酒精性肝炎臨牀路徑(2017年版)

時間

住院第1天

住院第2天

診

療

工

作

□  完成詢問病史和體格檢查

□  完成入院病歷及首次病程記錄

□  擬定檢查項目，評估營養狀態

□  制訂初步治療方案

□  藥物治療

□  對患者進行有關酒精性肝炎的宣教，戒酒

□  上級醫師查房並記錄，確定進一步診療方案

□  向患者及家屬初步交代病情

□  評估患者能量、維生素及礦物質缺乏程度

□  進行MDF評分

□  排除激素使用禁忌症

□  完成病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  消化內科護理常規

□  二級護理

□  高熱量優質蛋白質飲食

□  保肝基礎藥物治療

臨時醫囑：

□  血、尿、大便常規＋潛血

□  肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、AFP、CA199、肝炎病毒標誌物、自身抗體、Tspot

□  腹部超聲、胸正側位片

□  必要時行：腹部CT或MRI

□  其他檢查（酌情）

長期醫囑：

□  消化內科護理常規

□  二級護理

□  高熱量優質蛋白質飲食，補充維生素

□  保肝基礎藥物治療

臨時醫囑：

□  白蛋白靜滴（必要時）

□  其他檢查（酌情）

護理

工作

□  二級護理

□  入院宣教，介紹病房環境、設施和設備

□  入院護理評估（包括入院護理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風險因素評估以及內科住院患者靜脈血栓栓塞症風險評估）

□  飲食指導（高熱量優質蛋白飲食）

□  遵醫囑留取靜脈血化驗

□  檢查指導（腹部超聲、CT或MRI）

□  心理支持

□  二級護理

□  疾病指導（疾病相關症狀和特點、誘因和預防）

□  心理和生活護理

□  飲食指導（高熱量優質蛋白飲食）

□  指導並監督患者戒酒

□  觀察患者病情變化：注意酒精戒斷神志變化等，發現異常及時向醫師彙報並記錄

□  藥物指導、遵醫囑給藥

□  檢查指導（必要時）

變異

□無□有，原因：

1．

2．

□無□有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第3-4天

住院第8-11天

住院第12-14天

診

療

工

作

□  上級醫師查房，確定進一步的檢查和治療

□  完成上級醫師查房記錄及各類病歷記錄

□  MDF>32，排除激素禁忌，給予潑尼松龍40mg

□  根據相應回報的檢查結果調整及綜合治療方案

□  向患者及家屬交代病情變化

□  上級醫師查房：治療效果、治療方案評估

□  激素治療7天后Lille評分，>0.45停用激素

□  聯合其他藥物治療

□  完成上級醫師查房記錄及各類病歷記錄

□  必要時請相關科室協助治療

□  上級醫師查房，確定患者可以出院

□  通知患者及其家屬出院

□  完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫

□  向患者交待出院注意事項及隨診時間

□  若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  消化內科護理常規

□  二級護理

□  高能量優質蛋白飲食

□  保肝藥及其他藥物（必要時）調整

□  潑尼松龍40mg口服

□  同時給予胃黏膜保護劑及鈣劑

臨時醫囑：

□  根據病情下達

□  酌情複查：肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能

長期醫囑：

□  消化內科護理常規

□  二級護理

□  高能量優質蛋白飲食

□  其他藥物的應用及調整

□  併發症治療方案及藥物的調整

臨時醫囑：

□  根據病情下達

出院醫囑：

□  高能量優質蛋白飲食

□  戒酒

□  出院帶藥

□  潑尼松龍40mg口服共4周

□  囑定期監測肝、腎功能及血糖、凝血功能

□  門診隨診

護理

工作

□  二級護理

□  基本生活和心理護理

□  飲食指導（高熱量優質蛋白飲食）

□  指導並監督患者進行戒酒

□  藥物指導，告訴患者激素使用的目的及注意事項

□  必要時遵醫囑留取靜脈血化驗

□  二級護理

□  基本生活和心理護理

□  飲食指導（高熱量優質蛋白飲食）

□  監督患者進行出入水量及體重測量

□  藥物指導，遵醫囑給藥

□  出院指導（自我護理、飲食內容、囑戒酒）

□  囑患者定期隨診

□  指導患者辦理出院手續、交費等事宜

變異

□無□有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□無□有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名