5 疾病分類
呼吸內科
6 疾病概述
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞反應爲主的氣道慢性炎症。對易感者此類炎症可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞症狀。老年哮喘常見症狀有：咳嗽、咳痰、呼吸急促、呼氣延長、發作性喘息、胸悶及胸部緊縮，尤其是夜間陣發性呼吸困難。
7 疾病描述
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞反應爲主的氣道慢性炎症。對易感者此類炎症可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞症狀。臨牀表現爲反覆發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。可經治療或自行恢復，其氣道具有對刺激物的高反應性。以上對哮喘的定義是基於近年對年輕人哮喘病理生理學研究的結論，至於老年人哮喘的發生機制，尤其是氣道炎症是否和年輕人哮喘一樣則尚缺乏資料證明。60 歲以上的哮喘患者可統稱爲“老年人哮喘”，這可分爲兩種情況，一種情況是患者60 歲以前發病遷延至老年，稱爲早發性老年哮喘，另一情況是，患者60 歲以後新發生哮喘，稱爲晚發老年哮喘。哮喘的臨牀表現可以因年齡而改變。隨着人均壽命的延長和哮喘發病率的增加，老年人哮喘的診治現已成爲臨牀醫療的常見問題。老年人的感覺遲鈍，對輕中度的氣道阻塞容易忽略，因而常延誤就診和治療，常被誤診爲慢性支氣管炎。在影響哮喘預後方面，年齡也是重要因素，因爲老年人基礎肺功能的降低以及伴發的慢性心肺疾病，都對平喘藥物的選擇及療效有重要的影響。與年輕人比較，老年哮喘的死亡率顯着增高。
8 症狀體徵
老年哮喘常見症狀有：咳嗽、咳痰、呼吸急促、呼氣延長、發作性喘息、胸悶及胸部緊縮，尤其是夜間陣發性呼吸困難。沉陽軍區總醫院的資料，咳嗽及夜間喘息發生與年輕人哮喘比較，老年哮喘有以下臨牀特點(表1)：
臨牀表現不典型患者有較長期的慢性咳嗽咳痰病史，數年後才發生明確的哮喘症狀，雖有通氣功能障礙，但易被認爲是慢性支氣管炎加重；另有部分患者表現爲頑固咳嗽，對止咳藥療效不佳而對支氣管舒張劑反應良好。老年哮喘者常有吸菸可導致氣道高反應性，但一般吸菸史＜20 包-年(每天吸菸包數×年數)。老年哮喘的另一顯着臨牀特點是，具有過敏家族史或患過敏性疾病(如過敏性鼻炎、溼疹)的比率，變應原皮試陽性率和血IgE 水平雖比同年齡的非哮喘者高，但比年輕哮喘者明顯低，皮試陽性與過敏原致病的相關性也不如年輕哮喘好。也就是說，老年人體內可能持續存在皮試陽性的抗體，但相應抗原並不一定是促發哮喘的主要因素，故脫敏治療的效果差，一天內哮喘發作和緩解的迅速變化不如年輕哮喘明顯。老年哮喘者夜間迷走神經興奮性增高，易發生夜間陣發性呼吸困難。部分老年人因腦動脈硬化，意識模糊，抑鬱或癡呆難以清楚訴說哮喘的過敏史。胸部體檢可聞及呼吸音減低，兩肺散在或佈滿哮鳴音，但由於老年人肺胸的彈性回縮力減弱，哮鳴音常無年輕人哮喘那樣響亮，並可在呼氣後期隨呼氣流突然停止。老年哮喘伴存明顯慢性支氣管炎時可聽見捻發音，伴或不伴喘息。
9 疾病病因
病毒性呼吸道感染(如鼻病毒、流感病毒)爲老年哮喘發作的常見誘因。而老年人全身和局部免疫功能降低，易反覆發生呼吸道感染。反覆的呼吸道感染可損傷氣道上皮，導致氣道高反應性(BHR)。有報道84.4%晚發老年哮喘由急性上呼吸道感染誘發。老年人患心血管疾病者多，應用β 受體阻滯劑，如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻肟心安、美託洛爾、醋丁酰胺等的機會增加。長期使用β 受體阻滯劑可使氣道β2受體功能減退，可阻斷支氣管平滑肌β2受體而誘發或加重哮喘，老年人應用阿司匹林防治缺血性心臟病，腦血管血栓等機會較多。應用布洛芬、吲哚美辛等非皮質激素類抗炎藥物的機會多，此類藥物可抑制花生四烯酸的代謝過程使白叄烯合成增加而導致哮喘。因此有些老年患者的哮喘誘發和加重可能是應用阿司匹林或非皮質激素類解熱鎮痛劑的結果，也有些老年哮喘或與鼻竇炎、多發性息肉病相關，老年哮喘的自發緩解率較低，Bronnimann 等對一組老年哮喘追隨觀察數年，消退率僅19%，而兒童哮喘的消退率達50%。57%老年人易發生胃-食管反流，而微量誤吸可致迷走神經反射引起支氣管收縮和痙攣。
