6 疾病概述
梅毒傳染與發病過程的特點是週期性潛伏與再發，其原因與機體免疫力的產生有關。當機體免疫力下降時，梅毒螺旋體可以侵犯機體某些部位。梅毒相關性腎病主要發生於後天性二期梅毒，其發生率較低。
梅毒相關性腎病臨牀主要表現爲大量蛋白尿、水腫，一般腎功能和血壓多爲正常。一般而言患者的臨牀症狀和體徵以及蛋白尿在6 個月內消失，部分患者可持續1 年左右。梅毒相關的腎病綜合徵往往可自行緩解。梅毒性腎病往往可以在抗梅毒治療後完全消失。
7 疾病描述
梅毒傳染與發病過程的特點是週期性潛伏與再發，其原因與機體免疫力的產生有關。當機體免疫力下降時，梅毒螺旋體可以侵犯機體某些部位。梅毒相關性腎病主要發生於後天性二期梅毒，其發生率較低。後天性梅毒腎損害的臨牀表現是多種多樣的，如急性腎病綜合徵、膜性腎小球腎病、急性進行性腎小球腎炎等，而後者的發生率並不高，但對新近發生的腎病綜合徵患者應常規進行梅毒檢查，以排除梅毒的可能性。
8 症狀體徵
梅毒相關性腎病臨牀主要表現爲大量蛋白尿、水腫，一般腎功能和血壓多爲正常。一般而言患者的臨牀症狀和體徵以及蛋白尿在6 個月內消失，部分患者可持續1 年左右。梅毒相關的腎病綜合徵往往可自行緩解。梅毒性腎病往往可以在抗梅毒治療後完全消失。近年，由先天性梅毒引起的梅毒性相關腎病，也有不少報道。其臨牀表現爲水腫、血尿、嚴重的蛋白尿以及輕度腎功能不全。在普通和電子顯微鏡下，可見腎小球膜增殖、局竈性毛細血管外增生性腎小球腎炎以及膜上皮間有廣泛免疫複合物沉積。診斷越早預後越好。
9 疾病病因
本病的病原體是梅毒螺旋體，屬小螺旋體科密螺旋體屬。梅毒的病原體因其體液透明，表面光滑，折光力較強而不易染色，故又命名爲蒼白螺旋體。蒼白螺旋體是一種細長的螺旋狀微生物。用油鏡觀察，可發現它以下列方式運動,旋轉前進依靠長軸旋轉向前，是侵入人體最主要的方式；擺動身體呈波浪式左右擺動向前，爲最常見的運動方式；另一種方式爲伸縮旋距移動其身體一伸一縮，改變旋距而向前爬行。螺旋體運動速度很快，常呈上述3 種方式的混合運動。蒼白螺旋體在體內能長期寄生和生長、繁殖，具有強盛的繁殖力和致病力，但離開人體後生活力和抵抗力卻很弱，對乾燥、溫度、溼度及化學藥品很敏感。在乾燥環境中1～2h 即死亡。對高溫敏感，對低溫耐受力較強。在100℃時立即死亡；在60℃時可存活3～5min；在陽光照射下迅速死亡；在0℃時存活1～2天；在-78℃時存活數年。在肥皂水中立即死亡；在0.1%苯酚溶液中15min 死亡；在5%甲醛溶液中5min 死亡；用1∶5000 氧化汞溶液可立即將其殺死；0.1%新潔而滅溶液和高錳酸鉀溶液均有很好的殺滅作用。
10 病理生理
梅毒的發病機制詳見有關章節。梅毒相關性腎病的發病機制主要是由於免疫複合物形成並沉積於腎上皮下，引起腎損害。目前在患者外周血中也發現有免疫複合物(如補體C1q-結合活性與抗補體物)，提示這些外周血中的免疫複合物對梅毒相關性腎病的發病具有重要意義。
11 診斷檢查
診斷：確診梅毒的患者如又出現尿常規異常(蛋白尿、血尿)、水腫及腎功能損害，排除原發性腎臟疾病及其他繼發性腎臟疾病者，可診斷爲梅毒相關的腎病。
實驗室檢查：
(1)蒼白螺旋體檢查：是梅毒病原學診斷的重要方法，爲梅毒實驗室診斷的有力證據。檢查方法爲：①暗視野檢查；②塗片染色檢查；③免疫熒光檢查 ④家兔感染試驗(RIT)；⑤組織切片染色檢查。檢查結果：一期梅毒病變中陽性；二期梅毒皮膚、黏膜病變或血液中陽性，檢出率爲80%～85%；晚期梅毒皮膚、黏膜病變或血液中多爲陰性。
