3 概述
盤狀紅斑狼瘡（DLE）是一種累及皮膚或（和）口腔黏膜相對良性的自身免疫性疾病。張水龍等對201例DLE研究中發現，25%伴有消化系統疾患，包括胃、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、慢性遷延性肝炎、結腸炎、腸息肉及胃癌，10%伴有關節炎。按WHO規定，關節炎史作爲判斷結締組織疾病的常用指標，5%患有內分泌系統的疾病，這說明DLE是一種由多因素引起的自身免疫性疾病。
紅斑狼瘡（lupus erythematosus，LE）是發生於結締組織的一種自身免疫疾病，其主要特徵是膠原纖維及其基質發生變性。本病分爲慢性盤狀紅斑狼瘡和系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）兩大類。DLE與SLE是兩個病，還是一個病，一直是有爭議的問題。但國內口腔界缺少這一方面的具體報告。史慧寶等對660例口腔盤狀紅斑狼瘡做了實驗室檢查，抗核抗體陽性89例。類風溼因子陽性41例，血沉加速11例，尿素氮增高8例，肝功能異常24例。應當說，這部分患者具有異常的實驗室檢查項目。在臨牀皮膚科雜誌上1981年許銘報告，90例盤狀紅斑狼瘡經2～23年不等的長期隨訪觀察，其中7例轉變爲SLE，佔7.8%。其中4例激化的誘因與日曬、妊娠和感染有關。90例DLE患者系統症狀有不規則發熱、關節痠痛或關節炎、淋巴結腫大、心臟病變、胃腸道症狀、腎臟病變、肝臟腫大。異常的實驗室檢查項目有紅細胞總數＜4×108/L，白細胞總數＜4.5×109/L，血沉增快，梅毒血清反應假陽性，紅斑狼瘡細胞陽性，尿常規異常，心電圖異常。1995年冒長峙報告21例兒童DLE隨訪8～20年，平均13.28年，無1例轉化爲SLE。
9 口腔盤狀紅斑狼瘡的病因
紅斑狼瘡的確切病因目前尚不明確。多數人認爲該病主要與遺傳素質及免疫功能紊亂有關。患者家族史、人類白細胞抗原研究及細胞核染色體研究均提示與遺傳因素有關。當體內一些有遺傳缺陷的免疫活性細胞在某些因素影響下發生DNA突變，從而導致免疫穩定機制失常時，就產生一系列自身抗體，對患者自身的某些細胞成分發生抗原抗體反應，導致該器官細胞的破壞；自身抗體還可在循環中與抗原相結合，形成可溶性抗原抗體複合物，沉積於各種組織器官中，引起炎症反應，造成損害。
許多外界刺激可以影響患者的免疫功能，可導致免疫活性細胞的突變，如同光或紫外線照射、寒冷的刺激、精神創傷、細菌和病毒感染、較大的外科手術可誘發、加重本病，或導致本病復發。內分泌的改變也被認爲是一種誘因，一些藥物進入人體後與組織細胞結合，改變了其抗原性，誘發大量自身抗體產生，引起紅斑狼瘡綜合徵。
總之，盤狀紅斑狼瘡的口腔黏膜損害是自身免疫的一種反應。其發病與先天性易感因素和後天性各種內外因子如日光或紫外線照射、內分泌紊亂、細菌或病毒感染、外傷、寒冷、藥物（肼苯達嗪、青黴素、普魯卡因胺等）及精神緊張等激惹有關。
11 口腔盤狀紅斑狼瘡的臨牀表現
11.1 口腔損害