11 診斷檢查
診斷：肺通氣功能檢查對老年哮喘的診斷有重要價值。如連續測定呼氣峯流速(PEFR)，24h 內PEFR 變化超過15%～20%，或應用支氣管擴張劑後，PEFR 改善15%以上，可考慮哮喘的診斷。根據病史和疾病發展過程，老年哮喘可分爲3 種情況：一是嬰幼兒發病，症狀持續直至老年；二是嬰幼兒時患病，成年後自行消退，45 歲後又哮喘復發(複發率約27%～38%)；叄是既往從無哮喘病史，老年後新發生的。研究表明，自幼患病者比老年後發病者有更嚴重的氣道阻塞和肺功能障礙，對支氣管舒張劑雖有較好的反應，但肺功能指標不能完全恢復正常，提示患者的氣道阻塞存在一定程度的不可逆性。在COPD 和哮喘之間，存在互相交叉重迭的情況，完全符合哮喘診斷標準的老年患者中大約有46%也完全符合慢性支氣管炎的診斷標準。有些學者主張將兩病兼備者稱爲“哮喘性支氣管炎”(astlamatic bronchitis)。
13 治療方案
治療哮喘有3 個主要目標：①維持正常或大致正常的肺功能；②預防哮喘的發作和病情惡化；③避免顯着的平喘藥物副作用。爲達到以上目標，根據老年人的特點，老年哮喘的治療應注意以下幾點。
1.老年哮喘患者的教育和管理 因爲哮喘是一種慢性的常反覆發作的疾病，需要長期規律的治療和患者的密切配合。而研究表明：老年人因記憶力差、經濟條件有限、周圍無人照料等原因，對哮喘疾病性質的瞭解很少，堅持系統正規治療率低，病情變化也常不能及時就診和住院。Petheram 等統計：住院前哮喘症狀惡化已14 天以上者老年哮喘佔65%，而年輕哮喘僅佔29%。因此做好老年哮喘的教育和管理尤爲必要。
2.階梯式治療和肺功能監測 根據患者的臨牀表現和肺功能監測指標，可將哮喘病情分爲輕、中、重度。目前世界各國都倡導按哮喘急性發作的嚴重程度來選擇不同的治療方案，並根據病情變化隨時予以調整，則所謂“階梯式治療”。研究表明憑醫生或患者的主觀印象來判斷哮喘的嚴重性是不準確的，老年患者由於日常活動少，往往低估病情。因此應提倡對中-重度哮喘進行峯流速(PEFR)監測。即使老年人，經過短暫的講解和訓練，絕大多數均能正確應用峯流速儀自測早晚及平喘藥物應用前後的PEFR 變化，根據PEFR 變化的記錄調整治療方案。
3.平喘藥物的應用 與較多年輕人哮喘僅偶然發作和僅需短期治療不同，大多數老年哮喘常需較長時間的持續治療，且往往需要聯合用藥才能控制症狀。治療老年哮喘的基本藥物與治療其他年齡的哮喘一樣，只是在應用這些藥物時應充分考慮老年人的特點。
(1)β受體激動劑：如沙丁胺醇(舒喘靈，salbutamol)、特布他林(叔丁喘寧，博利康尼，terbutaline)、非諾特羅(酚丙喘寧，fenoterol)、克侖特羅(氨哮素，clenbuterol)、沙美特羅(施立穩，salmeterol)等。近些年來，β受體激動劑已成爲哮喘治療的第一線藥物，尤其是經氣霧吸入方法給予，由於吸入藥物劑量小，起效快，副作用少，維持作用時間理想，常爲首選方法。老年人採用定量吸入器(metered dose inhalers，MDI)時，醫生應給予詳細講解和示範正確方法，據統計約有40%的老年人不能正確應用MDI。吸氣動作不能與手撳噴霧協調者可加用貯霧器(spacer)或用呼吸驅動壓力吸入器。經反覆講解和指導，仍不能正確應用MDI 者可換用乾粉吸入器劑型，應慎用肌內或靜脈注射β受體激動劑，即使是高度選擇性β受體激動劑，用藥後老年人心動過速，肌肉震顫的發生率也較高。頻繁和大量吸入β受體激動劑增加哮喘死亡率的爭論至今仍在延續，Spitzer 等認爲，這主要發生於應用MDI 每2 個月以上，尤其是老年患者。其機制爲藥物對心臟的毒性：①引起劑量依賴性低血鉀；②引起劑量依賴性Q-T 間期延長的心電圖改變，故對頻繁應用MDI 的老年患者進行心臟情況的監測是必要的。長期反覆過量使用β受體激動劑，可產生對藥物的減敏感現象(subsensitization)和掩蓋氣道炎症的發展，故近年均主張間歇按需用藥，並與抗炎藥物同時應用。有文獻報道：肺和氣道內β受體數量隨年齡增高而減少，但這似乎並沒有影響β受體激動劑對老年人的療效。