(2)梅毒血清試驗：也稱梅毒血清反應，是梅毒免疫學檢查的主要手段，爲梅毒實驗室診斷的重要指徵本試驗或臨牀應用於常規診斷；也適於在大量人羣中進行篩選檢查；或用來觀察療效；判斷是否復發或再感染；用於早期診斷(如RPR試驗)；用作定量試驗，以測定患者的反應素強度，並排除前帶現象；鑑別早期或晚期潛伏梅毒；鑑別胎傳梅毒與被動反應素血癥；若採取腦脊液作VDRL 試驗，也有助於神經梅毒的診斷。檢查結果爲：
①一期梅毒：早期陰性，後期陽性，陽性率爲53%～86%。一般在感染後4周內，有時5～6 周，VDRL(USR)試驗陰性，至6～8 周後陽性率可達90%～100%。而FTA-ABS 試驗於第2 周即呈陽性。
②二期梅毒：不論何種試驗，陽性率均達95%～100%，未治療者陽性率或滴度更高。陽性機率達100%，且爲強陽性，如出現陰性則表示病人抵抗力低，無反應能力，預後較差。二期復發梅毒陽性率爲60%～100%，且滴度高(至少1∶60)，復發愈早，陽性率愈高。
③晚期梅毒：陽性率降低，未治療者血清反應素試驗爲70%～80%，特異性抗體試驗爲93%～100%。心血管梅毒陽性率爲80%～96%，麻痹性癡呆陽性率可達100%。一般而言，感染時間愈長，陽性率愈低。
(3)腦脊液檢查：蒼白螺旋體侵犯中樞神經系統後，可通過檢查腦脊液檢查細胞計數、蛋白測定、螺旋體檢查、螺旋體DNA、反應素試驗和特異性抗體試驗。如條件許可，可行腦脊液VDRL(CSF-VDRL)試驗、CSF-FTA-ABS 試驗或CSF-TPHA試驗，還可檢查蒼白螺旋體DNA。應用免疫印跡試驗、19s-IgM-FTA-ABS 試驗、IgM-SPHA 試驗、IgM-Captia 試驗及CSF 單克隆IgM 抗體試驗等，特異性均很高。檢查指徵爲驅梅治療後1 年的早期梅毒；病期不明的梅毒或晚期梅毒；復發梅毒(不論臨牀復發或血清復發)；病程超過2 年且未經治療的梅毒；所有潛伏梅毒患者。
2.梅毒相關的腎病化驗檢查 可見血尿、嚴重的蛋白尿以及輕度腎功能不全。
其他輔助檢查：本病除梅毒的典型病理變化外，腎小球病變程度不一，從輕微病變到嚴重的增殖病變。主要的病理變化是瀰漫性系膜增殖及上皮下發現免疫沉積物，有的患者腎活檢發現有間質單核細胞浸潤。免疫熒光鏡檢下可見腎小球上皮下有IgG 及C3 呈顆粒狀沉積。系膜區除有IgG 及C3 呈顆粒狀沉積外，還有IgM沉積。
13 治療方案
本病主要針對梅毒進行治療，在治療原發病的同時進行相應的腎臟病的對症治療。
1.早期梅毒 包括一期、二期梅毒和病期在2 年以內的潛伏梅毒。應選擇有效的抗螺旋體藥物，消滅體內活的螺旋體，在最短的時間內使病損喪失傳染性，以免傳染他人；並使機體儘早修復組織損傷，促進病變迅速癒合。早期梅毒若及時治療可完全治癒，並可防止病變和臨牀症狀進一步發展及惡化，保護人體重要器官免受侵害。
(1)青黴素類：首選苄星青黴素，若無該藥時,水劑青黴素也可作該藥替代藥物。常用劑量爲苄星青黴素240 萬U，分兩側臀部肌內注射，每週1 次，共2～3次；APPG 80 萬U/d，肌內注射，連續l0～15 天，總量800 萬～1200 萬U；水劑青黴素G 120 萬U/次，肌內注射，3 次/d，連續20 天，總量3600 萬～7200 萬U。
(2)對青黴素過敏者選用以下藥物：鹽酸四環素0.5g，口服，4 次/d，連服15 天(肝、腎功能不全者禁用)；紅黴素，用法同四環素；多西環素(強力黴素)0.1g，口服，2 次/d，連服15 天。
