2 基本信息
《克羅恩病臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、克羅恩病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲克羅恩病（CD）（ICD-10：K50）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《炎症性腸病診斷與治療的共識意見》（中華醫學會消化病學分會炎症性腸病協作組，2012年，廣州）
1.臨牀表現：包括消化道表現、全身性表現、腸外表現及併發症。消化道表現主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現主要有體重減輕、發熱、食慾不振、疲勞、貧血等，併發症常見的有瘻管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘻管、皮贅、肛裂等），較少見的有消化道大出血、急性穿孔，病程長者可發生癌變。
2.內鏡檢查：
（1）結腸鏡檢查：結腸鏡檢查和活檢應列爲CD診斷的常規首選檢查，鏡檢應達末段迴腸。鏡下一般表現爲節段性、非對稱性的各種粘膜炎症表現，其中具特徵性的內鏡表現爲非連續性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。
（2）小腸膠囊內鏡檢查：主要適用於疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者
（3）小腸鏡檢查：適用於其他檢查（如SBCE或放射影像學）發現小腸病變或儘管上述檢查陰性而臨牀高度懷疑小腸病變，需進行確認及鑑別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導或進行治療者。小腸鏡下CD病變特徵與結腸鏡所見相同。
（4）胃鏡檢查：少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。
（1）CT或磁共振腸道顯像：活動期CD典型的CT表現爲腸壁明顯增厚（>4mm）；腸粘膜明顯強化伴有腸壁分層改變，粘膜內環和漿膜外環明顯強化，呈“靶症”或“雙暈徵” ；腸繫膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳徵”；相應系膜脂肪密度增高、模糊；腸繫膜淋巴結腫大等。
（2）鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：所見爲多發性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘻管。
（3）腹部超聲檢查：對發現瘻管、膿腫和炎性包塊具有一定價值。
4.粘膜病理組織學檢查 CD粘膜活檢標本的病理組織學改變有：
（3）阿弗他潰瘍；
（4）隱窩結構異常, 腺體增生，個別隱窩膿腫，粘液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細胞化生；
（6）以淋巴細胞和漿細胞爲主的慢性炎症細胞浸潤，以固有膜底部和粘膜下層爲重，常見淋巴濾泡形成；
（7）粘膜下淋巴管擴張；
在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及潰瘍性結腸炎、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診斷：
（1） 具備上述臨牀表現者可臨牀疑診, 安排進一步檢查；
（2）同時具備上述結腸鏡或小腸鏡（病變侷限在小腸者） 特徵以及影像學（CTE或MRE，無條件者採用小腸鋇劑造影） 特徵者，可臨牀擬診；
（3）如再加上活檢提示CD的特徵性改變且能排除腸結核，可作出臨牀診斷；
（4）如有手術切除標本（包括切除腸段及病變附近淋巴結） ，可根據標準作出病理確診；
（5）對無病理確診的初診病例，隨訪6～12個月以上，根據對治療反應及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨牀確診。如與腸結核混淆不清但傾向於腸結核者應按腸結核作診斷性治療8～12周，再行鑑別。
疾病活動性評估：臨牀上用克羅恩病活動指數（CDAI）評估疾病活動性的嚴重程度以及進行療效評價。
簡化CDAI計算法
注: ＜4分爲緩解期；5～8分爲中度活動期；≥9分爲重度活動期
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《炎症性腸病診斷與治療的共識意見》（中華醫學會消化病學分會炎症性腸病協作組，2012年，廣州）
1.基本治療：包括戒菸、營養支持、糾正代謝紊亂、心理支持及對症處理等。
2.藥物治療：根據病情選擇水楊酸類製劑，病情重時改用免疫抑制劑或皮質類固醇激素，激素無效時視情況應用英夫利昔單抗，腸道繼發感染時加用廣譜抗菌藥物。
3.必要時手術治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲17–21日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K50克羅恩病疾病編碼。
2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）糞便培養、糞便找寄生蟲；
（3）肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型）、血沉、C反應蛋白;
2.不願接受結腸鏡檢查或存在結腸鏡檢查禁忌症的患者，可選擇結腸氣鋇雙重造影檢查。
（5）腫瘤標誌物；
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.水楊酸製劑：
（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用，可選擇5–ASA類藥物。
（2）5–氨基水楊酸類藥物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。
2.糖皮質激素：潑尼松0.75mg·kg-1·d-1（其他類型全身作用激素的劑量按相當於上述潑尼松劑量折算）．達到症狀完全緩解開始逐步減量，每週減5 mg，減至20 mg／d時每週減2.5mg至停用，快速減量會導致早期復發。注意藥物相關不良反應並做相應處理，宜同時補充鈣劑和維生素D。
6.英夫利昔單克隆抗體：使用方法爲5 mg／kg，靜脈滴注，在第0、2、6周給予作爲誘導緩解；隨後每隔8周給予相同劑量作長程維持治療。在取得臨牀完全緩解後將激素逐步減量至停用
4.1.8 （八）出院標準。
少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善，體溫基本正常。沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.合併腹盆腔膿腫、內瘻以及其他複雜性病例需要腸段切除，不進入本路徑。
2.臨牀症狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時間延長。 二、克羅恩病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲克羅恩病（ICD-10：K50）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：17–21日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 初步擬定診斷 □ 對症支持治療 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院常規檢查 □ 繼續對症支持治療 □ 申請必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一/二級護理 □ 少渣飲食 □ 記大便次數及便量 □ 維持原治療方案/酌情調整 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 糞便培養、糞便找寄生蟲、糞便找阿米巴、糞便找結核菌、糞找真菌 □ 肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體 □ ANCA、ASCA（有條件） □ 糞便難辨梭菌毒素（有條件） □ T-spot（有條件） □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 大便常規＋潛血 □ 糞便培養、糞便找寄生蟲 □ 其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 觀察患者病情變化 □ 教會患者準確記錄出入量 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3–4天 | 住院第5–7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 繼續對症支持治療 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 繼續對症支持治療 □ 完成結腸鏡檢查 □ 完成結腸鏡檢查當日病程紀錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗生素治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 大便常規＋潛血 □ 糞便培養、糞便找寄生蟲 □ 對症支持 □ 便次無增多者，擬次日結腸鏡檢查 □ 腸道準備 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗生素治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 對症支持 □ 結腸鏡檢查 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 做好結腸鏡檢查前的宣教 | □ 觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第8–9天 | 住院第10–16天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 根據臨牀、實驗室檢查結果、結腸鏡結果和既往資料，進行鑑別診斷和確定診斷 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | □ 既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用強的松0.75–1.0mg/kg/d □ 抗生素治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 複查血常規、尿常規 □ 複查大便常規＋潛血 □ 對症支持 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用強的松0.75–1.0mg/kg/d □ 停用抗生素治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 複查大便常規＋潛血 □ 對症支持 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 | □ 觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