損害可發生於口腔黏膜的任何部位，主要在脣，其次爲頰、舌、齶部，最常見於脣紅部，下脣紅尤爲常見，可能是由於日光照射的緣故。病損可侷限於脣紅部，也可擴展至脣周皮膚。損害初起爲一片或數片鮮紅色的充血斑，伴角質性脫屑，邊界清楚，紅斑中央略微凹陷，周緣略微高起，有放射狀白色角化條紋排列，有時發紅萎縮的病損黏膜上可見着色斑點或色素脫失，較四周低窪。若病損擴展至脣周皮膚，則脣紅皮膚邊界模糊不清。脣紅萎縮紅斑亦可發生糜爛、結痂。
頰黏膜病損僅次於脣黏膜發生，不具對稱性，表現爲圓形紅斑，中央輕度萎縮，周圍繞以病損、放射狀角化條紋和擴張血管，病損中央也可出現糜爛潰瘍。口腔黏膜其他部位常表現爲網狀、條索狀或斑塊狀白色角化病損，也可伴糜爛潰瘍（圖1～22）。
11.2 皮膚損害
皮膚損害可發生於任何部位，最常見於面頰部，頸部“V”字區、手背等易暴露於日光的部位，在耳輪、頭皮、胸部、軀幹及四肢皮膚也可發生損害。病損若發生在兩側顴頰部，並跨越鼻樑，就形成蝴蝶斑。皮損早期爲紅斑，逐漸呈持續性片樣盤狀紅斑，大小不等，圓形或橢圓形，或不規則形，邊界清楚，表面有灰褐色黏着性鱗屑覆蓋，附着牢固，揭下鱗屑，可見其背而有棘刺狀角質栓倒刺，損害表面有擴張的毛囊口。皮損中央萎縮、凹陷，邊緣隆起，可見擴張的毛細血管圍繞成的充血帶。斑片不斷向外擴展，斑片多時，可互相融合成各種形狀。頭皮病損可形成永久脫髮，耳輪皮損可因瘢痕萎縮造成缺損畸形。陳舊性病損表現爲中心色素減退、周圍色素沉着環。皮損消退後遺留白癜風樣脫色斑（圖23～33）。
11.3 全身症狀
12 實驗室檢查
上皮萎縮，表面過度角化與不全角化，有時可見角質栓形成。棘細胞層萎縮變薄，基底細胞液化變性。固有層中結締組織膠原纖維玻璃樣變，纖維水腫斷裂。有密集的淋巴細胞和小量漿細胞在血管周圍浸潤，血管擴張。上皮固有層和黏膜下層有時可見膠樣小體出現。
直接免疫熒光檢查可見上皮基底層有粗細不均的免疫球蛋白沉積，構成狼瘡帶。23%的患者出現膠樣小體陽性染色。60%的患者在間接免疫熒光檢查中呈現抗核抗體陽性白色角化病損，爲鏡下所見角質栓（圖34～47）。
13 口腔盤狀紅斑狼瘡的診斷
1.爲單發於下脣脣紅黏膜的盤形病損，發生於口內頰黏膜的盤形病損不具對稱性爲盤狀紅斑狼瘡特點。
2.面部皮損的盤形紅斑，特別是蝶形紅斑是本病特點。
14 鑑別診斷
14.1 多形紅斑
（1）多形紅斑累及口脣的廣泛部位，口內病損滲出明顯，覆以厚假膜，脣紅病損糜爛結血痂。盤狀紅斑狼瘡病損較侷限，病損周圍有放射狀白色角化條紋。
（3）多形紅斑的皮損主要分佈在四肢和軀幹，典型皮損是靶形紅斑；盤狀紅斑狼瘡的皮損主要分佈在面頰部，典型皮損是蝶形紅斑、盤形紅斑。
（4）多形紅斑的病理表現爲上皮及黏膜下層廣泛水腫，上皮下皰形成；盤狀紅斑狼瘡可出現角栓、基底細胞液化變性和血管周圍的淋巴細胞浸潤。
14.2 天皰瘡
（1）天皰瘡的口腔損害是廣泛累及口腔黏膜的水皰，有邊緣擴展現象；盤狀紅斑狼瘡病損爲紅斑，病損侷限，不具邊緣擴展現象。
（2）天皰瘡的皮損分佈於軀幹，尼氏徵陽性；盤狀紅斑狼瘡的皮損主要分佈在面頰部，皮損尼氏徵陰性，典型皮損是蝶形紅斑、盤形紅斑。
