後第8天） |
主要診療工作 | □ DSA或CTA檢查 □ 觀察切口情況 □ 神經系統查體 □ 記錄術後症狀和體徵變化 □ 完成病程記錄 | □ 彙總術後輔助檢查結果 □ 評估手術效果 | □ 確定患者可以出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予預防癲癇治療 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予預防癲癇治療 臨時醫囑： □ 拆線 □ 血常規 □ 必要時行CT檢查 | □ 出院通知 □ 出院帶藥 |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 手術切口敷料情況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 進行出院指導 □ 完成護理記錄 | □ 完成出院指導 □ 幫助患者辦理出院手續 □ 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