2.晚期梅毒 包括晚期皮膚、黏膜和骨關節梅毒，病期超過2 年或不能確定病期的潛伏梅毒。晚期梅毒對機體各組織器官的破壞性較大，應通過治癒病變，促使機體修復組織創傷，防止重要器官的功能障礙進展及功能喪失。晚期梅毒可出現一些不能完全修復的損傷，如咽、鼻缺損，骨骼畸形等。矯形手術可糾正部分畸形和殘廢，恢復部分或全部功能。
(1)青黴素類：首選苄星青黴素，或水劑青黴素作爲替代藥物。苄星青黴素240 萬U，肌內注射，每週1 次，共3 次。APPG 80 萬U/d，肌內注射，連續20天爲一療程，療程量1600 萬U。也可考慮給第2 療程，總量3200 萬U。療程間停藥2 周。水劑青黴素G 120 萬U，肌內注射，3 次/d，連續20 天爲一療程，療程量7200 萬U。也可考慮給第2 療程，總量14400 萬U。療程間停藥2 周。
(2)對青黴素過敏者選用以下藥物：鹽酸四環素0.5g/次，口服，4 次/d，連服30 天爲一療程，療程量60.0g。紅黴素，用法同四環素。多西環素(強力黴素)0.1g，口服，2 次/d，連服30 天。
3.心血管梅毒的治療 禁用苄星青黴素。如有心功能衰竭或心律失常時，應用藥物進行糾正，待心功能可代償，心律恢復正常後，再行驅梅治療。並應從小劑量開始，逐步增加劑量，以免發生J-H 反應，造成病情加劇或患者死亡。常用水劑青黴素G，第1 天l0 萬U，1 次肌內注射；第2 天l0 萬U，肌內注射，2 次/d；第3 天20 萬U，肌內注射，2 次/d；從第4 天起，按以下方案治療：APPG 80 萬U/d，肌內注射，連續15 天爲一療程，療程量1200 萬U，共用2 個療程或更多。療程間停藥2 周。對青黴素過敏者選用以下藥物：鹽酸四環素0.5g，口服，4 次/d，連服30天爲一療程，療程量60g；紅黴素，用法同四環素。
4.神經梅毒的治療
(1)水劑青黴素G 200 萬～400 萬U，靜脈滴注，每4 小時1 次，連續10 天。接着用苄星青黴素240 萬U/周，肌內注射，共3 周。
(2)APPG 240 萬U/d，肌內注射，同時口服丙磺舒0.5g，4 次/d，連續10～14 天。接着用苄星青黴素240 萬U/周，肌內注射，共3 周。
(3)對青黴素過敏者可用鹽酸四環素0.5g 口服，4 次/d，連服30 天爲一療程，療程量60g。
5.妊娠梅毒的治療 除對孕婦本身所患的早期或晚期梅毒進行治療，還要預防胎傳梅毒的發生；一旦胎傳梅毒發生後，使胎兒在出生前即獲得治癒。
(1)APPG 80 萬U/d，肌內注射，連續l0 天爲一療程，療程量800 萬U。妊娠初期3 個月內注射一療程，妊娠末期3 個月注射一療程。
(2)水劑青黴素G 120 萬U，肌內注射，每天3 次，連續20 天爲一療程，療程量7200 萬U。妊娠初期3 個月內注射一療程，妊娠末期3 個月注射一療程。
(3)對青黴素過敏者用紅黴素治療，禁用四環素。用法及用量與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應用青黴素治療。
(4)有明確記載過去曾接受充分治療，現無復發，無再感染者，可不治療。
①腦脊液異常者：APPG 5 萬U/(kg?d)，肌內注射，連續l0～14 天；或水劑青黴素G 5 萬U/(kg?d)，分2 次靜脈滴注，連續10～14 天。
②腦脊液正常者：苄星青黴素5 萬U/kg，一次性肌內注射。有神經梅毒損害者不用。
