2 基本信息
《肝硬化併發肝性腦病臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肝硬化併發肝性腦病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲肝硬化併發肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，2005年，第十二版），2013版《中國肝性腦病診治共識意見》（中華醫學會消化病學分會、中華醫學會肝病分會）
1.有肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史。
3.或雖無神經精神症狀及體徵，但神經心理智能測試NCT-A、DST兩項陽性，是診斷輕微肝性腦病（MHE）的依據。
5.排除引起神經精神症狀的其他原因，如精神疾病、中毒性腦病、其他代謝性腦病、顱內病變等。
6.根據基礎疾病，可將肝性腦病分爲A、B、C三型。其中Ａ型爲急性肝衰竭相關肝性腦病；Ｂ型爲門靜脈-體循環分流相關肝性腦病，無肝細胞損傷相關肝病；Ｃ型爲肝硬化相關肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈-體循環分流
7.可採用West-Haven分類法對肝性腦病嚴重程度進行分級。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，2005年，第十二版），2013版《中國肝性腦病診治共識意見》（中華醫學會消化病學分會、中華醫學會肝病分會）
治療原則：
1.尋找和去除誘因。
4.根據臨牀類型、不同誘因和疾病的嚴重程度制訂個體化的治療方案
5.基礎疾病的治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲13–14日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化併發肝性腦病疾病編碼。
2.符合需要住院的指徵：臨牀分期爲有臨牀症狀的顯性肝性腦病（即Ⅱ–Ⅳ期）。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
2.根據患者情況可選擇：頭顱和腹部CT、MRI、腦電圖和誘發電位。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.尋找和去除誘因：根據不同誘因，可採取針對不同誘因的各種措施，包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質紊亂、消除便祕、改善腎功能、禁用鎮靜劑、避免大量利尿和放腹水等。
2.對症及營養支持治療。
（2）對肝性腦病1級和2級患者，蛋白質起始攝入量爲0.5g/（kg﹒d），逐步增加到1.0～1.5g/（kg﹒d）。若對動物蛋白質不耐受，可補充口服支鏈氨基酸和植物蛋白質。對肝性腦病3級和4級患者，蛋白質攝入量爲0.5～1.2g/（kg﹒d）。肝性腦病患者非蛋白質能量攝入量爲104.6～146.4kJ/（kg﹒d），首選腸內營養。
（3）其他對症支持治療：包括維持水、電解質、酸鹼平衡；有低蛋白血症者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。
3.針對發病機理採取措施：
①降低腸道pH：乳果糖是顯性肝性腦病發作的首選治療。乳果糖口服每次15-30ml，2-3次/天，以保證每日2–3次pH＜6的軟便爲宜；必要時，可保留灌腸給藥。
② 拉克替醇與乳果糖療效相當，初始劑量推薦爲0.6g/kg，分3次就餐時服用，以保證每日2次軟便爲宜。
④抗菌藥物的應用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福昔明、新黴素或甲硝唑。
①降血氨藥物：包括門冬氨酸－鳥氨酸（嚴重腎功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL時禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用）等。
②拮抗假性神經遞質：如誘因爲使用苯二氮卓類藥物而導致肝性腦病昏迷者，可試用氟馬西尼靜脈注射；有椎體外系體徵用其他方案治療無效者可試用口服溴隱亭。
4.基礎疾病的治療：包括針對肝硬化病因和改善肝功能等的其他治療。
4.1.8 （八）出院標準。
4.1.9 （九）顯性肝性腦病復發的預防
在一次顯性肝性腦病發作後，推薦進行二級預防。除非已知肝硬化患者具有發生肝性腦病的高風險，否則不需要對顯性肝性腦病發作進行一級預防。反覆發作的難治性顯性肝性腦病伴有肝衰竭，是進行肝移植的指徵。
推薦乳果糖用於肝性腦病首次發作後復發的預防，推薦利福昔明作爲乳果糖的一種添加藥物，用於肝性腦病再次發作後復發的預防。不推薦常規預防性治療（乳果糖或利福昔明）用於經頸靜脈肝內門體分流術後肝性腦病的預防。在誘發因素（感染和靜脈曲張出血）已經得到良好控制，或者肝功能或營養狀況得到改善的情況下，可停止預防性治療。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.經治療後，神經精神症狀及體徵消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合併出血，則退出該路徑，進入相應的臨牀路徑。
2.經治療後，神經精神症狀及體徵無改善，且肝細胞功能嚴重障礙或進行性惡化時，則退出該路徑，進入相應的臨牀路徑。
4.2 二、肝硬化併發肝性腦病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肝硬化併發肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* ）
患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日：13–14日
日期 | 住院第1–2 天 |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史及體格檢查 □完成病歷書寫 □開化驗單 □上級醫師查房，初步確定診斷 □根據急查的輔助檢查結果進一步確定診斷 □確定發病誘因開始治療 □向患者家屬告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書（必要時） □簽署自費藥品使用同意書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □內科護理常規 □特級護理 □低蛋白飲食或禁食 □記24小時出入量 □記大便次數及量 □視病情通知病重或病危 □吸氧 □乳果糖口服或鼻飼 □保肝藥物 臨時醫囑： □腹部、頭顱CT、腦電圖（必要時） □腦脊液檢查（必要時） □弱酸灌腸（必要時） □乳果糖45ml 口服或鼻飼 □其他降氨治療（鳥氨酸–門冬氨酸，必要時） □其他醫囑：心臟監護等 |
主要 護理 工作 | □入院護理評估 □宣教 □做好飲食指導，且囑其家屬配合，嚴格遵醫囑進食 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第2–3天 | 住院第4–10天 |
主 要 診 療 工 作 | □上級醫師查房 □完成入院檢查 □繼續治療 □評價誘因是否去除 □必要的相關科室會診 □完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □上級醫師查房 □根據其他檢查結果進行鑑別診斷，判斷是否合併其他肝硬化併發症 □調整治療方案 □視病情變化進行相關科室會診 □完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □內科護理常規 □特級/一級護理 □低蛋白飲食或禁食 □記24小時出入量 □記大便次數及量 □視病情通知病重或病危 □保肝藥物 臨時醫囑： □血氨（必要時） □血氣分析（必要時） □電解質（必要時） □心電監護（必要時） □其他醫囑 | 長期醫囑： □內科護理常規 □低蛋白飲食或禁食 □記24小時出入量 □記大便次數及量 □視病情通知病重或病危 □酌情通知病危或病重 □酌情更改護理級別 □其他醫囑 臨時醫囑： □吸氧（必要時） □心電監護（必要時） □輸注血漿（必要時） □輸注白蛋白（必要時） □其他醫囑 |
主要護理 工作 | □觀察患者病情變化，尤其是神志的變化 | □觀察患者病情變化 □做好用藥的指導 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