（3）天皰瘡的病理表現上皮內皰形成，可見天皰瘡細胞；盤狀紅斑狼瘡無上皮內皰形成。
14.3 光化性脣炎
（1）急性光化性脣炎發病急，有近期暴曬史，脣紅黏膜廣泛充血、起皰、破潰、結痂，可伴有面部暴曬部位的紅斑、皮炎。病程一般2周左右。盤狀紅斑狼瘡發病緩慢，黏膜和皮膚的損害都是典型的盤狀紅斑，病程數月至數年。
（2）慢性光化性脣炎發病雖緩慢，但表現爲脣紅部脫屑，黏膜象牙白樣改變，無盤狀紅斑出現。
14.4 扁平苔蘚
（1）扁平苔蘚的口腔黏膜病損好發於頰黏膜，常累及多個部位，有對稱性；盤狀紅斑狼瘡的口腔黏膜病損常發於脣黏膜，在頰黏膜病損也不具對稱性。
（2）扁平苔蘚的口腔病損以白色角化條紋爲主，在脣部也不向皮膚擴展。盤狀紅斑狼瘡的病損以盤形萎縮紅斑爲主，可向脣周皮膚擴展。
（3）盤狀紅斑狼瘡病理表現可見上皮角栓，有膠原纖維變性、血管擴張等改變，扁平苔蘚沒有這些特點。
（4）盤狀紅斑狼瘡病人間接免疫熒光抗核抗體陽性率高，組織切片直接免疫熒光檢查可見狼瘡帶和膠樣小體。
14.5 慢性脣炎
（1）慢性脣炎主要表現爲脣組織腫脹，脣紅黏膜乾燥、脫屑、皸裂、糜爛、結痂。盤狀紅斑狼瘡少有皸裂發生。
（3）當臨牀上無法區別該兩病時，病理檢查可示區別：慢性脣炎除黏膜下有散在炎症細胞浸潤外，無其他特異性；而盤狀紅斑狼瘡表現爲角栓、基底細胞液化變性、膠原纖維變性、血管擴張等特點。
14.6 黏膜良性淋巴組織增生
黏膜良性淋巴組織增生的病損表現爲潮紅、糜爛、潰瘍，潰瘍周圍黏膜有白條紋或斑塊，或紅白間雜；脣病損還有腫脹、乾裂、脫皮、結痂。在糜爛的基礎上，局部可出現疣狀增生，或呈乳頭、息肉、顆粒狀。齶、舌部的病損表現爲瘤樣增生。其病損實質是淋巴細胞與組織細胞的大量增生，並形成淋巴濾泡。病人可有自發痛、刺激痛、觸痛、局部癢感等，少有燒灼、麻木發脹感。
15 口腔盤狀紅斑狼瘡的治療
15.1 局部治療
（1）囑病人注意避免各種刺激因素，特別應注意避免日光照射，如需在日光下活動，也應採取措施，遮擋光照部位。
（2）脣紅部病損用0.1%依沙吖啶（利凡諾）液溼敷，每次20min，3次/d。溼敷後可塗擦軟膏保護，如潰瘍膏、氟輕鬆軟膏、曲安西龍尿素軟膏等，有消炎、促癒合作用，50%喹寧霜、10%水楊酸苯酯、氧化化鋅糊劑、5%對氨苯甲酸酒精溶液均有避光作用。
（3）局部病損嚴重、長期糜爛不愈，可於病損基底部注射地塞米松2mg，加2%普魯卡因1ml，3～7天注射1次，根據病情注射2～5次。
（4）霧化吸入治療適用於本症。
15.2 全身用藥
口服氯喹、雷公藤、昆明山海棠、沙利度胺（反應停）、環磷酰胺及中藥外，尚有以下治療方法。
15.3 抗瘧藥
除氯喹外，尚有羥氯喹和米帕林（阿的平）。現認爲羥氯喹副作用最小，推薦的治療劑量爲200～400mg/d，米帕林的用量爲100～200mg/d。硫酸羥氯喹應予首選，如在用藥8周內臨牀上無好轉或發生副作用，則應改用氯喹，如病損仍不能控制可加用米帕林100～200mg/d，此兩種藥合用不會增加對視網膜的毒性，但氯喹和硫酸羥氯喹不能同時應用，以免對視網膜的毒性發生累加作用。