④對青黴素過敏者：用紅黴素治療，劑量7.5～12.5mg/(kg?d)，分4 次口服，連用15 天。禁用四環素。
①APPG 5 萬U/(kg?d)，肌內注射，連續10 天爲一療程。對較大兒童的青黴素用量，不應超過成人同期患者的治療量。
②對青黴素過敏者用紅黴素或四環素治療，劑量7.5～12.5mg/(kg?d)，分4 次口服，連用30 天。8 歲以下兒童禁用四環素。
15 預後及預防
預後：在早期梅毒階段，積極、規範、合理的治療可完全阻滯病情進展，使患者痊癒，並可防止病變和臨牀症狀進一步發展及惡化，保護人體重要器官免受侵害。若拖延至晚期，梅毒損害已經深入內臟器官和神經系統，可出現一些經藥物治療而不能完全修復的損傷，即使正規治療也不能使疾病痊癒，從而遺留殘疾或瘢痕形成，引起器官功能障礙。因此，早期梅毒可治癒，晚期便不能治癒。梅毒性腎病的預後與原發病的轉歸相一致。
預防：梅毒的預防應有以下幾點：
1.積極徹底治療 對已治癒的病人要定期複查，並在必要時復治，以求根治。必要時應進行預防性梅毒的治療。
2.性愛要專一，不嫖娼，不賣淫，不搞婚外或婚前性亂活動，固定一個性伴侶。若性伴侶患梅毒，應在治癒後方可過性生活，並採取屏障避孕措施。
16 流行病學
梅毒的流行狀況是1990 年美國報告梅毒病人134375 例，其中早期梅毒50223 例。此後，本病發病率顯着下降，1997 年報告早期梅毒患者8551 例，比1990 年降低了83%。從1994 年起，中國一些沿海城市報告的梅毒病例急劇增加。到1997 年末，中國報告的梅毒年發病率爲2.78/10 萬，佔STD 的7.30%。報告的大多數仍爲早期梅毒。
1.傳染源 主要是梅毒病人。一期梅毒病變和二期梅毒皮膚、黏膜損害及血液、精液、白帶、唾液、乳汁中均有許多螺旋體，叄期梅毒病損或血液內螺旋體減少，甚至消失。所以，早期梅毒傳染性強，晚期梅毒傳染性減弱。由於梅毒患者的皮膚、黏膜病變均無症狀，不疼痛，無瘙癢，不妨礙性活動，且梅毒爲慢性疾患，病程相當長，長期進行性隔離的難度很大。因此，梅毒病人傳染機會多，傳播危害大。
2.傳播途徑
(1)性接觸。
(2)非性接觸：傳染的機會較小。包括以下幾個方面：
①一般性接觸如被螺旋體污染的衣服、被褥、坐式便器、馬桶、便盆等生活物品等，也能傳播本病。
②醫源性接觸如爲病人檢查、穿刺、手術、換藥、翻身等操作中，帶有病原體的器械可損傷醫護人員的皮膚，或醫護人員皮膚有破傷時，螺旋體可進入體內，造成感染。檢查病人用過的器械、爲患者注射過的針頭等可被螺旋體污染，若消毒不嚴而再次使用時，可傳染他人。
③血源傳染：二期梅毒患者血液中有大量螺旋體，若檢測不嚴，接受此種血液輸注或使用此種血製品，則可使受血者或使用者感染梅毒。
(3)垂直傳播：
①宮內感染：妊娠婦女患早期梅毒或二期梅毒時，當胎盤形成後，螺旋體可從母體通過胎盤屏障進入胎兒血液內，使其遭受感染。
②產道感染：胎兒經產道分娩時，梅毒產婦宮頸或陰道內的螺旋體可經皮膚或黏膜擦傷處感染胎兒，新生兒多在頭部或肩部出現梅毒初瘡。
③產後感染：二期梅毒患者的乳汁中有螺旋體，因此梅毒婦女可經哺乳而傳染嬰兒。
3.高危人羣 只要有性亂行爲，就有遭受感染的危險。流行病學：梅毒的流行狀況是1990 年美國報告梅毒病人134375 例，其中早期梅毒50223 例。此後，本病發病率顯着下降，1997 年報告早期梅毒患者8551 例，比1990 年降低了83%。從1994 年起，中國一些沿海城市報告的梅毒病例急劇增加。到1997 年末，中國報告的梅毒年發病率爲2.78/10 萬，佔STD 的7.30%。報告的大多數仍爲早期梅毒。