(2)茶鹼類藥物：在我國茶鹼類藥物仍是治療哮喘的常用藥，近年來爲保持有效和穩定的血濃度，多推薦應用茶鹼的控釋片或緩釋劑。在老年哮喘，應禁用靜脈注射，慎用靜脈滴注氨茶鹼。茶鹼類藥物的治療窗相當窄小，其代謝受諸多因素影響。老年人常伴發其他疾病，常同時需要多種治療，故需充分注意這些影響因素。如充血性心衰、慢性肺心病、肝病、病毒感染和某些藥物(紅黴素、西咪替丁、環丙沙星、別嘌呤等)，均可抑制茶鹼的降解和廓清，遇以上情況需相應減少茶鹼用量，但更可靠的方法是密切監測血茶鹼濃度。很多老年人不能忍受茶鹼的副作用，儘管血藥濃度在治療水平(10～20mg/L)以內，仍可發生噁心、嘔吐、厭食、焦慮、震顫、頭痛、失眠等毒性症狀。嚴重中毒症狀如抽搐、心律失常(心房纖顫、室上性心動過速)等，老年人的發生率也比年輕人多，有報道75歲以上者嚴重茶鹼中毒甚至死亡的危險性是25 歲以下者的16 倍，爲避免嚴重副作用發生，有人主張老年人的茶鹼血濃度以維持7～10mg/L 較適宜，一般不超過15mg/L。
(3)M 膽鹼受體拮抗劑：包括異丙託溴銨(異丙阿托品)，氧託品(oxitrepine)等。以氣霧劑方式吸入，可達解除支氣管痙攣和減少氣道分泌物的作用。用於COPD，其療效與β受體激動劑相當或更優。老年哮喘常有明顯的支氣管炎成分，氣道分泌物較多，故對於老年哮喘伴支氣管炎患者，該類藥物有較好療效。
(4)腎上腺皮質激素：相當一部分老年哮喘需加用皮質激素才能控制症狀，但長期應用皮質激素的副作用發生率和嚴重性老年人比年輕人更明顯。如骨質疏鬆、糖尿病、高血壓和白內障等，即使未用皮質激素也好發於老年人，應用皮質激素可使疾病加重和惡化。其他副作用還包括：庫欣綜合徵改變、抗感染能力低下、肌萎縮、皮膚脆性增加、自發性骨折和骨無菌性壞死。爲避免皮質激素所致的嚴重副作用，老年哮喘應用皮質激素的原則是：①儘可能採用吸入皮質激素的方法，每次吸入後漱口以避免口腔念珠菌感染；②確需口服時也應儘可能採用能基本控制症狀的最小劑量，並應用短效製劑，如潑尼松(強的松)、甲潑尼龍(甲基強的松龍)等；③儘量避免長期應用。
(5)其他免疫治療和脫敏療法：對老年哮喘的療效不確切。藥物治療同時應儘量避免或去除可誘發和加重老年哮喘症狀的各種因素，包括：病毒性呼吸道感染，接觸刺激性物質(煙霧、粉塵、化妝品)、酒類(葡萄酒、啤酒、食物防腐劑)、強烈氣味(香料)、空氣中過敏原、胃食管反流、阿司匹林、非皮質激素類抗炎藥物(布洛芬、吲哚美辛、萘普生)、心血管藥物(β受體阻滯劑)和眼用藥液(含β-受體阻滯劑)等。
16 流行病學
習慣上常認爲哮喘是年輕人的疾病，而慢性阻塞性肺疾病(COPD)纔是老年人的疾病，結果老年哮喘常被漏診。近年來已有多個流行病學調查資料證明，老年哮喘的發病率並不比年輕人低。即使是80 或90 歲老人也可能新發生哮喘。Broder 和Dodge 等的調查統計顯示，哮喘發病高峯在兒童期，發生率分別爲8%和10%，青年期降至約5%，但老年期又升至7%～9%，顯示老年期是哮喘發生的第2 個高峯期。Evans 等根據全美健康統計中心1965～1984 年20 年的資料，活動性哮喘或頻繁喘息的年發生率爲7.7%，其中13～17 歲組5.7%；18～44 歲組6.9%；45～64 歲組9.6%；65～74 歲組10.4%，顯示從10 多歲起直至老年，哮喘的發病率隨年齡穩步增加。我國老年哮喘的患病率，據沉陽軍區總醫院於1998～1999 年對沉陽市郊農村27824 人的調查，哮喘患病率爲1.89%，其中60～80 歲人羣的患病率爲7.13%，男性和女性分別爲6.29%和8.11%。近10 多年，哮喘死亡率也在上升，尤其是老年哮喘死亡率增加更明顯。1977 和1982 年，美國35～44 歲人羣，哮喘死亡率分別爲0.5/10 萬和0.6/10 萬；而65～74 歲人羣哮喘死亡率爲3.0/10 萬和4.9/10 萬；75～84 歲人羣哮喘死亡率爲4.4/10 萬和7.2/10萬，結果顯示：老年哮喘的死亡率是年輕人哮喘的6～12 倍。1985 年在英格蘭和威爾士，哮喘死亡者中，男性的58%和女性的71%年齡均大於70 歲。老年人哮喘發生率和死亡率增加的原因一般認爲是多因素的。