15.4 氨苯碸
對DLE有一定效果，有人評估有效率爲52%，而抗瘧藥爲93%。顯效者僅25%，副作用爲溶血、高鐵血紅蛋白血癥、白細胞減少、假性白血病、可逆性神經病變和精神症狀等。劑量應在100mg以內，副作用發生率約20%。
15.5 維Ａ酸（維甲酸）
第一代的13-順維Ａ酸和第二代的阿維A酯（依曲替酯）。13-順維Ａ酸劑量爲80mg/d，阿維A酯1mg/（kg·d）、依曲替酸50mg/d。主要副作用有皮膚和口腔乾燥，面部紅斑，脣炎，頭痛，血脂增高，骨質增厚和致畸。
15.6 維生素E
由於維生素E能促進膠原再生，對細胞膜的保護作用而阻止有利於自身免疫抗體形成的酶釋放治療本病。局部塗用維生素E可增強全身用藥效果。維生素E副作用小，故對治療盤狀紅斑狼瘡仍有價值。
15.7 免疫抑制劑
除環磷酰胺外，尚可用硫唑嘌呤100～150mg/d。免疫抑制劑的副作用爲骨髓抑制，肝功能損害。致畸及誘發癌腫等，在使用時需謹慎。
15.8 金製劑
在使用抗瘧藥和局部用激素療法前治療DLE的常用方法。新的口服金鹽金諾芬（Auranofin醋硫葡金）已用於DLE治療，毒性較小。劑量爲6～9mg/d。療期爲1年。副作用爲大便不成形，便次增多，皮疹，口角炎，蛋白尿和血清鹼性磷酸酶增高等，故治療中應隨訪肝腎功能。
15.9 氨苯芬嗪
原爲抗麻風藥，70年代中試用於本病獲得成功。劑量爲100～300mg/d。一般用100mg/d已足夠，見效後隔日用100mg，維持治療。副作用有噁心、皮膚紅染和皮膚乾燥。
15.10 其他
此外，尚有用α2α干擾素（IFNα2α）治療DLE，南通蛇藥片治療DLE，青蒿蜜丸治療DLE等。
15.11 中醫中藥
近年來中西醫結合治療紅斑狼瘡的研究工作有了較大的進展。趙炳南、張志禮等根據辨病與辨證相結合的原則，以熱毒熾盛、陰虛血虛、陰陽兩虛、毒邪攻心、肝鬱血瘀等證施治，篩選出一批有效的方藥。北京大學口腔醫院在治療紅斑狼瘡時，在急性或亞急性發作時酌情選用氯喹或皮質激素，同時給予清熱解毒、滋陰涼血的方藥，如烏梢蛇，秦艽，川連、漏蘆、知母、黃柏、生地、茯苓、丹皮、山萸肉、澤瀉加減，待病損基本控制後，氯化喹寧或皮質激素減量後，漸以中藥爲主，部分病例可收到較好的療效。
16 預後
盤狀紅斑狼瘡屬良性過程，大部分病人經治療可以痊癒。5%的盤狀紅斑狼瘡可轉化爲系統性紅斑狼瘡。極少數盤狀紅斑狼瘡可發生癌變，癌變率低於口腔黏膜扁平苔蘚。馬大權等1999年報告181例脣癌患者中10例（5.5%）癌變來自盤狀紅斑狼瘡。作者提出該組病例中除1例癌變前診斷爲DLE外，均診斷爲慢性脣炎。史慧寶對660例DLE患者觀察，有2例發生癌變，癌變率爲0.35%，上脣及下脣各1例。第四軍醫大學口腔醫學院發現2例DLE癌變，1例右頰黏膜潰爛9年餘，9年前病理活檢爲盤狀紅斑狼瘡。癌變後手術，平陽黴素及服用片仔癀。1例爲下脣DLE 11年餘，診斷爲DLE，癌後手術，手術前活檢診斷爲疣狀癌。