1.傳染源 主要是梅毒病人。一期梅毒病變和二期梅毒皮膚、黏膜損害及血液、精液、白帶、唾液、乳汁中均有許多螺旋體，叄期梅毒病損或血液內螺旋體減少，甚至消失。所以，早期梅毒傳染性強，晚期梅毒傳染性減弱。由於梅毒患者的皮膚、黏膜病變均無症狀，不疼痛，無瘙癢，不妨礙性活動，且梅毒爲慢性疾患，病程相當長，長期進行性隔離的難度很大。因此，梅毒病人傳染機會多，傳播危害大。
2.傳播途徑
(1)性接觸。
(2)非性接觸：傳染的機會較小。包括以下幾個方面：
①一般性接觸如被螺旋體污染的衣服、被褥、坐式便器、馬桶、便盆等生活物品等，也能傳播本病。
②醫源性接觸如爲病人檢查、穿刺、手術、換藥、翻身等操作中，帶有病原體的器械可損傷醫護人員的皮膚，或醫護人員皮膚有破傷時，螺旋體可進入體內，造成感染。檢查病人用過的器械、爲患者注射過的針頭等可被螺旋體污染，若消毒不嚴而再次使用時，可傳染他人。
③血源傳染：二期梅毒患者血液中有大量螺旋體，若檢測不嚴，接受此種血液輸注或使用此種血製品，則可使受血者或使用者感染梅毒。
(3)垂直傳播：
①宮內感染：妊娠婦女患早期梅毒或二期梅毒時，當胎盤形成後，螺旋體可從母體通過胎盤屏障進入胎兒血液內，使其遭受感染。
②產道感染：胎兒經產道分娩時，梅毒產婦宮頸或陰道內的螺旋體可經皮膚或黏膜擦傷處感染胎兒，新生兒多在頭部或肩部出現梅毒初瘡。
③產後感染：二期梅毒患者的乳汁中有螺旋體，因此梅毒婦女可經哺乳而傳染嬰兒。
3.高危人羣 只要有性亂行爲，就有遭受感染的危險。流行病學：梅毒的流行狀況是1990 年美國報告梅毒病人134375 例，其中早期梅毒50223 例。此後，本病發病率顯着下降，1997 年報告早期梅毒患者8551 例，比1990 年降低了83%。從1994 年起，中國一些沿海城市報告的梅毒病例急劇增加。到1997 年末，中國報告的梅毒年發病率爲2.78/10 萬，佔STD 的7.30%。報告的大多數仍爲早期梅毒。
1.傳染源 主要是梅毒病人。一期梅毒病變和二期梅毒皮膚、黏膜損害及血液、精液、白帶、唾液、乳汁中均有許多螺旋體，叄期梅毒病損或血液內螺旋體減少，甚至消失。所以，早期梅毒傳染性強，晚期梅毒傳染性減弱。由於梅毒患者的皮膚、黏膜病變均無症狀，不疼痛，無瘙癢，不妨礙性活動，且梅毒爲慢性疾患，病程相當長，長期進行性隔離的難度很大。因此，梅毒病人傳染機會多，傳播危害大。
2.傳播途徑
(1)性接觸。
(2)非性接觸：傳染的機會較小。包括以下幾個方面：
①一般性接觸如被螺旋體污染的衣服、被褥、坐式便器、馬桶、便盆等生活物品等，也能傳播本病。
②醫源性接觸如爲病人檢查、穿刺、手術、換藥、翻身等操作中，帶有病原體的器械可損傷醫護人員的皮膚，或醫護人員皮膚有破傷時，螺旋體可進入體內，造成感染。檢查病人用過的器械、爲患者注射過的針頭等可被螺旋體污染，若消毒不嚴而再次使用時，可傳染他人。
③血源傳染：二期梅毒患者血液中有大量螺旋體，若檢測不嚴，接受此種血液輸注或使用此種血製品，則可使受血者或使用者感染梅毒。
(3)垂直傳播：
①宮內感染：妊娠婦女患早期梅毒或二期梅毒時，當胎盤形成後，螺旋體可從母體通過胎盤屏障進入胎兒血液內，使其遭受感染。
②產道感染：胎兒經產道分娩時，梅毒產婦宮頸或陰道內的螺旋體可經皮膚或黏膜擦傷處感染胎兒，新生兒多在頭部或肩部出現梅毒初瘡。